...wd......wd......wd...武漢大學口腔醫(yī)院修復科臨床病例報告模板設計者：蔣滔高金霞王天豐感謝：黃璟、周穎、騰方君、劉川子同學的友情幫助。希望大家在以后的實踐中提供更好的意見、建議，共勉！日期：2014-4-18病歷報告病歷編號醫(yī)生姓名：患者姓名：日月年至日月年病歷概述〔用不多于一百字對病歷做一簡單描述〕1.病人信息紀錄：1.1姓名：1.2性別：1.3出生日期：日月年1.4初次就診年齡：1.5病人主訴：〔時間、部位、病癥〕1.6系統(tǒng)病史：〔如果有那么在相應方框打勾〕心臟病肝炎高血壓是否長期應用抗凝血的藥物血液病〔造血系統(tǒng)疾病：如貧血、白血病等〕激素治療〔是否長期應用腎上腺皮質(zhì)激素〕糖尿病腫瘤甲狀腺功能亢進急性感染期腎臟疾病月經(jīng)史〔女：是否處于月經(jīng)期〕神經(jīng)精神疾患妊娠(女：是否處于妊娠期)癲癇梅毒藥物過敏史〔假設有請注明〕艾滋病其他醫(yī)用材料過敏史〔詳細說明〕其他〔詳細說明〕1.7牙科病史：〔如果有那么在相應方框打勾〕牙周病史正畸治療史修復治療史口腔外科治療史牙體牙髓治療史顳下頜關節(jié)治療史磨牙癥口腔黏膜治療史其他〔詳細說明〕1.8個人社會史：吸煙職業(yè)注明飲酒其他注明2.臨床檢查：2.1口外檢查：2.1.1頜面部檢查：〔相應括號內(nèi)打勾〕面部對稱性是〔〕否〔〕面部比例協(xié)調(diào)性是〔〕否〔〕面部輪廓直面形〔〕凸面形〔〕凹面形〔〕笑線上下低位〔〕中位〔〕高位〔〕面部膚色、營養(yǎng)狀態(tài)差〔〕一般〔〕好〔〕2.1.2顳下頜關節(jié)區(qū)檢查：〔根據(jù)左邊條目，在右欄中進展標注〕顳下頜關節(jié)活動度〔對稱性；有無疼痛〕關節(jié)彈響〔有或無；性質(zhì)；出現(xiàn)時間段；〕開口型〔有無偏斜〕開口度〔cm〕外耳道前壁檢查下頜側(cè)頜運動檢查〔cm〕咀嚼肌檢查〔有無壓痛、強度、對稱性〕2.2口內(nèi)檢查：2.2.1軟組織檢查：舌、口底、前庭溝、系帶、唇頰、軟硬腭、腺體有無異常；姓名日期2.2.2牙列檢查：〔根據(jù)檢查結果，在以下相應的方框內(nèi)打勾〕2.2.3牙周檢查：菌斑%BOP%咬合關系：錯合擁擠深覆牙合深覆蓋對刃牙合反牙合其他：診斷：檢查者簽名：紀錄者簽名：2.2.4口內(nèi)一般情況檢查：〔如果有那么在相應方框打勾〕口內(nèi)一般情況菌斑〔〕；結石〔〕；口臭〔〕；潰瘍/紅腫/膿腫〔〕2.2.5咬合特征檢查：〔根據(jù)相應內(nèi)容在〔〕內(nèi)打勾，上填寫相關內(nèi)容〕牙合型正常牙合〔〕；錯牙合〔〕錯牙合分類〔如果有〕前牙牙合型：深覆牙合〔〕；深覆蓋〔〕；對刃牙合〔〕；反牙合〔〕；開牙合〔〕；其他〔〕；后牙牙合型：反牙合〔〕；鎖牙合〔〕；對刃牙合〔〕；其他〔〕。咬合對稱性對稱〔〕；不對稱〔〕磨耗情況0度B/L/O/IC外表釉質(zhì)形態(tài)特征未喪失；頸部形態(tài)完好；〔〕1度B/L/O/IC外表釉質(zhì)形態(tài)特征喪失；牙頸部外形少量喪失；〔〕2度B/L/OIC釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)小于牙面的1/3；切緣釉質(zhì)喪失累及牙本質(zhì)；頸部缺損小于1mm;〔〕3度B/L/OIC釉質(zhì)喪失，暴露的牙本質(zhì)達牙面的1/3以上；切緣釉質(zhì)和牙本質(zhì)喪失；頸部缺損深達1~2mm;〔〕4度B/L/OIC釉面完全喪失，繼發(fā)性牙本質(zhì)與牙髓暴露；切端牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；頸部缺損深達2mm以上，牙髓或繼發(fā)性牙本質(zhì)暴露；〔〕咬合接觸位正中咬合：穩(wěn)定〔〕；不穩(wěn)定〔〕側(cè)向咬合：工作側(cè)接觸部位；非工作側(cè)是否有咬合接觸〔側(cè)向牙合干擾〕：是〔〕；接觸部位：否〔〕；前伸咬合：前牙接觸部位；后牙是否有咬合接觸〔前伸牙合干擾〕：是〔〕；接觸部位：否〔〕；后退接觸位〔RCP〕與牙尖交織位〔ICP〕關系一位：ICP與RCP為同一位置〔〕；二位：ICP與RCP為不同位置〔〕雙側(cè)接觸〔〕；單側(cè)接觸〔〕接觸部位對稱〔〕；接觸部位不對稱〔〕肌位〔MCP〕與牙位〔ICP〕關系一致〔〕；不一致〔〕合干擾前伸牙合干擾〔〕；側(cè)向牙合干擾〔〕；后退牙合干擾〔〕注：B:buccal;L:lingual;O:occlusal;I:incisal;C:cervical.SmithandKnighttoothwearindex2.3術前口內(nèi)/外照：2.3.1術前五張：〔必須〕2.3.2術前九張：〔視情況而定〕2.3.3術前十二張：〔視情況而定〕2.3.4術前十四張：〔視情況而定〕2.3.5術前口外照片：〔必須〕2.3.6術前近距離口外照片：〔視情況而定〕口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像左側(cè)微笑影像右側(cè)微笑影像2.4術前X線片：2.4.1術前X線片結果牙周膜：；根尖周：；齲損；；牙槽骨吸收：；其他：。2.4.2術前X線片〔粘貼〕2.5其他特殊檢查：〔可視情況而定，非必須〕2.5.1石膏模型檢查：〔照片同術前五張或其他〕2.5.2咀嚼功能檢查：牙合力檢查：咀嚼效能檢查：下頜運動軌跡檢查：肌電圖檢查；3.診斷：3.1診斷概述：3.2診斷內(nèi)容：3.2.13.2.23.2.33.2.4……4.治療目標：4.1美觀提升：4.2功能改善：4.3控制疾病，維持長期療效：5.治療方案：5.1方案一：5.1.1即刻處理或根基治療：5.1.2過渡處理；5.1.3修復重建處理：5.1.4后期維護：5.1.4.1定期復查：5.1.4.2復查內(nèi)容：5.2方案二：同上；5.3方案三：……6.治療：6.1治療內(nèi)容簡介：6.1.16.1.26.1.36.1.4……6.2治療過程：〔根據(jù)不同的治療過程，記錄相關的重要內(nèi)容，如有必要并隨附相應照片；以下內(nèi)容供參考?！?.2修復前口腔一般處理：6.2.1處理急性病癥：如：急性牙髓炎、牙槽膿腫、顳下頜關節(jié)紊亂等。6.2.2保證良好口腔衛(wèi)生：如：常規(guī)潔牙等；6.2.3撤除不良修復體：6.2.4齲病、牙周病治療；6.2.5余留牙的保存與拔除：6.2.5.1松動牙：：6.2.5.2殘根：6.2.5.3根分叉病變：6.2.6修復前正畸治療：6.2.7咬合調(diào)整與選磨：6.2.7.1牙合墊應用：6.2.7.2診斷性調(diào)牙合6.2.7.3臨床調(diào)牙合6.2.7.4重度伸長牙的處理：6.2.7.5不均勻磨耗的局部選磨：6.2.8臨床牙冠延長：6.2.9口腔粘膜疾患治療：6.2.10修復前的外科處理：6.2.10.1唇、舌系帶矯正術：6.2.10.2牙槽嵴修整術：6.2.10.3骨性隆突修整術：6.2.10.4前庭溝加深術：6.3修復處理：7.術后照：7.1術后X線片：〔如果有〕7.2術后口內(nèi)照：〔同術前〕7.3術后口外照片：〔同術前〕8.口腔宣教：9.術后復查或隨訪：〔如有照片更好〕9.1復查方式：如：、郵件、約病人到醫(yī)院等；9.2復查內(nèi)容：醫(yī)生評估：病人反響：9.3隨訪時間：一周、三個月、半年、一年等；附：10、美學修復檢查記錄10.1術前照片：〔術前口外照+術前近距離口外照+口內(nèi)照〕〔參前〕10.2美學修復患者術前特殊資料：10.2.1患者美觀自評10.2.2患者要求及期待10.2.3患者更傾向于〔相應方框打勾〕白且排列規(guī)那么的牙齒輕度排列不規(guī)那么的牙齒10.2.4既往資料〔相應括號打勾〕微笑照片〔〕有；〔〕無研究模型〔〕有；〔〕無X線片〔〕有；〔〕無10.3面局部析〔相應括號打勾；橫線中填寫〕瞳孔連線與水平方向〔〕平行；〔〕左傾斜；〔〕右傾斜角連線與水平方向〔〕平行；〔〕左偏斜；〔〕右偏斜面中線與垂直方向〔〕平行；〔〕左偏斜；〔〕右偏斜側(cè)面像〔〕正常；〔〕凸面型；〔〕凹面型唇〔〕中等；〔〕厚；〔〕薄E-線上頜mm；下頜mm10.4唇齒分析：10.4.1息止牙合位時牙齒暴露：()A()B()C上頜mm;下頜mm10.4.2切緣曲線與下唇關系()圓凸型()平坦型()反切緣凸度()接觸型()不接觸型()覆蓋型()右側(cè)()右側(cè)mm()右側(cè)mm()左側(cè)()左側(cè)mm()左側(cè)mm10.4.3微笑時露齦量〔笑線〕()中位()低位()高位牙齦暴露量()右側(cè)mm()左側(cè)mm10.4.4微笑寬度〔牙齒暴露量〕()6-8()10()12-1410.4.5唇廊()正常()寬()缺失()右側(cè)mm()左側(cè)mm10.4.6上中切牙中間線與面中線的關系()居中相符()右偏mm()左偏mm10.4.7牙合平面與口角連線的關系()平行()右偏斜()左偏斜10.5牙齒分析10.5.1上頜與下頜切牙中間線的關系()居中相符()右偏mm()左偏mm10.5.2牙齒類型()卵圓型()尖圓型()方圓型10.5.3外表構造:宏觀構造()無()輕微()明顯微觀構造()無()輕微()明顯10.5.4上頜中切牙：形狀、輪廓、比例正面像11寬長比例%側(cè)面像11()正常()頰傾()舌傾21寬長比例%21()正常()頰傾()舌傾備注：10.6齒齦分析上頜下頜牙齒形態(tài)〔〕正常；〔〕異?！病痴?；〔〕異常牙齒比例〔〕正常；〔〕異常〔〕正常；〔〕異常切牙間角〔〕正常；〔〕異常〔〕正常；〔〕異