文翁家庭醫(yī)生【要點】一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持條件與優(yōu)勢有哪些？三、具體做法四、我們收到的效果五、在實施過程中遇到的問題六、下一步打算怎么做？基于探索慢病自我管理的初衷？

慢性?。∟CD）:是一種潛伏期長，一旦發(fā)病，就不能治愈，且很難治愈的非傳染性疾病。

其特點為：具有病程長，病因復(fù)雜，健康損害和社會危害嚴重等特點。包括一切因生活方式和環(huán)境因素造成的，以及可以通過良好的生活方式和環(huán)境因素改善進行外因調(diào)控的慢性非傳染性疾病。1.服務(wù)對象依從性差導(dǎo)致管理的不連續(xù)性（傳統(tǒng)模式）2.培養(yǎng)服務(wù)對象主動性健康自我管理意識（自我管理）3.相互交流實現(xiàn)慢病治療經(jīng)驗分享（自我管理）4.衛(wèi)生主管考核部門注重內(nèi)涵考核的趨勢（績效考核需要）5.文翁社區(qū)具有慢病治療門診，具備豐富的臨床診治資源，并可通過院內(nèi)外轉(zhuǎn)診為服務(wù)對象提供連續(xù)性的慢病診治服務(wù)（有門診專職醫(yī)師）6.我們有社區(qū)巡回講座成功經(jīng)驗和糖尿病健康教育實踐（有從事健康教育的專職工作人員）啟發(fā)于慢病管理文翁實踐源于上海學(xué)習(xí)最新數(shù)據(jù)過去50年里，慢性病已成為人類死亡的第一位原因，占人群疾病譜的首位，占衛(wèi)生保健費用的絕大部分。我國1996占總死因81%1994患病率32.3%1994治療費占衛(wèi)生總費用的28.9%對于慢性病：傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療服務(wù)不行：作用有限、費用昂貴公共衛(wèi)生服務(wù)也不能有效阻止慢性病的增加：絕大多數(shù)與人口老齡化有關(guān)

--摘自《復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院-傅華》1.2011年工作思路2.文翁中聯(lián)信息系統(tǒng)管理情況（統(tǒng)計數(shù)據(jù)截止20110714）文翁慢病管理最新數(shù)據(jù)解讀如何實現(xiàn)？傳統(tǒng)模式自我管理模式慢病自我管理文翁實踐歷程強調(diào)以門診治療為核心的慢病管理實踐中的支持條件和優(yōu)勢有哪些？1.具有慢病病診治資資源（有門診診專職醫(yī)醫(yī)師）2.具有健康康教育經(jīng)經(jīng)驗資源源（有從事事健康教教育的專專職工作作人員））3.有固定慢慢病管理理服務(wù)對對象（門診有有較為固固定的診診治對象象）4.我們的服服務(wù)具有有較強的的誠信服服務(wù)體系系（慢病服服務(wù)對象象對我們們有較強強的依從從性）5.慢病服務(wù)務(wù)對象對對社區(qū)醫(yī)醫(yī)療和服服務(wù)較為為熟悉（對提高高依從性性有幫助助）6.醫(yī)、護、、管分工工明確，，協(xié)同作作用（利于對對各自崗崗位做到到專業(yè)化化，利于于優(yōu)質(zhì)資資源各司司其職））。我們正在在怎么做做？慢病自我我管理慢病對象象全科醫(yī)師師診治助理醫(yī)師師登記慢慢病診治治信息健康促進進指導(dǎo)社區(qū)護士士完善信信息資料料指導(dǎo)用藥藥方法開開具健健康教育育處方分工明確確協(xié)同同作用前期調(diào)查查指有針對對性的對對轄區(qū)內(nèi)內(nèi)常見病病的人群群進行了了解，熟熟悉高血血壓，糖糖尿病，，冠心病病，慢阻阻肺，失失眠癥等等疾病的的分布狀狀況以及及病人的的需求。。方法：1.病人的分分組⑴中聯(lián)軟軟件里的的病人（（熟悉的的，平時時管理起起來的，，有聯(lián)系系的，依依從性好好的病人人等等））按病種種分類前期調(diào)查查⑵以海報報的形式式張貼到到院落，，自愿報報名的形形式參加加⑶根據(jù)病人人的需求求，分成成每組20個人的小小組，每每組選個個志愿小小組長（（需前期期培訓(xùn)））⑷明確主要要的醫(yī)生生和護士士，責(zé)任任明確，，團隊合合作⑸根據(jù)目前前情況先先分高血壓組組（11人）和糖尿病組組（11人）實施方法法主要課程程安排（（暫定））1.糖尿病的的合理營營養(yǎng)2.高血壓與與攝鹽的的關(guān)系3.健身/鍛煉4.如何處理理生氣.憂郁等不不良情緒緒5.藥物的使使用6.如何與人人交流（（與醫(yī)生生的配合合）統(tǒng)一上課課形式第一課1.組員自我我介紹。。找出共共同的問問題2.課程概述述和任務(wù)務(wù)3.具體授課課內(nèi)容4.共同討論論，總結(jié)結(jié)5.?？漆t(yī)生生就討論論問題進進行專業(yè)業(yè)化指導(dǎo)導(dǎo)和更正正授課前的的準備1.培訓(xùn)授課者者（試講））2.小組長的帶帶頭自我介介紹方法3.課件的準備備，圖表以以及相關(guān)的的問卷表具體做法1.需要中間力力量：居委會的幫幫助（場地地）社會資源的的利用提供水，筆筆，電腦，，禮物以及及邀請相關(guān)關(guān)專家等2.授課內(nèi)容多多樣化以講課為主主結(jié)合病友友的交流，，座談等多多種形式3.慢病內(nèi)容以以指南為準準，規(guī)范化化指導(dǎo)4.前期一個月月一次，根根據(jù)實施情情況做適當當調(diào)整慢病自我管管理實踐舉舉例我們收到的的效果1.通過慢病自自我管理和和全5接診模式獲獲取了詳細細的慢病相相關(guān)信息資資料，保證證了其信息息的真實和和準確2.提高了病員員的自主性性和積極性性，在達到到病員自我我管理中，，家庭醫(yī)生生僅起到引引導(dǎo)作用；；3.為慢病患者者、醫(yī)患之之間提供了了一個自由由的信息交交流平臺4.醫(yī)、護、管管分工協(xié)作作，各司其其職，協(xié)同同作用提高高了慢病診診治和管理理的質(zhì)量，，保證了依依從性5.順應(yīng)慢病績績效考核趨趨勢，對慢慢病管理內(nèi)內(nèi)涵建設(shè)探探索了一種種可持續(xù)的的方法自我管理與與傳統(tǒng)模式式的比較（一）慢性性病自我管管理的模式式與傳統(tǒng)的的保健服務(wù)務(wù)模式式比較，最最大的不同同：病人和衛(wèi)生生保健人員員的角色不不同、醫(yī)-患關(guān)系不同同！我們遇到了了哪些問題題？如何實現(xiàn)三三者有效組組合并實現(xiàn)現(xiàn)分享？家庭醫(yī)生社區(qū)護士慢病對象1.需要更多家家庭醫(yī)生團團隊的參與與，形成組組合優(yōu)勢2.病人對門診診一體化的的全科5接診模式認認識不夠，，前期依從從性差（現(xiàn)在有所所改觀）3.如何實現(xiàn)服服務(wù)對象的的認可？（1.對信息檔案案的認可；；2.對慢病診治治效果和標標準的認可可；3.如何體現(xiàn)其其主動性的的認可。））4.分享模式有有待優(yōu)化（分工與協(xié)協(xié)同的優(yōu)化化和平衡組組合）5.如何尋求一一種可持續(xù)續(xù)的慢病自自我管理模模式？我們下一步步打算怎么么辦1.醫(yī)、護、管管分工明確確的前提下下，進一步步協(xié)同2.加強和院內(nèi)內(nèi)慢病科室室的聯(lián)系和和資源共享享3.對慢病自我我管理小組組的活動形形式做進一一步的優(yōu)化化4.加強對適宜宜技術(shù)規(guī)范范叢書的組組內(nèi)培訓(xùn)和和學(xué)習(xí)？（為慢病病對象提供供專業(yè)化的的指導(dǎo)）敬請領(lǐng)導(dǎo)指指導(dǎo)9、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。11:44:3311:44:3311:4412/31/202211:44:33AM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。12月-2211:44:3311:44Dec-2231-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。11:44:3311:44:3311:44Saturday,December31,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2211:44:3311:44:33December31,202214、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。31十十二二月月202211:44:33上上午午11:44:3312月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月2211:44上上午12月月-2211:44December31,202216、行動出成成果，工作作出財富。。。2022/12/3111:44:3311:44:3331December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。11:44:33上上午11:44上上午11:44:3312月-229、沒有有失敗敗，只只有暫暫時停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。11:44:3311:44:3311:4412/31/202211:44:33AM11、成功就是是日復(fù)一日日那一點點點小小努力力的積累。。。12月-2211:44:3311:44Dec-2231-Dec-2212、世間成成事，不不求其絕絕對圓滿滿，留一一份不足足，可得得無限完完美。。。11:44:3311:44:3311:44Saturday,December31,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2211:44:3311:44:33December31,202214、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。31十十二月202211:44:33上上午11:44:3312月-2215、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。十二月2211:44上午12月-2211:44December31,202216、少年十五二二十時，步行行奪得胡馬騎騎。。2022/12/3111:44:3311:44:3331December202217、空山山新雨雨后，，天氣氣晚來來秋。。。11:44:33上上午午11:44上上午11:44:3312月月-229、楊柳散散和風(fēng)，，青山澹澹吾慮。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。11:44:3311:44:3311:4412/31/202211:44:33AM11、越越是是沒沒有有本本領(lǐng)領(lǐng)的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。12月月-2211:44:3311:44Dec-2231-Dec-2212、越是無無能的人人，越喜喜歡挑剔剔別人的的錯兒。。11:44:3311:44:3311:44Saturday,December31,202213、知人者智，，自知者明。。勝人者有力力，自勝者強強。12月-2212月-2211:44:3311:44:33December31,202214、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。31十二二月202211:44:34上上午11:44:3412月-2215、最具挑戰(zhàn)性性的挑戰(zhàn)莫過過于提升自我我。。十二月2211:44上上午12月-2211:44December31,202216、業(yè)余生活活要有意義義，不要越越軌。2022/12/3111:44:3411:44:3431D