腫瘤放射治療學(xué)－總論及生物學(xué)基礎(chǔ)放射治療(RadiationTherapy,RT)利用電離射線(IonizingBeam)治療疾病,特別是各類(lèi)惡性腫瘤的臨床學(xué)科,故亦可稱(chēng)：放射腫瘤學(xué)-RadiationOncology

放射物理放射生物 腫瘤放射治療學(xué)臨床放療1895年Roentgen發(fā)現(xiàn)X線

12/22/1895陰極射線管1896年第一例放射治療1920sX線治療喉癌鐳治療宮頸癌1930s

Courtard

建立了分次放射治療的方法1950s

鈷-60治療惡性腫瘤1970s

CT應(yīng)用腫瘤診斷和治療加速器治療惡性腫瘤模擬定位機(jī)應(yīng)用1980s

MRI應(yīng)用腫瘤診斷和放射治療

放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)應(yīng)用1990s

適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)

CT模擬機(jī)射線作用的靶DNA射線引致DNA損傷直接作用：任何形式的輻射，如X或γ射線等被生物體吸收，直接作用于細(xì)胞的關(guān)鍵靶區(qū)，使靶自身被激發(fā)或電離，從而產(chǎn)生一系列的生物改變。間接作用：

輻射作用于細(xì)胞中的其他原子或分子（通常是水），產(chǎn)生自由基，由自由基作用使靶產(chǎn)生損傷。射線的直接和間接作用imagingplanning

treatingQAnetMLC

MLC

兩層鉛門(mén)1.立體適形放療放射治療方式外照射，或稱(chēng)遠(yuǎn)距離放射:放射源位于體外一定距離,集中照射某一處組織,是最常用的方式內(nèi)照射，或稱(chēng)近距離放射：指放射源密閉后直接放在人體表面、自然腔道內(nèi)或組織內(nèi)前列腺癌的外照射與內(nèi)照射四野外照射后前I125粒子植入內(nèi)照射前列腺輪廓I125粒子1234放射治療分類(lèi)根治性放療--患者可生存較長(zhǎng)時(shí)間,且無(wú)嚴(yán)重的后遺癥姑息性放療--以解除病人痛苦，提高生存質(zhì)量為目的，如清潔潰瘍、解除疼痛或壓迫放射治療為首選根治療法1.顏面部皮膚癌2.鼻咽癌3.扁桃體癌、口咽癌放射治療為主要治療口腔癌(除齒齦癌以外)喉癌精原細(xì)胞瘤乳癌Hodgkin氏淋巴瘤與非Hodgkin淋巴瘤宮頸癌食管癌肺癌姑息性放射治療

(PalliativeRT)對(duì)象:無(wú)法治愈的晚期癌癥患者目的:緩解癥狀,如止痛、止血、清潔潰瘍，改善生活質(zhì)量要點(diǎn):不因治療而增加痛苦

不是簡(jiǎn)單的推遲死亡,而是延長(zhǎng)有意義的生命

姑息性放療的常見(jiàn)指征顱內(nèi)轉(zhuǎn)移(腦水腫)食管阻塞尿道/陰道出血骨轉(zhuǎn)移(預(yù)防病理性骨折、截癱、止痛)

放射治療的適應(yīng)證一、腫瘤組織對(duì)射線的敏感程度不同，惡性腫瘤可大致分為四類(lèi)放射高度敏感的腫瘤惡性淋巴瘤、睪丸精原細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、尤文肉瘤、小細(xì)胞肺癌等。放射中度敏感的腫瘤頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、食管鱗狀細(xì)胞癌、肺鱗狀細(xì)胞癌、皮膚癌、乳腺癌、移行細(xì)胞癌等。放射低度敏感的腫瘤胃腸道的腺癌、胰腺癌、前列腺癌等。放射不敏感的腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于間葉組織的肉瘤。

放射高度敏感的腫瘤惡性程度較高，發(fā)展快，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要與化療并用才能取得較好的遠(yuǎn)期療效。放射中度敏感的腫瘤發(fā)展相對(duì)較慢，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較晚，應(yīng)用單純的放射治療即可取得較好療效，而對(duì)于乳腺癌這樣的全身性疾病，不同的期別采取不同的治療方法。放射低度敏感的腫瘤需要很高的劑量才能治愈，過(guò)去因技術(shù)的限制，為防止高劑量治療造成周?chē)＝M織的損傷，僅給予姑息劑量治療，影響了病人的治療效果。隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，尤其是適形調(diào)強(qiáng)治療技術(shù)的出現(xiàn)，這類(lèi)腫瘤可以進(jìn)行高劑量的照射，也可獲得較好的療效。對(duì)于放射不敏感的腫瘤，放射治療僅作為手術(shù)的輔助治療或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后的姑息治療。二、腫瘤局部切除術(shù)后器官完整性和功能保全的治療放射治療在取得根治性療效的同時(shí)，保留了器官的完整性和功能。如早期乳腺癌的保乳治療，腫瘤局部切除后，采用根治性放射治療，既取得了與根治手術(shù)相同的療效又保存了乳房，獲得了良好的美容效果。這類(lèi)腫瘤包括：乳腺癌、軟組織肉瘤、直腸癌、三、放射治療與根治手術(shù)的綜合治療根治手術(shù)前后采用放射治療可以預(yù)防和降低局部區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，提高局部控制率，延長(zhǎng)生存期。這類(lèi)腫瘤包括：乳腺癌、直腸癌、頭頸部癌和各部位切緣陽(yáng)性的腫瘤。這類(lèi)腫瘤的治療關(guān)鍵是要精確確定復(fù)發(fā)的高危素，要有充分的輔助治療理由，只有在適應(yīng)證選擇恰當(dāng)時(shí)，才能明確地提高局部和區(qū)域的控制率，提高生存率四、姑息治療晚期病人，如發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)等，放射是最重要的姑息治療手段，在不增加治療副作用的前提下達(dá)到止痛、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的目的，許多病人仍可以帶瘤生存很長(zhǎng)時(shí)間。五、某些良性病變的治療如血管瘤、瘢痕疙瘩等病變采用放射治療或放射治療與手術(shù)結(jié)合的方法都可以取得較好的療效。二、腫瘤情況

1、腫瘤晚期已出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，而且該腫瘤對(duì)射線不敏感，放射治療不能改善癥狀者；

2、腫瘤所在臟器有穿孔時(shí)；

3、凡屬放射不敏感的腫瘤應(yīng)視為相對(duì)禁忌三、放射治療情況過(guò)去曾做過(guò)放射治療，皮膚或局部組織器官受到嚴(yán)重?fù)p害，不允許再行放射治療者。放射治療的適應(yīng)證頭頸部鱗癌胸部腫瘤乳腺癌淋巴系統(tǒng)腫瘤消化道腫瘤泌尿道腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤骨腫瘤某些良性疾患：嗜酸性肉芽腫、某些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、強(qiáng)直性脊柱炎等放療的適應(yīng)癥1、頭頸部惡性腫瘤大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤都能有效接受放療。鼻咽癌以放療為主，特別是IMRT的介入，使鼻咽癌的放療有了突破性的進(jìn)展(鼻咽位置較深，周?chē)ζ鞴俣嗲颐芗?，照射靶區(qū)較大，常規(guī)放療無(wú)法保護(hù)和避開(kāi)這些器官，加上其療效好，生存期長(zhǎng)，對(duì)生存質(zhì)量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周?chē)M織的受量是調(diào)強(qiáng)放療的優(yōu)勢(shì)之一)。放療的適應(yīng)癥（頭頸部）鼻咽癌放療前放療的適應(yīng)癥（頭頸部）鼻咽癌放療后2月放療的適應(yīng)癥（頭頸部）早期喉癌首選放療，手術(shù)可作為挽救性治療；早期口腔癌手術(shù)和放療療效相似，上頜竇癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者行單純放療，一部分患者可以治愈。對(duì)中晚期頭頸部惡性腫瘤，應(yīng)行放療和手術(shù)綜合治療。對(duì)無(wú)法手術(shù)的晚期和復(fù)發(fā)者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病例種類(lèi)，侵犯范圍及機(jī)體的具體情況，有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，較好的減輕患者的痛苦和延長(zhǎng)生命。放療的適應(yīng)癥（消化系統(tǒng)腫瘤）2、消化系統(tǒng)腫瘤早期食管癌以手術(shù)為主，中晚期以放療為主，其中早期上中段食管癌的放療可以達(dá)到根治療效。胃癌T3-4術(shù)后同步放化療可以提高長(zhǎng)期生存率，降低復(fù)發(fā)率。結(jié)腸癌和直腸癌術(shù)前放療可能有益，術(shù)后放療可以降低復(fù)發(fā)率，肝癌和胰腺癌放療有一定的姑息作用。

放療的適應(yīng)癥（消化系統(tǒng)腫瘤）食管中段癌放療前與放療14d后放療的適應(yīng)癥3、呼吸系統(tǒng)早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)首選手術(shù)切除，完全切除后應(yīng)用輔助性化療。對(duì)于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者可根據(jù)期別及病理分型行放療及放化療綜合治療。局部晚期非小細(xì)胞肺癌放療是經(jīng)典手段，近十年的臨床研究顯示，放化療綜合治療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療的基本模式。不能手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌的基本模式也是放化療綜合治療，已有研究結(jié)果顯示，放療介入越早越好。廣泛期以化療為主，可選擇地給與胸部放療和轉(zhuǎn)移部位的姑息性放療。

中心型肺癌放療前后放療的適應(yīng)癥4、泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細(xì)胞癌以手術(shù)為主，術(shù)后放療有一定益處。早期膀胱癌以手術(shù)為主，中期術(shù)前放療有一定好處，晚期可姑息放療。腎母細(xì)胞瘤以手術(shù)、術(shù)后放療和化療的綜合治療為好。睪丸腫瘤可先行手術(shù)，然后行術(shù)后放療。放射治療是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治療手段，局限期前列腺癌行三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療，局限晚期考慮放療加綜合治療。早期宮頸癌手術(shù)與放療療效相同，Ⅱb期以上行根治性放療。子宮體癌以術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可采用放療。放療的適應(yīng)癥5、乳腺癌乳腺癌以手術(shù)治療為主，早期乳腺癌保乳術(shù)后行全乳切線野加區(qū)域淋巴結(jié)放療或調(diào)強(qiáng)放療同時(shí)還應(yīng)輔以化療和內(nèi)分泌治療。DT45-50GY/23-25f，原發(fā)灶追加10GY。根治術(shù)或防根治術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療同時(shí)也行胸壁及鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射。DT45-50GY/23-25f。放療的適應(yīng)癥6、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦瘤大部分要術(shù)后放療，顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤則以放療為主。神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)后也要行放療或化療。垂體瘤可放療或術(shù)后加放療。對(duì)于不能手術(shù)的腦瘤采用立體定向放療也能較長(zhǎng)期生存。腦瘤治療前后對(duì)比放療的適應(yīng)癥7、皮膚及軟組織惡性腫瘤早期皮膚癌或放療均可，晚期可行放療。肉瘤以手術(shù)為主，對(duì)于惡性黑色素瘤，較大體積的的肉瘤，如手術(shù)已切除大部分瘤體，術(shù)后放療也可以起到明顯減低復(fù)發(fā)率和推遲復(fù)發(fā)時(shí)間的療效。放療的適應(yīng)癥8、骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可做術(shù)前和術(shù)后放療。骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文氏瘤可行放療輔以化療。9、惡性淋巴瘤預(yù)后好的早期(Ⅰ-Ⅱ期)淋巴瘤考慮綜合治療(化療加放療)或單純放療，預(yù)后不好的行化療和放療綜合治療。晚期(Ⅲ-Ⅳ期)行化療加輔助性放療。放射治療的臨床應(yīng)用

一、根治性放療

根治性放療指應(yīng)用放療方法全部而永久地消滅惡性腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。放療所給的腫瘤量需要達(dá)到根治劑量。對(duì)放射線敏感及中度敏感的腫瘤可以用放射治療根治。在這類(lèi)腫瘤的綜合治療方案中，放療也起到主要作用。

二、姑息性放療

姑息性放療是指應(yīng)用放療方法治療晚期腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，以達(dá)到改善癥狀的目的。有時(shí)將姑息性放療稱(chēng)為減癥放療，用于下列情況：1、止痛如腫瘤骨轉(zhuǎn)移及軟組織浸潤(rùn)等所引起的疼痛。緩解壓迫如腫瘤引起的消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等的梗阻。2、止血如肺癌或肺轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血等。3、促進(jìn)潰瘍性癌灶控制如伴有潰瘍的大面積皮膚癌、乳腺癌等4、改善生活質(zhì)量如通過(guò)縮小腫瘤或改善癥狀后使生活質(zhì)量提高。

三、輔助性放療

輔助性放療是放療作為綜合治療的一部分，應(yīng)用放療與手術(shù)或化療綜合治療，提高病人的治療效果。在手術(shù)或化療前后，放療可以縮小腫瘤或消除潛在的局部轉(zhuǎn)移病灶，提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

（一.）放射治療與手術(shù)（1）術(shù)前放射治療：可提高手術(shù)的切除率，縮小手術(shù)切除范圍，保存正常功能，減少術(shù)中種植與播散。缺點(diǎn)是缺乏病理指導(dǎo)，延遲手術(shù)。（2）術(shù)中放射治療：手術(shù)不能切除或切除不徹底者，手術(shù)中一次給與大劑量照射，優(yōu)點(diǎn)是靶區(qū)清楚，可很好地保護(hù)正常組織。缺點(diǎn)是不符合分次照射原則。（3）術(shù)后放射治療：降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。（4）放射治療在保持形體完整和功能維持方面的作用（二.）放射治療與化學(xué)治療化療治多為全身用藥，優(yōu)勢(shì)在于控制全身多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及亞臨床病灶，治療后常原位復(fù)發(fā)，而放射治療的優(yōu)勢(shì)在于局部病變，病變周?chē)鷣喤R床病變的控制，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可以取得很好的療效。放射治療與化學(xué)治療并用的方法：新輔助治療(先化后放）輔助治療（先放后化）同步治療（放化療同步進(jìn)行）（三.）放射治療、手術(shù)、化學(xué)治療三結(jié)合的綜合治療放療加化療不僅可以提高手術(shù)的切除率、減少局部的復(fù)發(fā)率，而且對(duì)于器官及功能的保護(hù)具有極大的作用。放射治療的作用1根治腫瘤：早期鼻咽癌和喉癌、淋巴瘤、皮膚癌、前列腺癌等。2通過(guò)放療保全器官功能：喉癌、乳腺癌、舌癌等。3提高手術(shù)切除率：頭頸部腫瘤、食管癌、直腸癌等。4術(shù)后放療提高局部控制率：乳腺癌、食管癌5因一般狀況差或有合并癥不能耐受手術(shù)：肺癌6晚期患者：骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移和上腔靜脈壓迫癥放射治療的禁忌證放射治療的絕對(duì)禁忌證很少，但仍要進(jìn)行治療前的嚴(yán)格評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)以下幾方面情況時(shí)病人不能接受放射治療：一、全身情況

1、心、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害時(shí)；

2、嚴(yán)重的全身感染、敗