促進城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險服務質量提升的策略獲獎科研報告摘要：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，城鎮(zhèn)職員初始醫(yī)療保險制度持續(xù)提升和更新，醫(yī)療保險制度取得了十分明顯的成績，但城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金因為管理環(huán)節(jié)在運用過程中非常脆弱。而在監(jiān)管環(huán)節(jié)，一些研究人員運用制度不完備，甚至拿保險基金去進行欺騙活動，使醫(yī)療保險基金難以落實到真正的運用中，影響較大。為此，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險必須進行轉變，建立起與我國國情相適應的多階級醫(yī)療保險制度，使醫(yī)療衛(wèi)生主體多元化，提升醫(yī)療保險的推廣和監(jiān)管，以解決現(xiàn)有的存在于城市醫(yī)療保險中的問題。

1.促進城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險服務質量的必要性

（1）可以提高城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金的應用效率

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金是中國社會資金建設的關鍵，通過在職員工及和他所處的公司、集團、單位按比例共同出資，給生病的員工提供醫(yī)療補償，減輕群眾在資金方面的負擔。保險基金基金在促進社會服務管理作用的意義更加長遠。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金的生活統(tǒng)計階段和個人賬號階段，能清楚恰當?shù)母魉酒渎?，促進醫(yī)院和病人利益持平，不存在某一方占另一方的便宜。為了防止城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金的存在的各方面的危機，最好是不違規(guī)的基金運用，在實際需要時運用，提高基金運用效率。

（2）能夠保障城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金行為人的利益

在城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金的運用中，游蕩著一部分非法的群體，由于缺乏監(jiān)督，與一些不正規(guī)的機構惡意共謀，以騙取他人醫(yī)療保險金。所以，加強城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險基金的危機防范，將對保障醫(yī)療保險基金行為人的財產(chǎn)發(fā)揮更大的意義，有效維護每個購買保險的人員基礎醫(yī)療保障。

（3）選擇范圍

選擇范圍特別廣泛，運行也十分方便，在過去的公費衛(wèi)生治療的時期，幾乎一個人僅有一家指定的醫(yī)院，員工只能在那里接受治療，不管他們患了什么病。進行醫(yī)療保險后，購買保險的人可以隨機選擇醫(yī)療保險覆蓋的醫(yī)院進行診斷，也可以隨機選擇零售藥鋪刷卡買藥品。門診醫(yī)療費、購買藥品的費用也可以直接刷IC卡支付，其中病情嚴重要接受住院醫(yī)治的，僅僅支付個人應承擔的費用，其余的費用由醫(yī)院結算和醫(yī)療保險機構進行結算。

2.城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險服務中存在問題

（1）個人賬戶中的金額全部屬于職員

這就需要參保員工必須增加對本人醫(yī)保卡的保存，防止醫(yī)保卡里的金額被誤用。但是，在實際運用中，在為醫(yī)療保險卡重置密碼之后，會遇到許多問題。例如，住院病人的等待時間延長。忘記密碼需要提供身份證到醫(yī)療保險中心進行密碼變更，這將影響病人的及時治療。更多時候，大多數(shù)老年人和突發(fā)性疾病病人僅僅是為了簡易運用醫(yī)療保險卡而未進行密碼的使用，這狠狠提高了失去醫(yī)療保險卡后個人賬戶被他人假冒運用的危機。

（2）醫(yī)療機構和體制變更不好操作

醫(yī)療機構改革是職員醫(yī)療保險能否成功的根本方式。特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制的變更將使醫(yī)院的分類進行監(jiān)督的形式成為可能。醫(yī)療會計、內(nèi)部分配制度和醫(yī)院人事制度的變更，以及繳費形式的的變更，將建立與市場經(jīng)濟體制相適應的微觀鼓勵制度、競爭制度和成本控制制度。然后直到現(xiàn)在，醫(yī)療機構改革的外部條件還未完備，醫(yī)院和醫(yī)生的行為惡劣，醫(yī)療機構對商品獲利的依賴還沒有得到有效的約束，新的運行制度還沒有完全改變。建立了醫(yī)療機構內(nèi)部驅動力、外部驅動力和約束機制，在減少成本的同時提供優(yōu)質服務的目標是難以實現(xiàn)的。

（3）職工基本醫(yī)療保險運用掌握和觀察不成熟，制約制度薄弱

尤其是資金掌控和觀察的程度還不完善，資金收付使用的透明度不夠。職員、醫(yī)院、或政府及相關機構，都十分注重籌備資金的運用狀態(tài)，每月進行一次，包括籌集資金的數(shù)量、是否具備高效率的監(jiān)督和約束機制等安全、公平。直接關系到行業(yè)和參保員工的積極性。

3.促進城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險服務質量提升措施

（1）接受社會監(jiān)督

醫(yī)院管理人員和全體醫(yī)療人員都應該具體認識到現(xiàn)在的醫(yī)療費用太高，大多數(shù)病人的醫(yī)療壓力太大。我國的基本醫(yī)療保險費用由國家、社會、個人共同承擔，費用結算必須建立自己的醫(yī)療賬戶。病人的花錢觀念越來越高，從享受公費保險制度的醫(yī)療到用錢自己支付醫(yī)療費用。人們的觀念從醫(yī)療費用的漠不關心轉變?yōu)槟壳暗拿總€細節(jié)成本。處于目前的狀況，醫(yī)院在與其他醫(yī)院競爭時，改變老思想，降低成本，增強服務水平。社會保障部門應從醫(yī)療保險信息項目和個人賬戶清除消費歷史信息，加快醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的運行速度，取消信用卡結算程序，如果在指定醫(yī)院實施診斷，會提高指定醫(yī)院收費系統(tǒng)的運行效率。這是目前能夠制約患者、醫(yī)生和保健的不平衡的根本措施。

（2）建立自我監(jiān)控制度

加強規(guī)范化管理主要是指加強醫(yī)療行為的規(guī)范化管理。醫(yī)院應把醫(yī)院醫(yī)療質量、醫(yī)生行為規(guī)范化作為評價部門和醫(yī)生個人工作績效的重要內(nèi)容，促使他們形成規(guī)范意識。因此，醫(yī)院的經(jīng)營管理機構應制定相應的監(jiān)測措施和制度，形成相對規(guī)范的自我監(jiān)測機制，如有違反相關規(guī)定的行為，要堅決調(diào)查到底，對相關人員給予相應的處罰，違者將在醫(yī)院進行控制。

（3）強化醫(yī)療保險資金的籌集和管理

目前，我國正在實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。數(shù)據(jù)證明，職員工資與醫(yī)療保險籌資與醫(yī)療保險基金總額之間存在較大差距。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理成本較高，存在諸多不完善，不能促成相互協(xié)調(diào)。多數(shù)醫(yī)療保險單位關于參保人員對醫(yī)療費用的一系列情況不了解也不重視，所以造成了實施方面的不順利，因此應加大單位檢查人員的監(jiān)查力度，讓其各方面與之相關的思想意識，協(xié)調(diào)配合，對不愿意加入的單位要加強行政干預，并責令其限期參保，還要通過企業(yè)責任、多渠道資金籌措，妥善解決企業(yè)職工和離退休人員基本醫(yī)療保險的難題。

（4）完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體系

我們在發(fā)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建設的時候，也要健全醫(yī)療衛(wèi)生機制，就能避免城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險的危機。與之聯(lián)系的醫(yī)療保險機構和組織要有效監(jiān)督我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金，使醫(yī)療費用得到有效的把控，調(diào)整和完善基本醫(yī)療保險實施機構，共同分享資源和相互補充以達到更好的實施以規(guī)范與之有聯(lián)系的醫(yī)療行為。希望通過提高公務員醫(yī)療津貼和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和醫(yī)療保險的建設，使他們能夠很好地反映我國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險的豐富多樣化，擴大我國城鎮(zhèn)職員在參保方面的數(shù)量，盡力讓低收入人群的健康得到保障，也使基本醫(yī)療制度得到優(yōu)化和更新。

（5）下架醫(yī)療保險卡個人賬戶設置

從實際上處理醫(yī)療保險卡丟失后他人使用個人賬戶的危機。取消門診、藥房購藥用醫(yī)療保險卡支付的手續(xù)，既使普通員工的醫(yī)療更加快捷，又方便了其他地方的醫(yī)療消費，解決了醫(yī)療保險卡不能在其他地方使用的問題。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健過程和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體模式，更應取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，這樣做不僅能提高社會統(tǒng)籌基金在所有救助性方面的作用，還遵守了政府的基本原則和有限責任。

4.小結

因為多年來計劃經(jīng)濟體制思想的形成，對醫(yī)療衛(wèi)生體制的成立和改革認識的不同，以及體制機制建設的適應性，改革的進程仍然受到限制，難以確立。建立統(tǒng)一的醫(yī)療、病人、保健三方激勵約束機制，能夠緩解目前醫(yī)患關系的緊張。醫(yī)