毒蛇咬傷的防治

2015年5月13日主講：劉劍鋒1概述診斷治療措施預(yù)防圖片欣賞2第一部分概述

有毒的蛇，頭部多為三角形，有毒腺，能分泌毒液。毒蛇咬人或動(dòng)物時(shí)，毒液從毒牙流出使被咬的人或動(dòng)物中毒。蝮蛇、白花蛇等就是毒蛇。毒液可供醫(yī)藥用。3一、毒蛇咬傷概況

全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。每年被毒蛇咬傷在30萬以上，死亡率約為10％。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害巨大的有10種，如大眼鏡蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、蝮蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人于死亡。毒蛇的頭多呈三角形，頸部較細(xì)，尾部短粗，色斑較艷，咬人時(shí)嘴張得很大，牙齒較長。4

毒蛇咬傷(Snakebite):

毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕。

無法判定是否毒蛇咬傷時(shí)，按毒蛇咬傷急救。5二、毒蛇的分類

——中國著名毒蛇

主要有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹葉青、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等。6毒蛇咬傷概況1.白唇竹葉青通身綠色為主：竹葉青。分布我國南部，長江流域，受驚時(shí)逃跑。咬傷癥狀相對(duì)較輕。72.眼鏡蛇：通身黑色為主，豎起，扁頸。分布我國長江以南，性情兇猛，能長時(shí)間對(duì)峙，噴射毒液，但不主動(dòng)襲擊人。咬傷癥狀為傷口組織壞死，胸悶，高熱，呼吸困難。83.眼鏡王蛇：通身黑褐色為主，豎起，扁頸。分布我國南方。性情兇猛，為毒蛇中體型最大的。主動(dòng)襲擊，緊咬不放。癥狀為發(fā)病特急，很快死亡，碰到這類蛇咬傷，除積極搶救外，還要祈禱好的運(yùn)氣。

94.銀環(huán)蛇：背面黑色，有許多白橫紋。分布長江以南，受驚時(shí)逃跑，但太近時(shí)會(huì)張口咬人。咬傷多見。傷口不腫、不痛，數(shù)小時(shí)后全身癱瘓，呼吸停止。

105.金環(huán)蛇：背面黑色，有許多黃橫紋。分布長江以南。其余類似銀環(huán)蛇。

116.蝮蛇：通身棕褐色為主，頭大，三角形。分布全國各地甚至生活于海拔4000米的麗江雪山上。受驚時(shí)多逃跑，不主動(dòng)襲擊。癥狀發(fā)病兇，全身出血，傷口劇痛、組織壞死。

127.尖吻蝮(五步蛇)：通身棕褐色為主，頭大，三角形，鼻子上翹(看上去象叼個(gè)煙頭)兇狠，主動(dòng)襲擊，癥狀發(fā)病兇，全身出血，傷口劇痛、組織壞死。

138.蝰[kuí]蛇：通身棕褐色為主，頭三角形略長。受驚時(shí)，能長時(shí)間對(duì)峙。癥狀類似五步蛇。149.灰藍(lán)扁尾海蛇

1510.莽山烙鐵頭蛇

（傳說中的小青龍）

16第二部分診斷診斷蛇毒咬傷時(shí)要考慮并解決以下問題（一）是否為蛇咬傷（二）是否為毒蛇咬傷（三）是哪一種毒蛇咬傷17（一）是否為蛇咬傷先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動(dòng)物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點(diǎn)：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個(gè)點(diǎn)狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個(gè)散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無明顯的全身癥狀。18（二）是否為毒蛇咬傷主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對(duì)或3～4毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。無毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。19（三）是哪一種毒蛇咬傷準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點(diǎn)，可初步將神經(jīng)毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區(qū)別開來。再根據(jù)特有的臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)，可進(jìn)一步判斷毒蛇的種類。如眼鏡蛇咬傷病人瞳孔常?？s小，蝰蛇咬傷后半小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)血尿，蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。20毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長有成對(duì)的毒牙，可與無毒蛇相區(qū)別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當(dāng)包在腺體外的肌肉收縮時(shí)，將蛇毒經(jīng)導(dǎo)管排于毒牙，注入被咬傷的人和動(dòng)物體內(nèi)。21第三部分治療措施毒蛇咬傷后現(xiàn)場急救很重要，應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。到達(dá)有條件的醫(yī)療站后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法。22(一)阻止毒液吸收被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施，防止毒液的吸收。（1）綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現(xiàn)場容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側(cè)5－10公分處或在傷指（趾）根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達(dá)到暫時(shí)阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應(yīng)每隔20分鐘松綁一次，每次1－2分鐘，以防止肢瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創(chuàng)處理和服用蛇藥片3－4小時(shí)后，才能解除綁帶。

23（2）冰敷法：有條件時(shí)，在綁扎的同時(shí)用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入4－70C的冷水中，3－4小時(shí)后再改用冰袋冷敷，持續(xù)24－36小時(shí)即可，但局部降溫的同時(shí)要注意全身的保暖。（3）傷肢制動(dòng)：受傷后走動(dòng)要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時(shí)制動(dòng)后放于低位，送往醫(yī)療站。必要時(shí)可給適量的鎮(zhèn)靜，使病人保持安靜。24（二）促進(jìn)蛇毒的排出及破壞存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施，促使其排出或破壞。（1）最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，當(dāng)然吸吮者腔粘膜及唇部應(yīng)潰破之處。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出傷口內(nèi)之蛇毒，效果也較滿意。25（2）傷口較深并有污染者，應(yīng)徹底清創(chuàng)。消毒后應(yīng)以牙痕為中心，將傷口作“＋”或“＋＋”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的倍位在手或足部時(shí)，也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風(fēng)穴，向近側(cè)皮下刺入一厘米后，由近向遠(yuǎn)輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴(kuò)大后，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達(dá)到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30％鹽水或明礬水，用于傷口沖洗的外用藥有1：5000的高錳酸鉀溶液及5％－10％的鹽水。（3）胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進(jìn)行注射，12－24小時(shí)后可重復(fù)注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。26（三）抑制蛇毒作用主要是內(nèi)服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達(dá)到解毒、消炎、止血、強(qiáng)心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用于臨床，對(duì)同種毒蛇咬傷效果較好。27（1）各種蛇藥片目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，使用時(shí)首先要弄清所用的藥片對(duì)哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長。最后，必須有針對(duì)性地采用其它中西醫(yī)的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片），傷后應(yīng)立即服20片，以后每隔6小時(shí)服10片，持續(xù)到中毒癥狀明顯減輕為止。同時(shí)將藥片加溫開水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3－4公分處，廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）療效也較好，傷后立即服5片，以后每3小時(shí)服5片，重癥者藥量加倍。另外，上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷。28（2）中草藥單方可用新鮮半邊蓮（全草）30－60克，搗爛后取其汁內(nèi)服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鮮鳥桕嫩芽30克，搗爛取汁內(nèi)服，藥渣外敷，可預(yù)防蛇毒攻心。29（3）血清治療抗蛇毒血清對(duì)毒蛇咬傷有一定的療效，單價(jià)血清療效可高達(dá)90％，但多價(jià)血清療效僅為50％。目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清等，有的已精制成粉劑，便于保存。使用抗蛇毒血清之前應(yīng)先作皮膚過敏試驗(yàn)，陰性者可注射。30（四）全身支持療法毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的。血壓低時(shí)應(yīng)及時(shí)給輸血和補(bǔ)液，抗休克治療，呼吸微弱時(shí)給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助性呼吸。腎上腺皮質(zhì)激素及抗組織胺類藥物的應(yīng)用，對(duì)中和毒素和減輕毒性癥狀有一定的作用。全身抗感染藥物，對(duì)防治局部組織的壞死是重要的，常規(guī)注射TAT以預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。311、“扎”，即早期結(jié)扎被蛇咬傷千萬不要驚慌失措，而要冷靜地對(duì)待，更不要亂跑亂跳，若是劇烈活動(dòng)一陣，蛇毒很可能隨血液循環(huán)，迅速地被吸收導(dǎo)致嚴(yán)重中毒。這時(shí)，應(yīng)盡量爭取時(shí)間給予結(jié)扎，結(jié)扎的部位是：足或指（趾）端被咬傷，宜結(jié)扎膝關(guān)節(jié)上約10厘米處，手或前臂被咬傷應(yīng)結(jié)扎上臂（成人肘關(guān)節(jié)上部約10厘米處）。如果結(jié)扎不當(dāng)，非但不能起到減少蛇毒吸收的作用，而且很可能造成血液循環(huán)不良而壞死肢體，爛手爛腳。因此結(jié)扎應(yīng)注意：

①不要像扎粽子一樣，扎了一圈又一圈。

②結(jié)扎時(shí)間每隔20分鐘，要放松1—2分鐘又扎起來。

③在內(nèi)服或注射有效蛇藥之后一小時(shí)左右，可視傷情解除結(jié)扎帶。

④結(jié)扎帶可因地制宜采用葛藤、茅草即較軟又牢靠的植物，有條件可用軟繩子、手帕、橡皮帶等。

⑤確診是被無毒蛇咬傷，可解除結(jié)扎帶，但沒法確診時(shí)，應(yīng)觀察六小時(shí)或按③處理。32

2、“洗”，即沖洗傷口

結(jié)扎之后，立即沖洗傷口，如條件許可，也可以在結(jié)扎的同時(shí)進(jìn)行。沖洗方法是：最好用干凈的流水，從上到下，反復(fù)沖洗，盡量把毒液擠出沖掉。如有條件，可用鹽水或千分之一的高錳酸鉀沖洗。在野外找不到清水時(shí)，也可用新鮮人尿沖洗。

333、“擠”，即排毒或擴(kuò)創(chuàng)排毒在沖洗之后，必要時(shí)可用消毒過的小刀、三棱針或利器，在傷口上作縱而淺的擴(kuò)大傷口，盡量把毒液排出來。必須強(qiáng)調(diào)的是：1、沒有沖洗傷口，千萬不要先行擴(kuò)創(chuàng)，防止留在傷口外面的毒液，在擴(kuò)創(chuàng)時(shí)流入體內(nèi)；2、在擴(kuò)創(chuàng)時(shí)要檢查傷口內(nèi)有否殘留蛇的毒牙，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即設(shè)法取出；3、被五步蛇、蝰蛇咬傷，可用點(diǎn)燃破毒法（詳見下文），一般不擴(kuò)大傷口，尤其是在傷口流血不止的情況下，更應(yīng)注意；4、擴(kuò)創(chuàng)不宜橫刀和深挖，以免傷及血管、骨胳，以免使傷口難以愈合而感染。344、“燒”，即點(diǎn)燃破毒法

這是民間驗(yàn)方，它有方便、簡單、效果尚好的特點(diǎn)。⑴火柴十來支擠齊，燃著急烙在傷口上，點(diǎn)燃爆燒，以達(dá)到破壞部分蛇毒的目的。⑵火藥（即子彈硝、鳥銃硝）一小撮，放在傷口上，然后用火柴點(diǎn)燃，以利高溫破壞一些蛇毒。

以上兩種方法都行，應(yīng)該注意的是：①爭取時(shí)間，愈快愈好，一般在二三分鐘內(nèi)采取為宜。時(shí)間長了就失去應(yīng)有的作用，也不必要這樣做；②此法在沖洗條件不允許的情況下更為適宜，但也可在沖洗之后采??；③擴(kuò)創(chuàng)后一般不用此法；④保護(hù)眼睛，以防俯首時(shí)被燒傷；⑤傷口被燒后潰爛，可按一般外科處理。

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5.“喝濃茶”。這是在身邊沒有自備有效蛇藥的情況下，采取的一種急救措施。我們提倡野外訓(xùn)練和作業(yè)的人們，身邊要備好有效蛇藥。在這里要說明兩點(diǎn)：①口服有效蛇藥之后，一般不再喝濃茶水或米醋，喝米醋（內(nèi)服150亳升）之后，也不再喝茶水。②如果身邊沒有蛇藥，也沒有米醋、濃茶的情況下，可喝糖水，也可用250克空心菜或馬齒莧冼凈絞汁內(nèi)服。

366.“傷口周圍敷辣草”外敷藥物一般不要把傷口蓋掉，以利留口排除毒液。外敷藥物，要因時(shí)因地制宜。多年來，我們臨床應(yīng)用效果良好的辣蓼草（蓼科蓼屬水辣蓼），它有適用于各種毒蛇咬傷的外敷，而且藥源好找，便于普及等優(yōu)點(diǎn)。此外也可用辣椒葉（菜椒葉不太好）、鵝不食草、山梗菜、馬鞭菜、野菊葉、路邊菊等等。以上任選二三種新鮮青草洗凈，搗爛或嚼爛（有條件加少許食鹽調(diào)勻）外敷傷口周圍。37經(jīng)過上述急救處理，仍不可麻痹大意。在服用蛇藥（包括針劑、片劑）后，如腫脹暴速、劇痛難忍、煩燥不安、出血不止或眼臉下垂、嘔吐頻繁、冷汗淋漓、胸悶氣促等全身中毒癥狀，應(yīng)及時(shí)送往上級(jí)醫(yī)療單位，以利中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行搶救。38第四部分預(yù)防39蛇咬傷嚴(yán)重的威脅著廣大勞動(dòng)者的身體健康，應(yīng)在危害最大的地區(qū)，采取積極的預(yù)防措施，盡量減少蛇咬傷的發(fā)病率，降低死亡率。40首先要建立健全的蛇傷防治網(wǎng)，從組織上及人力上予以落實(shí)，做到任務(wù)明確，專人負(fù)責(zé)。41其次要發(fā)動(dòng)群眾搞好住宅周圍的環(huán)境衛(wèi)生，徹底產(chǎn)除雜草，清理亂石，堵塞洞穴，消滅毒蛇的隱蔽場所，經(jīng)常開展滅蛇及捕蛇工作。42在野外從事勞動(dòng)生產(chǎn)的人員，進(jìn)入草叢前，應(yīng)先用棍棒驅(qū)趕毒蛇，在深山叢林中作業(yè)與執(zhí)勤時(shí)，要隨時(shí)注意觀察周圍情況，及時(shí)排除隱患，應(yīng)穿好長袖上衣，長褲