ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛南方醫(yī)科大學附屬深圳醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院

中心ICU馮永文主要討論內(nèi)容ICU為什么要選擇鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛?何時采用鎮(zhèn)靜?

什么情況下加用鎮(zhèn)痛？如何使用鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥?

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的相關問題

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的效果評價及最終目標

ICU為什么要選擇

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛?與ICU病人痛苦有關的不良事件統(tǒng)計不良事件可回憶事件%最痛苦事件%焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴

6660氣管插管3857面罩

6653胃管7547ICU中約有70%的病人存在焦慮，50%病人經(jīng)歷煩躁不安手術切口或傷口的疼痛刺激護理操作監(jiān)測設備的干擾持續(xù)的聲光陌生的環(huán)境長期的臥床等均可構成不良的刺激，引起焦慮和煩躁病人的意識未被適當?shù)目刂苿t加重焦慮和煩躁為了確保各項救治措施能夠按計劃執(zhí)行穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)避免遺留對救治過程不愉快的回憶在下列情況下需考慮采用藥物鎮(zhèn)靜：⑴為減少恐懼和焦慮⑵為處理急性意識混亂狀態(tài)，如譫妄⑶為使自主呼吸與機械通氣匹配⑷為執(zhí)行一些床旁處理⑸為緩和過強的生理性應激反應ICU需要鎮(zhèn)靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標...... 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南》CritCareMed,2002,30:119何時采用鎮(zhèn)靜?

什么情況下加用鎮(zhèn)痛?所有患者均有權利獲得足夠鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療(C)患者的主訴是評價疼痛和鎮(zhèn)痛效果的現(xiàn)成標準，應評估疼痛(B)每位患者應建立疼痛的治療計劃和鎮(zhèn)痛目標(C)需靜脈應用阿片藥物時，可推薦芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡芬太尼是一個快速鎮(zhèn)痛藥物，適于急性疼痛病人嗎啡和氫嗎啡酮適用于間斷給藥，鎮(zhèn)痛效果維持較長CritCareMed,2002,30:119美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的

臨床實踐指南當患者進入ICU后，立即對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行評估重癥患者是否需要鎮(zhèn)靜方案？Yes；GradeB鎮(zhèn)靜過程中是否需要進行客觀的評價并按需進行調(diào)節(jié)？Yes；GradeB鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價

鎮(zhèn)靜評價量表客觀評價MAAS

(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運動評估評分）SAS

(Sedation-AgitationScale)（鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS

(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）Ramsay

(RamsayScore)腦電圖（BIS）心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜:Ramsay評分

從焦慮煩躁無鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無反應6分的方法，

臨床仍廣泛應用根據(jù)一項隨機、對照的研究表明：應用Ramsay評分：n=321pts縮短MV時間減少ICU和住院時間降低氣管切開的比例Effectofanursing-implementedsedationprotocolonthedurationmechanicalventilation.

CritCareMed1999;27:2609–2615RAMSAY-評分

Ramsayetal.,BrMedJ22:656,1974鎮(zhèn)靜深度躁動,不能耐受通氣R1合作(有反應,可耐受通氣)深度適當R2過淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)(對疼痛有很少的反應)深度適當R3深度鎮(zhèn)靜(對疼痛有反應)深度適當R4麻醉狀態(tài)(對疼痛刺激有輕度反應)深R5深度昏迷R6過深清醒，定向力正常清醒R0判斷RAMSAY評分

鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估分級

Ramsay（1974年）鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估分級法

1級：呈焦慮和/或激動不安狀

2級：平靜合作，具有定向力

3級：僅對指令有反應

4級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷

5級：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲頓

6級：入睡，對刺激無反應如果患者在未使用鎮(zhèn)靜劑情況下鎮(zhèn)靜狀態(tài)為1級應使用鎮(zhèn)靜藥或加用其它藥使患者進入2—3級鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法之前，還應對患者生命體征進行評估。精神狀況是否存在休克是否存在未明的外科情況所采用的鎮(zhèn)靜方法是否不利于病人上述情況的判斷任何原因?qū)е碌奶弁矗谑褂面?zhèn)靜藥前必須先鎮(zhèn)痛。躁動患者采取鎮(zhèn)靜治療的前提(C)：充分鎮(zhèn)痛處理可逆的生理病因急性躁動的患者應用咪唑安定或安定達到快速鎮(zhèn)靜(C)需快速清醒的鎮(zhèn)靜，應用異丙酚(B)咪唑安定應用于鎮(zhèn)靜<48~72h者，否則可能延長清醒和拔管時間(A)氯羥安定應用于較長時間鎮(zhèn)靜，需靜脈間斷或持續(xù)給藥(B)CritCareMed,2002,30:119美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南任何狀況下精神譫妄與狂躁應選擇適當?shù)目刂扑幬?。ICU應常規(guī)進行譫妄評估(B)氟哌啶醇是治療危重病患者譫妄的首選藥物(C)應用氟哌啶醇時，需EKG監(jiān)測，注意QT和心律失常(B)CritCareMed,2002,30:119美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南如何使用鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥?目前ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥其他輔助藥物ICU患者鎮(zhèn)靜原則（一）對躁動病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛和治療引起躁動的原因（如缺氧、低血壓）為基礎確立鎮(zhèn)靜目標；但在實際應用中，應根據(jù)個人情況對該目標進行調(diào)整ICU患者鎮(zhèn)靜原則（二）鎮(zhèn)靜的目標應該為：在維持睡眠-清醒周期的同時使病人保持安靜。在有些病人為配合機械通氣，需要深度鎮(zhèn)靜對于苯二氮卓類，應間斷單次用藥，必要時用藥仔細調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物用量，減少藥物蓄積（尤其是較長效的藥物)提高ICU患者睡眠質(zhì)量措施(B)改善ICU環(huán)境非藥物舒緩緊張情緒（放松措施、音樂、按摩等）輔助性催眠藥物咪唑安定－異丙酚：睡眠質(zhì)量類似非插管患者應用苯二氮卓類：縮短睡眠潛伏期，延長睡眠時間美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南CritCareMed,2002,30:119

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛續(xù)貫用藥方法推薦輕度焦慮不安患者非藥物方法：心理疏導常規(guī)安定藥的使用:如安定口服、肌注、靜脈明顯躁動不安患者使用靜脈鎮(zhèn)靜的方法：

咪唑安定、異丙酚單次或間斷用藥合并疼痛患者的躁動不安，首先使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（度冷丁、嗎啡、芬太尼）再適當鎮(zhèn)靜。合并意識譫妄患者，使用安定鎮(zhèn)靜藥無效應改用氟哌啶醇。鎮(zhèn)靜劑使用方法不同鎮(zhèn)靜方法的臨床效果分析DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTS

UNDERGOINGMECHANICALVENTILATION

目的ICU危重病患者持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物可能會延長機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，并妨礙神經(jīng)系統(tǒng)查體，甚至需要進行診斷性試驗來判斷患者的意識狀況。采用隨機對照方法，觀察有規(guī)律中斷鎮(zhèn)靜劑的輸注能否縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間，并改善患者預后JohnP，Kress，M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine,2000

丙泊酚vs咪唑安定患者類型外科術后,內(nèi)科,創(chuàng)傷1外科術后,內(nèi)科,創(chuàng)傷,其它2外科術后,內(nèi)科,創(chuàng)傷患者數(shù)(n)464250485343平均輸注時間(范圍)(h)818820(3-24)21(4-47)咪達唑倫丙泊酚理想鎮(zhèn)靜水平按Ramsay2,3,4or5“充分”1小時后“有效”;機械通氣無躁動“充分”按Ramsay2,3,4(<24to>500)有效鎮(zhèn)靜時間(%)0255075100938276.566.29493p<0.01p<0.051.CarrascoGetal.1993.2.ChamorroCetal.1996.3.AitkenheadCetal.1989.33丙泊酚vs咪唑安定

-鎮(zhèn)靜后恢復速度患者類型外科術后,內(nèi)科,創(chuàng)傷,其它2外科術后,內(nèi)科l,創(chuàng)傷1術后(腹外)病人數(shù)(n)321821181717平均輸注時間(范圍)(h)81882021approx.6approx.6平均恢復時間(分)0306090120150180咪達唑倫丙泊酚恢復終點完全清醒拔管自主呼吸23137p<0.055148p<0.00116.485.2p<0.05(3-24)

(4-47)1.ChamorroCetal.1996.2.AitkenheadCetal.1989.3.WolfsCetal.1991.34PropofolvsMidazolamforICUSedation

ACanadianMulticenterRandomizedTrial

目的：比較propofolvs.midazolam.對撤機拔管和ICU住院時間的影響設計:多中心、隨機、開放CHEST2001;119:1151–1159Objectives.Tocomparetheeffectsof1%and2%propofolonthemaximumandaveragelipidlevels,therelativefrequencyofhyperlipidaemia,thepropofoldoserequiredtoachieveanequivalentdegreeofsedation,thepharmacodynamiceffectsattherequiredinfusionrates,andtheeffectonrespiratoryfunction.Design.Open,randomised,parallelgroup,multicentre,comparisonstudy.CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6Effectof1%and2%Propofolonbloodlipidduringlongtermsedation

CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.MethodsSedatedwithcontinuousintravenousinfusionofPropofol1%or2%:1-4mg/kg/hTherapywithpropofolwasatleast72hrsTheinitialinfusionrate:2mg/kg/hInfusionmorphine1-2mg/hifnecessaryRamsayCoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.ConclusionTheabnormallyhightriglyceridelevelsandlipaemiaofthe2%propofolgrouparelowercomparedwiththe1%propofolgroup.