食道癌解剖食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣（咽下口），相當?shù)诹i椎水平。下端第11胸椎水平止于胃的賁門。成人男性25-30cm，女性為23-28cm，由上門齒到食管末端為40cm，到隆突為26cm，到食管入口為15cm食管的整個長度有幾個彎曲，開始在正中，下行即偏左,在第3、4胸椎處達最左側(cè)。在第5胸椎水平由于主動脈弓的推壓，又居于中間。由此下行又從新偏左。食管有3個生理狹窄：食管入口處，主動脈弓及在隔肌入口處。解剖分段標準:

頸段：食管從入口（下咽部）到胸骨切跡

可侵及甲狀腺；壓迫喉返神經(jīng)。上胸段：胸骨切跡氣管分叉中、下胸段：為氣管分叉到賁門入口再一分為二胸段病變可有肺不張，食管氣管瘺，食管主動脈瘺。食管的組織:

由粘膜,粘膜下層,肌層和外膜組成。解剖分段標準:

◆食管癌的生長規(guī)律有二種：

腔內(nèi)生長為主，癌組織伴隨著固有膜結締組織呈乳頭狀生長，形成早期食管癌的乳頭型及中晚期食管癌的傘型。

淺表擴展為主，病變范圍廣，癌細胞分化差，癌灶呈不規(guī)則糜爛或潰瘍。◆食管癌的食管癌的蔓延及轉(zhuǎn)移途徑：

直接侵潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移

食管癌的蔓延及轉(zhuǎn)移途徑

直接侵潤：由于食管無漿膜，腫瘤侵及全層后常直接侵潤相鄰器官。

食管壁內(nèi)曼延：癌組織常沿食管固有膜或黏膜下層淋巴管蔓延，肉眼觀察有時可呈條索狀，沿淋巴管蔓延的癌瘤可形成粘膜面隆起的結節(jié)，很象第二原位癌，這種食管內(nèi)蔓延的范圍，有時可距離原發(fā)灶5-6厘米以上。直接侵犯鄰近器官：上段可侵入下咽、喉部、氣管喉返神經(jīng)及頸部軟組織，甚至甲狀腺（6-12%）。中段癌可侵及氣管、支氣管、隆突、肺門、無名靜脈、奇靜脈、、胸導管、胸主動脈等。下段可侵及下肺靜脈、心包、賁門等。嚴重的可導致支氣管食管氣管瘺、主動脈氣管主動脈瘺，繼發(fā)感染、大出血死亡。食管癌的蔓延及轉(zhuǎn)移途徑

淋巴引流：主要集中在食管壁的黏膜下與肌層間的淋巴網(wǎng)，兩者相通，匯成淋巴管穿出管壁。食管的淋巴管主要沿縱行方向引流，頸部+大部分上胸段淋巴→食管旁、鎖骨上、頸深淋巴結；胸中段+胸下段→賁門旁及胃左淋巴結；部分胸中段→氣管隆突下淋巴結，同時還向上下引流。部分下段→氣管或食管旁淋巴結。淋巴結轉(zhuǎn)移：上述粘膜、粘膜下肌間淋巴管匯集成淋巴輸出管，穿出食管壁注入鄰近淋巴管、淋巴結，具體部位見上淋巴引流。

食管癌的蔓延及轉(zhuǎn)移途徑

淋巴轉(zhuǎn)移：

食管癌的蔓延及轉(zhuǎn)移途徑血源性轉(zhuǎn)移：

較少見，尸檢發(fā)現(xiàn)主要死亡原因是因吞咽梗阻引起的惡液質(zhì)支氣管食管氣管瘺、主動脈氣管主動脈瘺，繼發(fā)感染、大出血死亡。血道轉(zhuǎn)移的常見部位是肝、肺、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺。

食管癌的蔓延及轉(zhuǎn)移途徑食管癌病理分型和病理類型

早期食管癌的病理形態(tài)早期食管癌是指局限于黏膜或黏膜下層，未侵及肌層，無淋巴或遠地轉(zhuǎn)移。根據(jù)外科切除標本早期食管癌可分為：充血型（隱伏型）：食管黏膜僅有輕度充血或黏膜粗糙，肉眼不易辨認，手術切除的未固定的新鮮標本僅見病變部位較正常組織紅，固定后難以發(fā)現(xiàn)，鏡下為上皮內(nèi)癌（原位癌）糜爛型：癌變處食管黏膜輕度糜爛，呈地圖狀，與周圍黏膜分界清楚，邊緣輕度隆起。切面上病變處呈淺表缺損、下陷。鏡下見癌組織限于黏膜肉層。斑塊型：病變處黏膜稍腫脹隆起，色暗，食管縱行皺襞中斷、變粗、紊亂，切面及鏡檢見癌變上皮增厚分化程度不一，侵及范圍較大，也可侵及全周，多為早期侵潤癌。乳頭型：腫瘤明顯隆起至乳頭狀或息肉狀，邊緣清楚，切面上見食管腔內(nèi)突出，鏡檢見癌組織分化較好。絕大多數(shù)為早期侵潤癌。

病理食管癌病理分型和病理類中晚期食管癌的病理形態(tài)

病理中晚期食管癌占臨床放療工作中的90%以上。1958年吳英愷等提出以下分型，幾十年來該分型對于放射診斷及臨床治療都有重要意義。

髓質(zhì)型：最多見，腫瘤在管壁內(nèi)侵潤性生長，范圍廣，多侵犯全層、全周或大半周，管壁明顯增厚，并向腔內(nèi)外擴展，表面有深淺不一的潰瘍，切面是灰白色的如腦髓，食管周圍的纖維組織常有侵犯。梗阻癥狀重，手術切除率低，放療中度敏感，預后差蕈傘型：少見，占17%-18.4%，瘤體呈蘑菇狀向管腔內(nèi)隆起，邊界與正常組織分界清楚。表面多有潰瘍，梗阻輕，手術切除率高，對放療敏感。食管癌病理分型和病理類中晚期食管癌的病理形態(tài)

病理潰瘍型：占11%-13.2%，瘤體表面呈深陷邊緣清楚的潰瘍，邊緣多較整齊，底部凸凹不平，深達肌層，易穿孔?？s窄型：占8.5%-9.5%，瘤體常累及全周，呈明顯的環(huán)行狹窄，與上下正常食管無明顯界限，移行處黏膜呈放射狀，近端食管腔明顯擴張。腔內(nèi)型：占3%，腫瘤向腔內(nèi)突出生長，腫塊巨大，單發(fā)或多發(fā)，有蒂或無蒂，瘤體表面有不規(guī)則的淺表糜爛區(qū)；外侵程度輕；常常侵及管壁的一部分；臨床梗阻癥狀不明顯食管癌病理分型和病理類型病理類型

病理鱗狀細胞癌91%

腺癌3.81%未分化癌及癌肉瘤1.4%-1.5%粘液表皮樣癌腺樣囊性癌

癥狀早期食管癌大多數(shù)病人有一種或幾種癥狀，間歇出現(xiàn)，反復發(fā)作，易受飲食或情緒的影響，持續(xù)數(shù)日或2-3年。癥狀輕微,時隱時現(xiàn)。發(fā)生的癥狀可表現(xiàn)為吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃逆等。

◆吞咽梗噎感最常見，占51%-63%，乳頭型和斑塊型多見。多在大口吞咽干硬食物時突然發(fā)生，患者自述咽下食物時似有氣體阻擋，發(fā)生部位在咽喉或食管上段，常與實際位置不符合。與癌變部位炎癥水腫、局部痙攣有關，而非機械性梗阻，短期可緩解。

◆胸骨后疼痛，48.5%糜爛型患者多見主要為沉悶痛、灼燒痛或針刺痛，多因進粗糙硬的食物、熱食或刺激性食物誘發(fā)或加重，而在進軟、溫、流質(zhì)食物時較輕，多數(shù)病人在咽下第一、二口時疼痛明顯，而后減輕或消失。疼痛與黏膜糜爛、淺潰瘍受食物刺激有關，部位與病變部位一致。臨床表現(xiàn)癥狀早期食管癌

◆胸骨后悶脹不適，13%-18%食管內(nèi)異物感，15%，部位與病變部位一致。

◆咽喉緊縮不適，與食管引起的咽部腺體分泌減少及食管收縮有關。

◆食管通過緩慢并有滯留感，與食管舒縮功能異常有關?！羰澄锿ㄟ^時有異物感或摩擦感，有時在吞咽食物時在某一部位有停滯或輕度梗阻感，可持續(xù)1-2年或更長時間。下段食管癌還可引起劍突下或上腹部不適，嗝逆、噯氣，但這些癥狀不是特異的，也可發(fā)生在食管炎和其他食管性疾病。惟有食道癌與吞咽有關。，進食時癥狀加重，而食管炎進食后癥狀緩解。

臨床表現(xiàn)癥狀中晚期食管癌

◆吞咽困難是食管癌的典型癥狀。也是2/3病人的首發(fā)癥狀。開始時輕，以后進行性加重，晚期的進流質(zhì)食軟食也很困難。約10%的病人晚期也無該癥狀，容易誤診，此癥狀是否出現(xiàn)與病變范圍、病理類型、部位有關。一般侵及全周，并使管腔狹窄時出現(xiàn)，表現(xiàn)為進行性吞咽困難、吐泡沫狀粘液、胸背后痛等。

◆嘔吐沫狀粘液：嚴重者常伴有返流，持續(xù)吐粘液，原因是食管癌的侵潤和炎癥反射的引起食管腺和唾液腺分泌增加所致，而狹窄的管腔影響之入胃，潴留在狹窄上部引起食管逆蠕動而嘔吐。嘔吐液呈蛋清樣，夾雜泡沫，食物殘渣，偶見脫落腫瘤組織。睡眠時減輕，重者吐出液可達1000-2000毫升，吸入呼吸道可引起嗆咳，甚至吸入性肺炎。

◆疼痛：是常見癥狀之一，位于前胸或后背，與病變部位一致；為鈍痛、隱痛、灼痛、或刺痛，重的可影響進食和睡眠，持續(xù)性固定部位的疼痛提示有嚴重的外侵，嚴重的疼痛如伴發(fā)熱常是穿孔的前兆。疼痛的機理是腫瘤外侵伴食管周圍炎、縱隔炎刺激神經(jīng)所至。

臨床表現(xiàn)癥狀中晚期食管癌◆聲音嘶啞：腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹所致。◆

嗆咳：為吞咽功能障礙，食管內(nèi)容物返流到氣管或食管氣管瘺所致?！羝渌簶O度惡液質(zhì)、脫水、全身衰竭等重要臟器轉(zhuǎn)移引起黃疸、胸水、昏迷、呼吸困難等，腫瘤局部浸潤引起縱隔膿腫、食管氣管瘺、肺炎、肺膿腫、大出血等。體征

部分病例伴有鎖骨上淋巴結腫大。病變累及喉返神經(jīng)者，可有聲嘶，聲帶麻痹。

臨床表現(xiàn)診斷相關檢查X線檢查

是最基本的檢查，常用的是食道鋇餐。食管鋇餐造影：能夠了解病變的部位，長度，粘膜改變、是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型（髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型）。一般以食道鋇透為主，點片為輔，注意食道的形態(tài)及運動功能改變。主要表現(xiàn)為黏膜皺襞增粗、迂曲或中斷，管腔狹窄或充盈缺損，管腔舒張度變小或僵硬。

早期：局限黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺損。

晚期：充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。診斷相關檢查X線檢查穿孔前征象尖刺突出：在病變部位尖刺突出，小的象毛刺，大者如楔形大龕影形成：大潰瘍造成。扭曲成角：食管失去正常走行，出現(xiàn)明顯的角度，象骨折移位。隙室樣變：

多發(fā)生在放療后，在病變部位及食管壁上有邊緣光華的小袋狀螅室突出。診斷CT檢查是前者的補充，了解病變的外侵程度，與周圍器官的關系，縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移情況。為合理選擇治療方案提供依據(jù)（是否適合手術），為放療計劃設計提供參考。他是橫斷面檢查，不能顯示食管粘膜，故對早期診斷無幫助。CT上顯示的粘膜一般為3mm，超過5mm為異常。侵及臨近器官的表現(xiàn)是：腫瘤與器官間的脂肪層消失。腫瘤壓迫侵入或包饒器官，一般當包饒1/4時無明顯外侵，手術仍可能，如3/4是幾乎都有侵潤。手術不能切除。CT上正常淋巴結的橫徑均小于1厘米，如大于1.5厘米是則異常。介于兩者之間的為可疑。不要忘記應包括上腹部

食管拉網(wǎng)細胞學檢查：60年代在我國用于高發(fā)區(qū)的普查。對于預防及早期診斷有意義。優(yōu)點是簡單易行；早期陽性率為90%；并發(fā)癥少；偶見嘔吐、低血糖休克、支氣管痙攣等。對癥處理效果好。適應癥:臨床上用于可疑食管癌，而因內(nèi)科原因不能接受胃鏡檢查的。禁忌癥：近期有出血或有出血傾向；有靜脈曲張；有食管深潰瘍或合并有高血壓、心臟病、及晚期妊娠者。

細胞學：鎖骨上淋巴結穿刺細胞學檢查。鎖骨上淋巴結活檢或食管鏡下取組織活檢。以獲得組織學診斷食管鏡檢查：觀察腫瘤的部位、大小和形態(tài)。同時取得組織學和/或細胞學檢查。

管腔內(nèi)超聲檢查：有利于更為準確的術前和放療前分期診斷。該檢查方法尚不普及。

診斷鑒別診斷

※

食管炎和食管上皮重度增生有人認為是癌前病變，和早期食管癌的臨床表現(xiàn)相同，X線和食道鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，細胞學檢查是主要手段，往往需要定期觀察。

※功能性吞咽困難無器質(zhì)性改變。

※良性狹窄是化學性燒傷所致

※外壓性食管梗阻如異位右鎖骨下動脈、主動脈瘤、縱隔原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、縱隔淋巴結腫大，老年人的主動脈弓或左主氣管硬化等都會不同程度的壓迫或移動食道。

※食道良性腫瘤以平滑肌瘤多見，它是黏膜下腫瘤，發(fā)展慢，病程長，癥狀輕，有典型的X線表現(xiàn)。臨床分期正確的分期有助于手術可切除性的判斷。0、Ⅰ期可全部切除，Ⅱ期的切除率是86%，Ⅲ期手術切除率機會顯著的下降。多因數(shù)的分析表明食管癌術后的生存期與TNM分期密切相關。國際食管癌TNM分期原發(fā)腫瘤T分期Tx原發(fā)腫瘤不能測定To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯肌層T3腫瘤侵犯食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近器官臨床分期

食管的N分期Nx區(qū)域淋巴結不能測定No無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移食管的M分期Mo無遠地轉(zhuǎn)移M1有遠地轉(zhuǎn)移食管區(qū)域淋巴結的定義：頸段-頸部淋巴結，包括鎖骨上胸段縱隔及胃周。不包括腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝總動脈淋巴結。臨床分期

食管的TNM分期標準：

早期0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡaT2N0M0T3N0M0ⅡbT1N1M0T2N1M0ⅢT3N1M0T4NM0ⅣTNM1

食管癌的治療方法有手術、放療、化療、熱療，中醫(yī)中藥等。目前綜合治療的應用較多。手術治療一般為首選治療。1.早期食管癌不能手術者，可行根治性放療。Ⅲ期以上的以姑息性放療為主。2.頸段上胸段，手術困難，放療效果與手術相似，故以放療為主。3.中段食管癌，可手術可放療，根據(jù)病人具體情況選擇4.下段食管癌，易發(fā)生腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移，手術切除率高，故首選手術。5.中晚期病人手術困難，可行術前放療治療原則食管癌的體外放射治療

放射治療

食管癌的放射治療是一種療效肯定、副作用小的治療手段，在食管癌的治療中占有重要的地位。近幾年采用后程加速超分割的方法使食管癌的5年生存率由14.3%提高到32.6%但食管癌的放療還有待于提高。食管癌的放射治療主要有外照射和內(nèi)照射，以外照射為主，內(nèi)照射是外照射的補充手段。食管癌的體外放射治療根治性放療

適應證：病人一般情況中等；1.卡氏評分在70分以上。2.病灶長度一般一般小于8cm；3.無嚴重食管梗阻，能進半流質(zhì)飲食；4.無鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移，5.無聲音嘶啞，無遠地轉(zhuǎn)移；6.無穿孔前X線征象；7.首次放療，8.拒絕手術者。

禁忌癥：惡液質(zhì)、狹窄明顯、食管穿孔、遠地轉(zhuǎn)移。食管癌的體外放射治療照射范圍體表標志頸段：自食管入口至胸骨柄上緣，第4頸椎——第7頸椎上胸：胸骨柄上緣至氣管分叉，第7頸椎——第4胸椎中胸：氣管分叉至賁門口全長的上1/2，4，5胸椎——8胸椎下胸：下1/2，8胸椎——10胸椎布野方法頸段：解剖位置高，不易避開脊髓，通常采用兩個前野交角照射，機架一般為40或60度，并加用30或45度楔形板。特點為劑量分布均勻。喉、氣管、脊髓劑量明顯下降布野方法頸胸段食管癌：解剖關系復雜，多采用3野照射。前正中野6×15cm

左、右后斜野5×15cm

劑量比為1：1：1注意氣管劑量＜70Gy/7~8w優(yōu)點為擺位簡單，劑量合理，有效避開脊髓布野方法胸中段與胸下段：可采用前后2野照射射野長度超出病變上下各3~4cm寬度：前野為6~8cm后野為6~7cm因下段食管癌常有膈下淋巴結，胃左淋巴結，胃小彎淋巴結轉(zhuǎn)移，故膈下射野要適當放寬一般為8~10cm劑量常規(guī)外照射：1.8~2Gy/次，1次/日，5次/W

總量：60~70Gy/6~8w，淋巴引流區(qū)劑量：50Gy劑量非常規(guī)分割放療

全程加速超分割：1.5Gy/次，3次/天，7天/周連續(xù)照射12天，54Gy控制率高，損傷重后程加速超分割：前4周2Gy/次，5次/周，之后1.5Gy/次，2次/天，間隔6小時分段加速超分割：食管癌的體外放射治療腔內(nèi)近距離后裝放射治療

主要應用于病灶浸潤不深或根治性放療后局部復發(fā)病人，治療應與外照射配合進行。食管癌的體外放射治療術后放射治療適應證：1.切緣陽性，2.有殘留，3.不能手術而探察者，4.懷疑有亞臨床病灶

范圍：射野盡量小，以病變?yōu)橹魇中g中原發(fā)灶或局部轉(zhuǎn)移灶有殘留或切端陽性時，放銀夾標記，術后傷口愈合即可放射治療。一般在術后2～4周后照射50～60Gy/5～6周。根治術后切緣陰性、淋巴結陰性，給予預防性照射50Gy/5周，較局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移后再照射好。食管癌的體外放射治療姑息性放射治療適應癥：一般狀態(tài)差，平分在50分以下病變大于10cm，梗阻嚴重，滴水不進，有區(qū)域或遠地轉(zhuǎn)移或聲帶麻痹有嚴重的大出血或有穿孔傾向復發(fā)的病例單純手術探查或切緣陽性或縱隔淋巴結肉眼有殘留。照射野：一般布小野，不包括相應的淋巴引流區(qū)，超過病變2CM即可。如術后隆突下殘留或食管上切緣陽性，僅對殘留淋巴結或吻合口上緣給一小野。照射方式：力求簡單劑量：不要追求過高，一般50Gy食管癌放射治療與藥物綜合治療目前還在研究階段，一般認為DDP、5－Fｕ等化療藥物對射線有增敏作用。特別是DDP，在放射治療中同時應用DDP40～60ｍｇ/周靜滴，作為增敏劑可以提高療效放射治療反應及合并癥局部反應食管反應照射1000-2000cGy/1-2周，由于粘膜水腫，可能加重咽下困難，可不處置或?qū)ΠY治療。照射3000-4000時，可出現(xiàn)食管炎，產(chǎn)生下咽痛及胸骨后痛。此時稱放射性食管炎。臨床上需要處置處置方法：耐心解釋，這是必然的過程。應進半流或全流食，并控制食物溫度在30度以下。多飲水或口服慶大霉素8萬單位，3次/日；重的給予青霉素800萬單位，靜脈點滴，連用7-10天，嚴重疼痛給予止痛藥。必要時暫停放療，適當補液。放射治療反應及合并癥局部反應氣管反應

在照射劑量達腫瘤劑量3000-4000cGy/3-4周時由于氣管炎性反應，可有咳嗽，多為干咳。輕的給予一般止咳藥重的同時靜點抗生素，嚴重的停止放療。放射性肺炎易發(fā)生在放療后的6周左右，放療即將結束時發(fā)生率是16。7%，常伴有肺部感染。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳、胸悶、氣短、高熱等。聽診可聞及羅音和哮鳴音。X線可見均勻的致密陰影，在照射野內(nèi)。治療：抗生素、激素、維生素，必要時大量的激素，激素常用數(shù)周，過早停藥會復發(fā)。預防：放療中加強營養(yǎng)，避免感冒，肺部不宜超過20-30Gy。放射治療反應及合并癥局部反應放射性脊髓炎

是食管癌的嚴重并發(fā)癥，無模擬機時發(fā)生率是3%，80年代有模擬機時為0.5%。一般在放療后2-5年發(fā)生。表現(xiàn)：肢體麻木不適