腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南

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第一頁，共44頁。CSCO腫瘤相關(guān)性貧血專家委員會名單主任：馬軍王杰軍副主任：張力石遠凱朱軍

王健民陸舜指導：孫燕廖美琳管忠震第二頁，共44頁。委員〔含主任和副主任排名不分先后，共28人〕李進〔上海復旦腫瘤醫(yī)院〕王杰軍〔第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院〕王健民〔第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院〕陸舜〔上海胸科醫(yī)院〕馮繼鋒〔江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科〕秦叔逵〔南京八一醫(yī)院〕王琳〔南京八一醫(yī)院〕胡冰〔安徽省立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科〕馬學真〔青島市腫瘤醫(yī)院〕張沂平〔浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科〕石遠凱〔醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院〕于世英〔武漢同濟醫(yī)院〕朱軍〔北京腫瘤醫(yī)院〕王雅杰〔第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院〕劉曉晴〔北京307醫(yī)院腫瘤內(nèi)科〕張明智〔鄭州大學一附院腫瘤內(nèi)科〕盧鈾〔四川華西醫(yī)院腫瘤中心〕劉文超〔第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院〕馬軍〔哈爾濱血研所〕劉基巍〔大連醫(yī)科大學一附院腫瘤內(nèi)科〕劉云鵬〔中國醫(yī)科大學一附院腫瘤內(nèi)科〕李曉玲〔遼寧省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科〕張越〔吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科〕張力〔廣州中山大學腫瘤醫(yī)院〕張軍一〔廣州南方醫(yī)院〕黃誠〔福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科〕王哲?！采綎|省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科〕姚陽〔上海市第六人民醫(yī)院〕第三頁，共44頁。背景在-版?EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識?發(fā)布以后，此共識受到各級臨床機構(gòu)以及科研單位的重視隨著對于共識的不斷理論以及深化，我們積累了越來越多的經(jīng)歷和知識。同時，根據(jù)國外相關(guān)指南以及共識的更新，越來越多的新的知識和經(jīng)歷被帶入到腫瘤相關(guān)性貧血治療的領(lǐng)域中專家委員會決定將-版?EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識?進展更新，并且將其晉級為-版?腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南?希望本指南可以更好更深化地指導臨床理論。同時，本指南是開放的和不斷更新的，盼可以隨時接納更多的臨床意見和建議，為中國的醫(yī)療事業(yè)做出更大奉獻第四頁，共44頁。更新將-版?EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識?晉級為-版?腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南?在病因?qū)W方面，重點參加了“腫瘤相關(guān)性炎癥〞的概念在病因?qū)W方面，參加了非化療相關(guān)性貧血的實驗室檢查表現(xiàn)參加了重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的IV期臨床研究參加了重組人促紅素注射液治療腫瘤治療相關(guān)性貧血的劑量最新進展，提到了對于腫瘤相關(guān)性貧血病人大劑量少次數(shù)使用EPO，以及與常規(guī)用法的比較在指南1─腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估中，引入了血紅蛋白基線值的概念參加了指南4─腫瘤患者輸血相關(guān)適應癥參加了指南6─MDS相關(guān)貧血的治療在指南7─EPO使用方法和劑量中，參加了36,000IUEPO的使用方法參加了指南8─承受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇統(tǒng)一了一些專用名詞和稱謂為了便于理解，調(diào)整了一些表格、圖表的格式以及注釋修正了一些錯誤第五頁，共44頁。前言內(nèi)容腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南第六頁，共44頁。腫瘤相關(guān)貧血(Cancerrelatedanemia,CRA)惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一因素主要包括：前言腫瘤消耗、失血、溶血、骨髓受進犯放化療所致骨髓抑制腫瘤本身腫瘤治療第七頁，共44頁。國際上，腫瘤相關(guān)貧血的治療指南或共識〔NCCN指南，ASH/ASCO指南，ESMO指南).9CSCO發(fā)布：?EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血專家共識?(-版)基于國內(nèi)外針對CRA研究的進展和相關(guān)數(shù)據(jù)，同時參考國外已有的CRA的治療共識目的：利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，對腫瘤相關(guān)貧血的診療提供指導和幫助前言第八頁，共44頁。內(nèi)容前言腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南第九頁，共44頁。腫瘤相關(guān)性貧血〔CancerRelatedAnemia,CRA〕：腫瘤患者在其疾病的開展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血腫瘤相關(guān)性貧血概述復合因素腫瘤貧血的發(fā)活力理腫瘤消耗衰竭出血治療Epo生成相對缺乏紅細胞壽命縮短紅系祖細胞對Epo反響性減弱鐵代謝障礙貧血第十頁，共44頁。CRA分類：按紅細胞形態(tài)學分類表3.腫瘤相關(guān)性貧血的分類貧血類型概述鑒別診斷小細胞性貧血正常細胞性貧血大細胞性貧血紅細胞平均體積〔MCV〕減小〔MCV<80fl〕，紅細胞〔RBCs〕體積變小MCV正?！睲CV:80-100fl〕,紅細胞體積正常MCV增大〔MCV>100fl〕,紅細胞體積變大缺鐵性貧血慢性疾病性貧血輕型地中海貧血鐵粒幼紅細胞性貧血慢性疾病性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血腎衰竭維生素B12缺乏葉酸缺乏骨髓細胞生成障礙綜合癥慢性疾病性貧血溶血性貧血第十一頁，共44頁。腫瘤相關(guān)性貧血的診斷貧血分級標準：NCI(NationalCancerInstitute,美國國立腫瘤研究所〕標準WHO(WorldHealthOrganization,世界衛(wèi)生組織)標準兩者主要區(qū)別：輕中度貧血的分級差異歐美國家大多采用NCI貧血分級標準本共識根本上采用NCI標準第十二頁，共44頁。腫瘤貧血嚴重程度分級：貧血分級標準1098638JNatlCancerInst,1999張之南等，?血液病診斷及療效標準?，2007表3腫瘤貧血嚴重程度分級〔3-4〕級別NCI〔Hbg/dL〕WHO〔Hbg/dL〕中國〔Hbg/dL〕[4]0級〔正常〕1級〔輕度〕2級〔中度〕3級〔重度〕4級〔極重度〕10.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*注：*男性>12g/dL，女性>11g/dL第十三頁，共44頁。腫瘤相關(guān)性貧血(CRA)的流行病學情況A.CRA流行病學調(diào)查：歐洲、澳大利亞、中國B.CRA患病率：10～40％，且有別于其它類型的貧血C.與瘤種、腫瘤分期和疾病狀態(tài)、治療措施、地區(qū)和人種等存在差異D.針對不同地區(qū)、人種、疾病的類型采取不同的治療手段第十四頁，共44頁。國內(nèi)腫瘤相關(guān)貧血的治療現(xiàn)狀中國貧血調(diào)查〔年〕的報告結(jié)果：大部分病人未得到治療，承受糾正貧血者僅在HB<8g/dl2000多例患者中，貧血者為757例〔≈35%〕因CRA承受輸注紅細胞懸液者82例〔10.83%〕而承受過EPO治療者僅12例〔1.59%〕表8腫瘤相關(guān)性貧血的治療情況〔貧血患者757例〕貧血程度EPO治療輸血口服鐵劑無治療nnnn百分比〔%〕百分比〔%〕百分比〔%〕百分比〔%〕00000001896634043400000000082821212合計重度貧血中度貧血輕度貧血第十五頁，共44頁。腫瘤貧血比較：中國vs.歐洲發(fā)生率：相似嚴重程度：女性﹥男性重度貧血：中國較多治療手段：國外貧血治療比例較高，并以EPO治療為主要手段治療指征：國外HB<10g/dl必需治療國內(nèi)HB<7-8g/dl才考慮治療

ECASVS.CCAS治療比例39%12.42%輸血比例14.9%10.83%EPO比例17.4%1.59%第十六頁，共44頁。內(nèi)容前言腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南第十七頁，共44頁。腫瘤相關(guān)性貧血的治療－輸血治療輸血優(yōu)點：迅速升高血紅蛋白程度輸血缺點：多在Hb下降至6g/dl之前，原那么上不考慮輸血可考慮輸血：當Hb<6g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時表9輸血治療腫瘤相關(guān)貧血優(yōu)點起效快可用于EPO無效的病人缺點過敏的危險性

感染的危險性

免疫抑制

血容量增大

鐵負荷過重第十八頁，共44頁。輸血的問題：病毒感染病毒感染：中國主要是病毒性肝炎，尤其是丙肝丙型病毒性肝炎最常見的傳播途徑：輸血、血漿、血制品等，80-90%的輸血后肝炎為丙型肝炎丙型肝炎高危人群承受過輸血、做過血液透析、器官移植、使用過非一次性注射器和未經(jīng)嚴格消毒的五官科器械、各種內(nèi)鏡等第十九頁，共44頁。本指南認為：在權(quán)衡導致病毒性肝炎風險方面，治療CRA，推薦EPO的使用等級，中國應強于歐美國家中國病毒性肝炎防治基金會數(shù)據(jù)，2007年中國一般人群抗-HCV陽性率為％，約有3800萬人感染丙型肝炎病毒〔1992年我國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查〕丙型肝炎新發(fā)病人數(shù)呈逐年上升趨勢〔中國衛(wèi)生部法定報告?zhèn)魅静∫咔榻y(tǒng)計〕

丙型病毒性肝炎第二十頁，共44頁。EPO治療：CRA常用的治療方法優(yōu)點：減少因貧血而導致的輸血需求進步患者的生存質(zhì)量，更加符合病人的生理狀況曾經(jīng)存在爭論：最新的薈萃分析：

腫瘤相關(guān)性貧血的治療－EPO治療JCO薈萃分析HeinzLudwig，et，JCO,:〔27〕17：2838-47在說明書用法之內(nèi)使用ESAs是平安的ESAs和患者的OS、PFS、腫瘤進展無任何相關(guān)性EPO縮短病人生存期？第二十一頁，共44頁。*JBohlius,etal,Lancet;373:1532-42**HeinzLudwig，et，JCO,VOLUME27NUMBER17JUNE10:2838-47結(jié)論：ESAs縮短了患者的總體生存時間ESAs縮短了無進展生存時間ESAs促進腫瘤進展結(jié)論：ESAs不會增加死亡率，也不會對無進展生存時間和疾病進展產(chǎn)生影響兩篇薈萃分析對這個砝碼的選擇0102Lancet薈萃分析*：Recombinanthumanerythropoiesis-stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer:ameta-analysisofrandomisedtrials*JCO薈萃分析**：PooledAnalysisofIndividualPatient-LevelDataFromAllRandomized,Double-Blind,Placebo-ControlledTrialsofDarbepoetinAlfaintheTreatmentofPatientsWithChemotherapy-InducedAnemia**第二十二頁，共44頁。Lancet薈萃分析*：2009.5.2.發(fā)表53個臨床研究時間跨度：1985–200813,933癌癥患者53％有安慰劑對照；30％有隨機抽樣步驟；70％臨床研究完成（4％提前終止，26％尚在進行中）JCO薈萃分析*：2009.6.10.發(fā)表6個臨床研究時間跨度：2002–20072122癌癥患者100％有安慰劑對照；100％有隨機抽樣步驟；100％臨床研究完成38個研究針對腫瘤化療病人3個研究針對腫瘤放療病人5個研究針對腫瘤放化療病人5個研究針對未接受化療或放療的腫瘤病人2個研究的病人貧血原因不詳6個研究全部針對腫瘤化療病人兩篇薈萃分析的納入研究對比1.Lancet薈萃分析納入多個超適應癥使用ESAs的研究，如針對放療或者不進行化療或放療的患者。而JCO研究只在適應癥規(guī)定的化療研究之內(nèi)2.Lancet薈萃分析納入的研究在安慰劑對照，隨機抽樣步驟方面均

不如JCO薈萃分析定義明確3.Lancet薈萃分析的研究終點定義不如JCO薈萃分析清晰

納入研究比照第二十三頁，共44頁。2424Lancet薈萃分析JCO薈萃分析病人組成比照病人組成分析1.Lancet薈萃分析中，乳腺癌和頭頸癌的病人比重過大，占37.1%2.JCO薈萃分析中，乳腺癌病人占9.8%，頭頸癌未及3.乳腺癌和頭頸癌是NCCN用藥指南中明確的ESAs用藥風險腫瘤24第二十四頁，共44頁。JCO薈萃分析結(jié)果4ESAs不會增加死亡率〔危險比；95%CI，至〕，也不會對無進展生存時間〔危險比；95%CI，至〕和疾病進展〔危險比；95%CI，至〕產(chǎn)生影響1235ESAs能增加血栓事件的風險〔危險比；95%CI，至〕總生存時間和無進展生存時間沒有受到根底血紅蛋白程度的影響，似乎血紅蛋白能到達超過12或13g/dL的患者具有更長的總生存時間和無進展生存時間對于沒有輸血的患者，血紅蛋白增加比率不會增加不良結(jié)果的風險與對照組相比，使用ESAs的試驗組能顯著降低承受1次或1次以上輸血的風險第二十五頁，共44頁。內(nèi)容前言腫瘤相關(guān)性貧血的概述腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血臨床理論指南第二十六頁，共44頁。4.1指南1——腫瘤相關(guān)性貧血診斷以及病情評估Hb<11g/dl或者Hb低于基線值≥2g/dlb腫瘤相關(guān)性貧血〔非化療相關(guān)〕見指南2腫瘤化療引起的貧血血液學檢查b病情評估貧血嚴重性輕度〔Hb<11g/dl〕中度〔Hb<8g/dl〕重度〔Hb<6g/dl〕極重度〔Hb<4g/dl〕病癥嚴重性生理性病癥心臟病癥肺部病癥伴隨病癥心臟病史/失代償慢性肺疾病腦血管疾病治療見指南3非腫瘤相關(guān)性貧血出血溶血營養(yǎng)缺乏癥遺傳性腎功能不全單純性缺鐵單獨放射治療根據(jù)病因進展治療a：在很多情況下，患者的血紅蛋白基線線值比較高，這很容易就掩蓋了正在進展的貧血。古根據(jù)近期檢查血紅蛋白下降值≥2g／dL的患者也需要關(guān)注b：血液學檢查，包括全血細胞檢查，鐵蛋白檢查，維生素B12檢查，葉酸檢查，網(wǎng)織紅細胞檢查，溶血檢查等第二十七頁，共44頁。4.2指南2——腫瘤相關(guān)性貧血〔非化療相關(guān)〕的治療腫瘤相關(guān)性貧血〔非化療相關(guān)〕實體腫瘤根據(jù)病因進展治療進展鐵指標研究，根據(jù)需要進展補鐵a如有明顯病癥進展即進展輸血，見指南4無明顯病癥親密觀察不適用EPO類藥物造血系統(tǒng)惡性腫瘤MDS見指南6其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤根據(jù)相關(guān)指南進展病因治療根據(jù)病癥進展輸血c，見指南4還需要進展研究確定是否適用EPO類藥物治療a：在使用EPO同時，建議根據(jù)情況對患者進展補鐵治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南b：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者血紅蛋白下降到6g/dl,才允許輸血c：輸血能增加患者血栓形成風險，預防患者血栓形成風險，見指南5第二十八頁，共44頁。4.3指南3——腫瘤化療相關(guān)性貧血治療腫瘤化療引起的貧血病癥評估重度以上的貧血患者中度并伴隨有嚴重病癥的，需立即糾正Hb的患者以往使用EPO無效的患者可以考慮輸血并見指南4輸血以及使用EPO均能增加患者血栓形成風險a,預防患者血栓形成風險，詳見指南5推薦使用EPO藥物進展治療b治療方法見指南5輕度貧血患者中度但不伴隨有嚴重病癥的，休息和加強營養(yǎng)師即可改善病癥的患者有輸血過敏史的患者a:年6月在JCO雜志發(fā)表的薈萃分析說明{22}，輸血和EPO類藥物僅能增加患者血栓形成風險b:在使用EPO同時，建議根據(jù)情況對患者進展補貼治療，推薦采用靜脈注射蔗糖鐵，見指南8,9第二十九頁，共44頁。4.4指南4——腫瘤患者輸血相關(guān)適應癥腫瘤患者紅細胞輸注的適應癥a以及目的值Hb<6g/da無病癥，無明顯的合并癥觀察定期在評價無病癥，有并存病或高風險并存病心臟病包括充血性心力衰竭和冠心病慢性肺病腦血管疾病高風險近期增強化療或放療伴有血紅蛋白遞減有病癥持續(xù)心動過速，呼吸急促，胸痛，運動性呼吸困難，輕度頭痛，暈厥，影響工作和慣常活動的重度疲勞進展紅細胞輸注考慮紅細胞輸注第三十頁，共44頁。指南4－輸血糾正貧血的目的值1、急性出血，伴有血流動力學不穩(wěn)定或氧氣輸送不充足的證據(jù)：輸血的目的是糾正血流動力學不穩(wěn)定，并維持充足的氧氣輸送。2、病癥性〔包括心動過速、呼吸急促、體位性低血壓〕貧血〔血紅蛋白＜10g/dL〕：輸血的目的是將血紅蛋白維持在8-10g/dL，以防止這些病癥的發(fā)生3、在急性冠脈綜合癥或急性心肌梗死情況下的貧血目的值:輸血的目的是將血紅蛋白維持在≥10g/dL有病癥目的值無病癥目的值無急性冠脈綜合癥的血流動力學穩(wěn)定的慢性貧血患者：輸血的目的是將血紅蛋白維持在7-9g/dL第三十一頁，共44頁。應用EPO治療腫瘤貧血時，一般Hb上升至12g/dl時可以停藥，要注意高Hb出現(xiàn)，對于有高血栓形成的高危人群[1]，見指南5，應采用低分子肝素治療，每日2000～4000IU，可每日1次，也可每日2次。一般應用1～2周如出現(xiàn)血栓，可應用tPA或低分子肝素或安卓進展治療。也可應用沙利度胺和雷利度胺及靶向治療藥物亦可應用阿司匹林40-100mg/日口服，以此來預防深部靜脈血栓。參考NCCN腫瘤與血栓治療指南血栓形成風險評估，以作相應預防4.5指南5——輸血和EPO治療所致血栓的預防高危血栓者評估血栓栓塞史遺傳變異血液高凝狀態(tài)化療前血小板計數(shù)升高高血壓類固醇長期制動近期手術(shù)多發(fā)性骨髓瘤的沙利度胺和雷利度胺激素類藥物等、抗血管生成抑制藥物第三十二頁，共44頁。此分級是MDS治療以及MDS相關(guān)性貧血治療的根底4.6.1國際預后評分系統(tǒng)〔IPSS〕危險度分組〔%IPSS人群〕總分無治療中位生存時間〔年〕無治療時25%進展到AML的時間〔年〕低?！?3〕中危-1〔38〕中危-2〔22〕高危〔7〕≥4.6.2WHO分型為根底的MDS預后評分系統(tǒng)〔WPSS〕WPSS危險度分組/評分總生存時間〔月，中位〕AML進展〔概率〕2年5年極低危低危中危高危極高危指南6－MDS分級第三十三頁，共44頁。區(qū)分MDS的危險度等級以及預后，中低危MDS相關(guān)性貧血推薦使用EPO治療分型以及相關(guān)性貧血治療MDS檢測與分型IPSS:中危-2、高危WPSS:高危、極危險以治療原發(fā)病為主a

輸血b特定情況可以考慮使用

EPO類藥物IPSS:低危、中危-1WPSS:極低危、低危、中危血清EPO≤500mU/ml血清EPO>500mU/mlEPO40000-60000U1-3次/周，皮下注射以治療原發(fā)病為主a

輸血ba:可以參考NCCN年版MDS治療指南以及其他相關(guān)指南b:輸血以及相關(guān)適應癥見見指南4指南6－MDS以及MDS相關(guān)性貧血的治療第三十四頁，共44頁。EPO20,000IU每周3次，或者36,000IU每周2次，皮下注射，并跟情況進展補充鐵劑4.7指南7——EPO使用方法和劑量EPO10,000IU每周3次，或者36,000IU每周1次，皮下注射，1療程4～6周有反響〔第8～9周Hb上升≥1g/dl〕繼續(xù)治療在化療療程內(nèi)Hb處于基線程度酌情增加EPO劑量任何情況下Hb≥12g/dl,那么停頓使用EPO，如患者對EPO有反響，且仍有貧血病癥，那么根據(jù)此指南重新進展評估治療在化療療程內(nèi)Hb持續(xù)下降進展輸血，見指南4a使用EPO治療的目的在于減少輸血需求，同時進步患者生活質(zhì)量b我們期待的療效是Hb平穩(wěn)上升〔每4周上升幅度為1～2g/dl〕，因此EPO的使用劑量應個性化考慮，表中的使用劑量僅供參考c對于承受EPO治療的患者，如何判斷需要進展功能性鐵缺乏的治療，請見指南8d對于承受EPO治療的患者，如何選擇鐵劑以及劑量，請見指南9無反響有反響〔Hb上升≥1g/dl〕第三十五頁，共44頁。討論功能性缺鐵和非缺鐵的詳細區(qū)別將不同情況的治療分開鐵檢查血清鐵總鐵結(jié)合力血清鐵蛋白功能性缺鐵鐵蛋白≤800ng/ml

且，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%非缺鐵〔滿足以下一項即可判斷〕

鐵蛋白>800ng/ml或，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%考慮補鐵a，b不需要補鐵指南8-承受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇第三十六頁，共44頁。主要更新討論第三十七頁，共44頁。近年來，腫瘤本身所致的腫瘤相關(guān)性炎癥越來越引起重視。腫瘤相關(guān)性炎癥會加大釋放炎性細胞因子〔如TNF、IL-1、IFN-r〕，上述因子不僅可以抑制EPO的生成，而且可以抑制儲存鐵的釋放和紅系祖細胞的增殖，特別是炎癥細胞因子導致了鐵調(diào)素的升高，鐵調(diào)素是一種阻礙鐵〔在網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)與巨噬細胞結(jié)合〕釋放至其轉(zhuǎn)運子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終結(jié)果就是對造血系統(tǒng)對貧血反響遲鈍強調(diào)腫瘤相關(guān)性炎癥和貧血的關(guān)系腫瘤相關(guān)性炎癥第三十八頁，共44頁。細化非化療相關(guān)性貧血的實驗室檢查表現(xiàn)，必要時作鑒別診斷病因表現(xiàn)缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，鐵蛋白<30ng/mlB12、葉酸缺乏B12或葉酸程度低下出血便潛血陽性或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血溶血Coombs試驗陽性，DIC試驗陽性，結(jié)合珠蛋白程度低下，間接膽紅素升高腎性疾病GFR<60ml/min/1.73m2,EPO程度低下遺傳性貧血有家族史鐵粒幼細胞貧血骨髓中出現(xiàn)大量“環(huán)形〞鐵粒幼紅細胞非化療相關(guān)性貧血的實驗室檢查表現(xiàn)表4非化療相關(guān)性貧血的實驗檢查表現(xiàn)第三十九頁，共44頁。

表12納入研究的19項臨床研究研究中心np長征醫(yī)院腫瘤科等[32]

121<福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科[43]

43<華西醫(yī)院腫瘤中心[44]

44<武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心[45]

60<華西醫(yī)院腫瘤化療科[46]

60<武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心[47]

64<武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心[48]

93<中山大學附屬第三醫(yī)院血液科[49]

35<日照市人們醫(yī)院腫瘤科[50]

44<浙江省腫瘤醫(yī)院[51]

40<徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院[52]

60<0,05日照市人民醫(yī)院腫瘤科[53]

64<湖北省武漢市普愛醫(yī)院腫瘤科[54]

56<復旦附屬中山醫(yī)院青浦分院[55]

49<昆山市第一人民醫(yī)院血液腫瘤科[56]

98<濟南軍區(qū)青島醫(yī)療院[57]

116NS青島大學附屬醫(yī)院腫瘤科[58]

72<四川錦陽中心醫(yī)院[59]