機(jī)械通氣的原理及應(yīng)用機(jī)械通氣的原理及應(yīng)用呼吸機(jī)的發(fā)展及現(xiàn)狀呼吸機(jī)的工作原理機(jī)械通氣的應(yīng)用呼吸機(jī)的發(fā)展及現(xiàn)狀呼吸機(jī)是一系列肺通氣裝置的總稱。Ventilator意為通氣器，這一用語要比respirator（呼吸機(jī)）更為準(zhǔn)確，機(jī)械呼吸機(jī)只能代行機(jī)體通氣的功能，對氣體交換中必不可少的彌散.肺循環(huán)等功能影響較少。但根據(jù)習(xí)慣我們稱其為呼吸機(jī)。呼吸機(jī)的發(fā)展及現(xiàn)狀1、定壓型呼吸機(jī)（40年代）2、定容型呼吸機(jī)（60－70年代）3、多功能呼吸機(jī)（80年代中期）呼吸機(jī)的工作原理氣動機(jī)械呼吸機(jī)氣動機(jī)械呼吸機(jī)以壓縮氣體為動力來源，其所有控制系統(tǒng)也都是靠壓縮氣體來啟動。電動機(jī)械呼吸機(jī)單靠電力來驅(qū)動并控制通氣的呼吸機(jī)，稱為電動機(jī)械呼吸機(jī)。電動機(jī)械呼吸機(jī)也需要應(yīng)用壓縮氧氣，但只是為了調(diào)節(jié)吸入氣體的氧濃度，不是作為動力來源。呼吸機(jī)的工作原理電－氣動機(jī)械呼吸機(jī)電－氣動機(jī)械呼吸機(jī)，只有在壓縮氣體及電力二者同時提供動力的情況下才能正常工作與運(yùn)轉(zhuǎn)。壓縮空氣及壓縮氧氣按不同比例混合后，既提供了適當(dāng)氧濃度的吸入氣體，也供給了產(chǎn)生機(jī)械通氣的動力。但通氣的控制.調(diào)節(jié).及各種監(jiān)測.警報系統(tǒng)的動力則來自電力。呼吸機(jī)的工作原理壓力切換當(dāng)機(jī)械吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣中止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為壓力切換。而壓力以外的因素，如吸氣容積，吸氣時間，吸氣流速，都是可變的。容積切換當(dāng)機(jī)械通氣達(dá)到預(yù)定值后，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣，稱為容積切換。采用容積切換的呼吸機(jī)，當(dāng)氣流的阻力及順應(yīng)性發(fā)生變化時為保證穩(wěn)定的潮氣量，吸氣壓力隨之相應(yīng)改變。呼吸機(jī)的工作原理時間切換吸氣時間達(dá)到預(yù)定值后，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，稱為時間切換。吸氣時間固定，當(dāng)順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時吸氣壓力.容積.流速都要發(fā)生變化。流速切換吸氣時流速的波形隨時間而變化，當(dāng)流速達(dá)到預(yù)定值后，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，稱為流速切換。呼吸機(jī)的工作原理通氣模式控制通氣（controlledventilationCV）是用呼吸機(jī)完全取代病人的呼吸，其呼吸頻率.潮氣量均由呼吸控制，屬于完全的呼吸支持。輔助通氣（assistedventilationAV）是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人在自主吸氣時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的，吸氣觸發(fā)靈敏度成年人大約調(diào)節(jié)在－2cmH2O左右。呼吸機(jī)的工作原理輔助－控制通氣（assist-controlventilationA－C）是CV和AV的有機(jī)結(jié)合，它允許患者建立自己的自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的頻率，不能維持每分通氣量時，呼吸機(jī)自動提供呼吸補(bǔ)充。間歇強(qiáng)制通氣與同步間歇強(qiáng)制通氣（intermittentmandatoryventilation

IMV

synchronizedintermittentmandatoryventilationSIMV）這兩種方式均允許患者在兩次機(jī)械通氣之間有自主的，無輔助的呼吸。如果機(jī)械通氣能同步則稱SIMV，否則為IMV。呼吸機(jī)的工作原理5. 壓力支持通氣（pressuresupportventilationPSV）預(yù)置觸發(fā)靈敏度和吸氣支持壓力水平，患者自己控制呼吸頻率，吸.呼氣時間，并與支持壓力決定吸氣流速及潮氣量。6. 呼氣末正壓和持續(xù)氣道內(nèi)正壓(positiveend-expiratorypressurePEEPcontinuouspositiveairwaypressureCPAP)

PEEP是在病人呼氣末時，人為地使氣道內(nèi)壓及肺泡內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。CPAP是在自主呼吸條件下，在整個呼吸周期（吸氣相和呼氣相）氣道內(nèi)壓保持在高于大氣壓的水平。機(jī)械通氣的應(yīng)用作用適應(yīng)癥禁忌癥影響因素通氣模式通氣參數(shù)的設(shè)置撤離機(jī)械通氣的作用改善通氣功能改善換氣功能改善呼吸肌疲勞血流動力學(xué)穩(wěn)定便于引流排痰機(jī)械通氣的適應(yīng)癥呼吸生理指標(biāo)1、呼吸頻率＞30次/分或低于正常的1/32、潮氣量低于正常1/33、肺泡的生理死腔量/潮氣量＞60%4、肺活量＜10－15ml/kg5、最大吸氣壓＜－25cmH2O6、氧分壓＜60mmHg（面罩吸氧）7、二氧化碳分壓＞55mmHg(急性呼衰時)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥臨床指標(biāo)1、嚴(yán)重呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸。2、呼吸頻率＞35次/分。3、致命性低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200)。4、嚴(yán)重的呼吸性酸中毒PH＜7.205、神志和意識障礙，呼吸不規(guī)則，6、排痰困難，分泌物多。機(jī)械通氣的禁忌癥肺大泡和肺囊腫氣胸、血?dú)庑睾涂v膈氣腫氣管食管瘺大咯血低血容量、休克急性心肌梗死影響機(jī)械通氣的因素1、病情因素清醒患者對氣管插管機(jī)械通氣的接受程度，永久的智力損害或其他永久的嚴(yán)重病殘程度。成功脫機(jī)的可能性是否為多器官衰竭2、社會因素3、經(jīng)濟(jì)因素4、倫理道德因素，基礎(chǔ)疾病是否可逆機(jī)械通氣方式完全控制部分支持壓力控制容量控制機(jī)械通氣方式臨床常用模式

A/CIPPVPSVSIMVCPAPPEEP

機(jī)械通氣方式新一代通氣模式

PSV

BiAPVSV容量支持通氣

PAV成比例通氣

IRV反比例通氣

PRVCV壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

VAPSV容量保障壓力支持通氣通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣參數(shù)設(shè)置的原則維持有效的肺泡通氣改善氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)1、吸入氧濃度原則是維持氧飽和度在90%或氧分壓60mmHg的基礎(chǔ)上，盡量減低吸入氧濃度。2、潮氣量和每分通氣量潮氣量VT

8－12ml/kg每分通氣量6－8L/min靜態(tài)和動態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量不同疾病對通氣量的要求容積性肺損傷和允許性高碳酸血癥通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)3、呼吸頻率12－16次/分4、吸.呼時間比

COPD

1：2限制性通氣障礙1：1.55、吸氣壓力15－20cmH2O定壓型呼吸機(jī)通過調(diào)節(jié)吸氣壓力水平來獲得預(yù)置的潮氣量，定容型呼吸機(jī)的吸氣壓力水平則取決于預(yù)置的潮氣量大小。通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)6、觸發(fā)靈敏度－2cmH2OPEEP＋觸發(fā)靈敏度設(shè)置值7、PEEP設(shè)置水平8、報警界線的設(shè)置最高吸氣壓報警線高于維持正常潮氣量所需壓力約10cmH2O機(jī)械通氣支持時氣道管理濕化

1、吸入氣的物理特點(diǎn)和要求氣溫＜37℃相對濕度＜100%

2、機(jī)械呼吸時吸入氣要求加溫35－38℃蒸發(fā)量20－30ml/h

3、濕化液蒸餾水量不少于200ml

機(jī)械呼吸的撤離機(jī)械通氣撤離到恢復(fù)自主呼吸是一門藝術(shù)停機(jī)即病人能夠完全進(jìn)行自主呼吸，完全撤離呼吸機(jī)并撤除人工氣道。撤離則是逐步降低部分機(jī)械通氣方式的一個漸進(jìn)過程機(jī)械呼吸的撤離撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作盡快去除誘因，如控制感染積極的營養(yǎng)支持治療積極糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂有效地鍛煉呼吸肌，防止廢用性萎縮和過度疲勞積極的心理準(zhǔn)備預(yù)測撤機(jī)的常用指標(biāo)氣體交換

PaO2≥≥60mmHg（FiO≤0.35）

P(A－a)O2＜350mmHg(FiO2=1.0)PaO2/FiO＞200呼吸功能潮氣量＞10－16ml/kg肺活量＞1L每分通氣量＜10L

FRC＞50%預(yù)計值無效腔/潮氣量＜0.6最大吸氣壓＞30cmH2O機(jī)械通氣撤離策略短期應(yīng)用呼吸機(jī)病人（機(jī)械通氣3－7天）

1、SIMV模式撤離

2、PSV模式撤離長期應(yīng)用呼吸機(jī)病人（48小時－14天）

1、SIMV模式撤離

2、PSV模式撤離

3、 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣通氣參數(shù)調(diào)節(jié)改善低氧血癥:1、機(jī)械通氣時影響PaO2的主要因素有①肺疾患：分泌物潴留、感染等。②心臟疾病：心力衰竭③不合理使用藥物導(dǎo)致心輸出量不足。④氣道壓：由于使用高吸氣壓力及高PEEP，胸腔內(nèi)壓增高，回心血量不足。⑤吸氧濃度（FiO2）。⑥分鐘通氣量。2、達(dá)到并維持“治療終點(diǎn)”：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%的目標(biāo)值，糾正嚴(yán)重低氧血癥

措施如下：

增加FiO2

加用恰當(dāng)?shù)腜EEP

延長吸氣時間或增加I/E

增加潮氣量

增加氧輸送

降低氧消耗增加FiO2加用恰當(dāng)?shù)腜EEP

采用漸增法，密切觀察病人的反應(yīng)，特別是血流動力學(xué)的變化。延長吸氣時間或增加I/E

當(dāng)增加FiO2已達(dá)0.6、加用PEEP已達(dá)15cmH2O，而氧合仍未達(dá)目標(biāo)值時，延長吸氣時間，直至反比通氣。增加潮氣量

如仍不達(dá)標(biāo)，適當(dāng)增加潮氣量，但平臺壓不應(yīng)超過30~35cmH2O；壓力預(yù)置型呼吸機(jī)預(yù)設(shè)壓力一般不超過25~30cmH2O。增加氧輸送

積極糾正和治療嚴(yán)重貧血、休克、治療心衰、心律失常，增加心輸出量。降低氧消耗

例如高熱者予以退熱、煩躁者予以鎮(zhèn)靜，甚至采取冬眠療法。糾正高碳酸血癥1、恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值:對于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。要控制PaCO2在2~3天內(nèi)漸漸下降到目標(biāo)值。2、維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值方法：①調(diào)節(jié)分鐘通氣量調(diào)節(jié)PaCO2和pH最直接方法是增加或降低分鐘通氣量水平，從而達(dá)到調(diào)節(jié)和維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的目的。

②調(diào)整I/E，控制呼氣時間

3、允許性高碳酸血癥的概念通氣機(jī)治療某些疾病，如ARDS、嚴(yán)重哮喘等，需要控制性低通氣時，允許PaCO2漸漸增加（即所謂“允許性高碳酸血癥”，允許PaCO2達(dá)80~110mmHg）但增加的速度應(yīng)控制在每小時上升＜10mmHg水平。這是為了減低或避免通氣機(jī)相關(guān)肺損傷而不得已采取的治療措施。改進(jìn)人—機(jī)協(xié)調(diào)性的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整其發(fā)生的原因，不外乎有病人和通氣機(jī)兩方面。對于通氣機(jī)而言，主要是參數(shù)設(shè)置不當(dāng)所至。其發(fā)生的具體原因和處理方法如下：（1）觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)增減觸發(fā)敏感度數(shù)值、試用PEEP或采用流量觸發(fā)。

（2）

吸氣流量（或I/E時比）設(shè)置不當(dāng)與病人的流量不匹配：調(diào)整吸氣峰流速（或I/E時比）設(shè)置，試用不同的流速波型，或改用壓力控制或壓力支持通氣（3）潮氣量過大或過小試用較高或較低的潮氣量（4）通氣頻率過快或過慢試用較高或較低的通氣頻率（5）煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜處理處理人—機(jī)對時，要避免未查明原因，盲目地給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。當(dāng)通過調(diào)整參數(shù)后，仍未能好轉(zhuǎn)時，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。不同類型呼吸衰竭機(jī)械通氣時的治療終點(diǎn)肺衰竭

標(biāo)志是低氧血癥，這通常是由嚴(yán)重的通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)引起，典型例子是ARDS。通氣泵衰竭

標(biāo)志是高碳酸血癥，通常是由通氣動力泵（中樞神經(jīng)、外周傳導(dǎo)神經(jīng)和呼吸?。┕δ苷系K所致，它可能伴有肺疾?。ㄈ鏑OPD），典型例子是慢性氣流阻塞。1、ARDSARDS的治療目標(biāo)是增加呼氣末肺容量，使萎縮和充滿滲出