真菌的流行病學(xué)及其治療策略

真菌流行病學(xué)是經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療：早期無法獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果，通常在缺乏確切證據(jù)的情況下進(jìn)行提供參考：了解真菌流行病學(xué)特點(diǎn)可為經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考，在不同地區(qū)、不同時(shí)期也有所差別醫(yī)生必須：作為醫(yī)生了解本地區(qū)、本院、本科室、本階段的真菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)十分必要主要內(nèi)容真菌感染的主要致病菌分布主要致病菌流行病學(xué)特點(diǎn)真菌流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)總結(jié)流行病學(xué)的現(xiàn)狀和趨勢(shì)真菌感染率在逐年增加1979~2000年敗血癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)來源-美國醫(yī)院流量統(tǒng)計(jì)n=750,000,000住院患者M(jìn)artinGSetal.NEnglJMed.

2019

Apr17;348(16):1546-54.患者數(shù)年份革蘭陰性菌革蘭陽性菌真菌ICU主要致病菌為念珠菌、曲霉菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推出的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》07版指出：以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院對(duì)2019年6月-2019年3月期間350株深部真菌感染標(biāo)本分離鑒定結(jié)果表明：念珠菌占醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)致深部真菌感染所有病原體的94%EPIC

II研究(包括76個(gè)國家的1265個(gè)ICU)中，99名發(fā)生念珠菌血流感染的患者中，白念珠菌(70例)為主要檢出菌種栗芳等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2019;16(4):445-7.KettDH,

etal.CritCareMed.

2019Apr;39(4):665-70.念珠菌感染患者的人數(shù)在逐年上升Epidemiologyofcandidemiainintensivecareunits.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2019,32(Suppl.2):S87–S91.患者數(shù)(例)1985-2019年西班牙馬德里一家醫(yī)院念珠菌血癥患者發(fā)病率演變時(shí)間(年)院內(nèi)真菌感染的病原體以念珠菌居多，各臨床科室發(fā)病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2019;36(1):1-53.普通病房血液惡性腫瘤骨髓移植HIV新生兒監(jiān)護(hù)病房實(shí)體器官移植實(shí)體腫瘤外科(非移植)合計(jì)(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.04.5其它酵母菌*3.40.01.0曲霉菌屬8.333.826.04.93.412.3接合菌0.00.61.4其它霉菌*1.50.02.7地方性真菌1.60.01.62019-2019年間美國IFD病原體在各臨床科室的分布(%)*其它酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支頂孢菌,9例交鏈孢霉,3例雙極孢菌，53例鐮刀霉，10例擬青霉菌,13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

念珠菌感染易累及各個(gè)科室的患者白念珠菌是最常見的致病真菌—外科手術(shù)、ICU、實(shí)體腫瘤念珠菌血癥患者TortoranoMAetal.IntJAntimicrobAgents2019:359-366.4種臨床最常見念珠菌在高?；颊咧械姆植纪饪剖中g(shù)(n=933)重癥監(jiān)護(hù)(n=839)實(shí)體腫瘤(n=471)發(fā)病率(%)真菌感染全球監(jiān)測(cè)研究中念珠菌的分布情況檢出率(%)檢出率(%)M.A.Pfaller,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2019;48(4):1366–1377ARTEMIS是全球、多中心酵母菌耐藥監(jiān)測(cè)研究，共涉及41個(gè)國家的142個(gè)研究中心，共收集患者全身各感染部位的念珠菌256,882株ARTEMIS研究長達(dá)10.5年的結(jié)果表明：白念珠菌為真菌感染的主要致病菌，但非白念珠菌的比例呈上升的趨勢(shì)最常見非白念珠菌—光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌的檢出率增加ARTEMIS研究全球監(jiān)測(cè)研究中念珠菌的分布情況SENTRY研究檢出率(%)M.A.Pfaller,etal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2019;68:278–283SENTRY監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的目的是監(jiān)測(cè)院內(nèi)感染和社區(qū)獲得性感染主要致病菌及耐藥情況2019年1月-12月在全球34個(gè)醫(yī)學(xué)中心共收集306株念珠菌血流感染標(biāo)本2019年1月-2009年12月在全球79個(gè)醫(yī)學(xué)中心共收集2085株念珠菌血流感染標(biāo)本，，SENTRY研究長期監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：白念珠菌為血流感染的主要致病菌，近平滑、光滑、熱帶念珠菌等非白念珠菌的比例呈上升的趨勢(shì)各種念珠菌均具有很高的死亡率白念珠菌(n=1090)光滑念珠菌(n=269)近平滑念珠菌(n=263)熱帶念珠菌(n=140)*ECMM:TheEuropeanConfederationofMedicalMycologyTortoranoMAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2019;23:317-22.ECMM*對(duì)各種念珠菌血流感染患者死亡率的監(jiān)測(cè)結(jié)果歐洲7國自2019年9月至2019年12月進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，分析歐洲念珠菌血癥的流行現(xiàn)狀，同時(shí)評(píng)估監(jiān)測(cè)30天時(shí)患者的粗計(jì)死亡率狀況。死亡率(%)美國近平滑念珠菌血癥呈逐年增加趨勢(shì)ForrestGNetal.JournalofInfection2019;56:126-129.回顧性調(diào)查分析：2019-2019年美國一家大型醫(yī)療中心1000例患者日五種主要念珠菌導(dǎo)致的念珠菌血癥每1000例患者日念珠菌血癥發(fā)生率2019-2019我國真菌感染監(jiān)測(cè)研究中念珠菌的分布情況Dataonfile.CHIFNET監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：我國真菌感染主要致病菌為白念珠菌，非白念珠菌所占比例較高，其中以近平滑念珠菌和熱帶念珠菌為主2019-2019年全國多中心酵母菌流行病學(xué)及藥敏監(jiān)測(cè)研究藥敏測(cè)定方法：CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法僅收集血液、無菌體液等與感染相關(guān)的菌株，上呼吸道標(biāo)本不予收集，排除定植部位菌株CHIFNET研究2019CHIFNET研究1259株酵母樣真菌菌種分布44.7%小結(jié)—念珠菌感染流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)念珠菌感染患者的人數(shù)在逐年上升，而且容易發(fā)生在各個(gè)科室的患者念珠菌感染的致病菌分布特點(diǎn)：白念珠菌為主，非白念呈上升的趨勢(shì)國外研究結(jié)果均表明：白念珠菌為真菌感染的主要致病菌，非白念珠菌的比例呈上升的趨勢(shì)我國監(jiān)測(cè)結(jié)果也同樣表明：我國真菌感染主要致病菌為白念珠菌，非白念珠菌所占比例較高非白念在不同地區(qū)分布有所區(qū)別，我國以近平滑念珠菌和熱帶念珠菌為主為什么念珠菌感染發(fā)生率高？為什么主要致病菌是白念？為什么非白念上升？酵母菌主要菌種流行病學(xué)主要危險(xiǎn)因素念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌感染率升高對(duì)抗真菌藥物的耐藥性增加CVC粒缺類固醇治療定植抗生素治療大手術(shù)宿主因素：念珠菌感染可發(fā)生于各臨床科室PasqualottoACandDenningDW.Businessbriefing:Europeanoncologyreview2019屬于粘膜屏障破壞類及菌群失調(diào)類念珠菌屬可定植在人體多個(gè)部位，當(dāng)生理屏障被破壞、免疫能力低下即可導(dǎo)致感染白念珠菌感染發(fā)病率更高的原因推測(cè)念珠菌屬可以出現(xiàn)假菌絲和真菌絲，但并不是所有的念珠菌種都有真假菌絲念珠菌屬微生物學(xué)和生物學(xué)特性只有白念珠菌具有產(chǎn)生芽管的能力光滑念珠菌不能產(chǎn)生真假菌絲白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌絲能力弱，故致病力也相對(duì)較弱念珠菌屬菌絲假菌絲芽管熱帶念珠菌++-白念珠菌+++近平滑念珠-+-光滑念珠菌---非白念上升原因推測(cè)近平滑念珠菌檢出率升高的原因主要存在于皮膚和黏膜表面，與導(dǎo)管等生物裝置的表面有親和力，能形成生物膜導(dǎo)致耐藥在醫(yī)院中的傳播主要通過護(hù)理人員的手，與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)有研究表明：棘白菌素類藥物的使用與近平滑念珠菌血癥發(fā)生呈正相關(guān)熱帶念珠菌檢出率升高的原因熱帶念珠菌有生成假菌絲及菌絲的能力，對(duì)宿主細(xì)胞的侵襲力更強(qiáng)大，可形成成熟的生物膜結(jié)構(gòu)，絲狀形態(tài)明顯更易發(fā)生在癌癥患者與粒缺的患者光滑念珠菌檢出率升高的原因雖然其致病性與毒性均不及白念珠菌，但由于它對(duì)唑類抗真菌藥物存在先天性或獲得性耐藥，所以可能其檢出率升高與藥物選擇機(jī)制有關(guān)曲霉菌感染真菌流行病學(xué)的現(xiàn)狀和趨勢(shì)真菌感染的主要致病菌分布主要致病菌——念珠菌流行病學(xué)特點(diǎn)主要致病菌——曲霉菌流行病學(xué)特點(diǎn)主要致病菌——隱球菌流行病學(xué)特點(diǎn)真菌流行病學(xué)現(xiàn)狀和趨勢(shì)總結(jié)曲霉菌感染在血液惡性腫瘤發(fā)生率逐年升高血液惡性腫瘤患者中侵襲性曲霉感染比例逐漸增加DonhuijsenK,etal.DtschArzteblInt.2019;105(28-29):501-506.感染患者比例(%)曲霉感染的主要致病菌為煙曲霉菌1991年1月-2009年10月報(bào)道曲霉病1457例，其中481例有病原學(xué)證據(jù)，258例進(jìn)行菌種鑒其中煙曲霉153例高露娟,等.中國真菌學(xué)雜志.2019;5(4):247-251中國大陸地區(qū)曲霉病流行現(xiàn)狀分析結(jié)果廣泛存在于自然界，多見于發(fā)熱霉變的谷物病原學(xué)曲霉感染部位最常見于肺部1991年1月-2009年10月報(bào)道曲霉病1457例，其中肺曲霉病1047例中國大陸地區(qū)曲霉病流行現(xiàn)狀分析結(jié)果高露娟,等.中國真菌學(xué)雜志.2019;5(4):247-251肺曲菌病過敏型支氣管-肺曲菌病寄生型肺曲菌病侵襲型肺曲菌病痰涂片鏡下可見大量曲霉菌ABPA患者：支氣管黏液嵌塞、支氣管截?cái)嘤癶alosignIPA血行引起顱內(nèi)感染曲霉菌感染在重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)生率較低作者，研究年患者數(shù)研究期研究類別曲霉感染率Grolletal.2019800012年回顧性，單中心3.10%Cornilletetal.2019886年回顧性和前瞻性結(jié)合，研究47%的ICU患者15cases/yearBulpaetal.2019234年ICU中的COPD患者病例累積…Meerssemanetal.20191273年回顧性，單中心，內(nèi)科ICU5.80%Garnacho-Monteroetal.201917569個(gè)月多中心，前瞻性，統(tǒng)計(jì)73個(gè)ICU1.10%Vandewoudeetal.20191727年回顧性，單中心，混合ICU0.33%WouterMeersseman,etal.ClinicalInfectiousDiseases2019;45:205–16原因：曲霉感染通常見于造血干細(xì)胞移植、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、器官移植等患者，而這些患者在重癥醫(yī)學(xué)科并不常見作者時(shí)間研究類型患者侵襲性感染疾病例數(shù)發(fā)生率死亡率Lewis1985系列案例IPA合并感冒病毒肺炎案例報(bào)道及文獻(xiàn)綜述6-100%Karam1986系列案例非中性粒細(xì)胞減少的患者

10例患者為結(jié)構(gòu)性肺病

7例患者接受類固醇治療Janssen2019單中心、回顧性研究內(nèi)科ICU血液腫瘤患者、混合結(jié)締組織疾病免疫抑制患者、ARDS患者25-92%Pittet2019COPD患者，機(jī)械通氣導(dǎo)致IPA2-100%Rello2019單中心COPD患者案例及文獻(xiàn)綜述24-100%Valles2019兩個(gè)中心觀察性前瞻性研究醫(yī)院獲得性肺炎需入住ICU的患者，77%Bulpa2019單中心系列案例入住ICU的COPD患者診斷為IPA23-100%Meersseman2019單中心、回顧性研究內(nèi)科ICU70%患者無腫瘤，5例IA患者無誘發(fā)因素1075.8%91%Garnacho-Montero2019單中心、前瞻性研究73例ICU西班牙患者LOS＞7天201.1%80%Vandewoude2019回顧性研究綜合ICU40%血液疾病患者833.3/100077%在重癥醫(yī)學(xué)科曲霉菌感染死亡率高KOENRAADH,etal.MedicalMycology2019;44:S71-S76小結(jié)免疫缺陷患者曲霉感染發(fā)生率逐年上升主要致病菌為煙曲霉最常見的感染部位為肺部曲霉感染在重癥科發(fā)生率較低，但死亡率高曲霉廣泛分布于自然界，并不在人體內(nèi)廣泛定植，為什么感染發(fā)生率在上升？曲霉菌感染的宿主因素-----免疫缺陷曲瑾.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2019;28[增刊2]PasqualottoACandDenningDW.Businessbriefing:Europeanoncologyreview2019多屬于免疫缺陷類侵襲性曲霉菌感染的產(chǎn)生有兩個(gè)先決條件，即患者有免疫缺陷和接觸曲霉菌機(jī)體免疫因素在侵襲性曲霉病感染的發(fā)生過程中起著至關(guān)重要的作用酵母菌主要菌種流行病學(xué)主要危險(xiǎn)因素曲霉菌煙曲霉黃曲霉土曲霉黑曲霉引起感染，導(dǎo)致白血病、造血干細(xì)胞移植患者死亡的主要原因通常吸入孢子引發(fā)感染對(duì)抗真菌藥物的耐藥性增加持續(xù)粒缺移植(尤其是肺及造血干細(xì)胞移植)

HIV類固醇免疫缺陷患者逐年增多導(dǎo)致曲霉病增長器官移植患者腫瘤化療患者血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體瘤接受強(qiáng)化療方案者增多實(shí)體器官移植術(shù)及骨髓移植等患者的增多免疫抑制/缺陷患者數(shù)量大幅增加侵襲性曲霉病發(fā)病呈增長趨勢(shì)李立青,醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào).2019;29(12):165-167ICU患者粘膜屏障破壞的患者比例多隱球菌感染發(fā)生率呈增長趨勢(shì)患者人數(shù)(例)發(fā)病率(例/100000患者)不列顛哥倫比亞省大陸溫哥華島不列顛哥倫比亞省發(fā)病率時(shí)間(年)加拿大研究數(shù)據(jù)表明：隱球菌感染發(fā)生率持續(xù)穩(wěn)定增長2019年發(fā)生率為6例/100000患者，2019年為38例/100000患者，增長5倍之多EleniGalanis,etal.EmergingInfectiousDiseases.2019;16(2):251-256患者人數(shù)(例)發(fā)病率(例/100000患者)在非HIV/AIDS的患者中，

隱球菌感染住院率呈上升趨勢(shì)時(shí)間(年)EleniGalanis,etal.EmergingInfectiousDiseases.2019;16(2):251-256HIV/AIDS患者住院率非HIV/AIDS患者住院率HIV/AIDS患者非HIV/AIDS患者在我國，隱球菌感染以非HIV患者為主1.KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2019;3(4):573-81.2.BicanicT,etal.BrMedBull.2019;72:99-118.3.揭育勝等.廣東醫(yī)學(xué).2019;29(6):888-891.較早發(fā)現(xiàn)艾滋病的地區(qū)，隱球菌的發(fā)病率約為5/10萬在AIDS患者中感染率高達(dá)30%1,2國外隱腦發(fā)病以散發(fā)、非AIDS人群為主，起病常隱匿，表現(xiàn)為慢性或亞急性過程，初起癥狀多不明顯，無特征性3新型隱球菌我國隱球菌感染主要致病菌為新型隱球菌Dataonfile.2019-2019年全國多中心酵母菌流行病學(xué)及藥敏監(jiān)測(cè)研究藥敏測(cè)定方法：CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法僅收集血液、無菌體液等與感染相關(guān)的菌株，上呼吸道標(biāo)本不予收集，排除定植部位菌株CHIFNET研究2019引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌我國CHIENET研究在腦脊液中新型隱球菌分離率高達(dá)71%，為主要致病菌隱球菌主要累及CNS及肺部主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺部KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2019;3(4):573-81.CNS受累發(fā)病率死亡率隱球菌病67-84%＜1%侵襲性念珠菌病3-64%11-67%侵襲性曲霉病4-6%80-90%隱球菌感染多數(shù)是經(jīng)呼吸道吸入隱球菌孢子進(jìn)入人體，肺是感染的首發(fā)部位免疫功能正?；颊叨嚯[匿起病，病變多局限于肺部，較少出現(xiàn)癥狀通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無癥狀肺部陰影，極易誤診美國IDSA2019《隱球菌病治療臨床實(shí)踐指南》指出，在HIV感染人群中，如果沒有使用特定的抗真菌藥物治療隱球菌性腦膜腦炎，則入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療2周內(nèi)的死亡率達(dá)100%隱球菌感染流行病學(xué)現(xiàn)狀