新進(jìn)人員病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案1.主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確()提示疾病主要屬何系統(tǒng)提示疾病的急性或慢性指出發(fā)生并發(fā)癥的可能指出疾病發(fā)展及預(yù)后(正確答案)2.病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確()癥狀及體征的變化體檢結(jié)果及分析各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)3.病歷書寫不正確的是()入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中接收記錄由接收科室醫(yī)師書寫手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)4.有關(guān)病歷書寫不正確的是()首次病程記錄必須由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)病程記錄一般可2-3天記錄一次危重病人需每天或隨時(shí)記錄會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5.下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容()術(shù)前診斷、手術(shù)名稱上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()指具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救每一次搶救都要有搶救記錄無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7.下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)(正確答案)不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8.術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為()術(shù)后6小時(shí)術(shù)后8小時(shí)術(shù)后10分鐘術(shù)后即刻(正確答案)9.問診正確的是()您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎你右上腹痛反射到右肩痛嗎解大便有里急后重嗎你覺得主要是哪里不適(正確答案)10.死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成()7天(正確答案)9天14天3天11.下列醫(yī)務(wù)人員哪些有參加院內(nèi)普通會(huì)診的權(quán)利()科主任主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師以上全是(正確答案)12.病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()主訴現(xiàn)病史(正確答案)既往史個(gè)人史13.患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()主訴現(xiàn)病史既往史(正確答案)個(gè)人史14.患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史(正確答案)15.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后()小時(shí)內(nèi)完成8小時(shí)24小時(shí)(正確答案)48小時(shí)72小時(shí)16.病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程3天(正確答案)1天2天4天17.患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師()作病情及診療情況總結(jié)每月(正確答案)兩月一次由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18.病程記錄的時(shí)間要精確到()小時(shí)分鐘(正確答案)秒鐘不必記錄時(shí)刻19.有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成()后書寫1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)即刻(正確答案)20.科間會(huì)診一般應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)完成24(正確答案)487210分鐘21.過去史包括下列哪幾項(xiàng)()傳染病史及接觸史(正確答案)手術(shù)外傷史(正確答案)家族遺傳病史預(yù)防接種史(正確答案)藥物過敏史(正確答案)22.下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫()會(huì)診記錄(正確答案)麻醉記錄(正確答案)術(shù)前討論記錄(正確答案)階段小結(jié)出院記錄(正確答案)23.下列哪些手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論記錄()胃大部切除(正確答案)胃癌手術(shù)(正確答案)食道癌手術(shù)(正確答案)患者病情較重難度大的手術(shù)(正確答案)24.交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義()一級(jí)護(hù)理的病人(正確答案)危重病人(正確答案)病情可能變化的病人(正確答案)當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)醫(yī)院內(nèi)感染的病人25.現(xiàn)病史內(nèi)容包括()發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況(正確答案)伴隨癥狀(正確答案)診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果(正確答案)性別、年齡、職業(yè)26.醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。()對(duì)錯(cuò)(正確答案)27.主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。()對(duì)錯(cuò)(正確答案)28.年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。()對(duì)(正確答案)錯(cuò)29.入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”）以示區(qū)別()對(duì)錯(cuò)(正確答案)30.日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師審核。()對(duì)(正確答案)錯(cuò)31.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。()對(duì)錯(cuò)(正確答案)32.病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。()對(duì)(正確答案)錯(cuò)33.首次病程記錄書寫應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。()對(duì)錯(cuò)(正確答案)34.長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過