根本原因分析進(jìn)行步驟PSI王博彥2006/05/13根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已於工業(yè)界運(yùn)用近20年，特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查，但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用醫(yī)療界起步較晚，以美國(guó)為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件行為模式與犯錯(cuò)理論

進(jìn)行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，並採(cǎi)取正確的行動(dòng)。藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析後得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防範(fàn)，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎(chǔ)，包括需要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料蒐集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。

進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘

發(fā)生什麼事?事情為什麼會(huì)進(jìn)行到此地步?如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件?嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-1臨

床

結(jié)

果

嚴(yán)重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術(shù)部位或病人身份錯(cuò)誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或?qū)е聡?yán)重神經(jīng)學(xué)後遺癥5.輸血相關(guān)之溶血反應(yīng)6.藥物錯(cuò)誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴(yán)重後遺癥8.新生兒遺失或抱錯(cuò)嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報(bào)告之事項(xiàng)病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對(duì)病人或醫(yī)院?jiǎn)T工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時(shí)間延長(zhǎng)2.因醫(yī)療意外事件需後續(xù)之手術(shù)處置病人因非疾病因素導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)之增加，包括以下情況：1.再評(píng)估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護(hù)嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則﹝SAC﹞-結(jié)果表格-2醫(yī)

院

結(jié)

果嚴(yán)重重度中度輕度輕微員工1.因意外導(dǎo)致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導(dǎo)致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導(dǎo)致員工需額外醫(yī)療處置或暫時(shí)無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他後遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評(píng)估，無須額外醫(yī)療處置不需任何評(píng)估或處置服務(wù)服務(wù)作業(yè)完全終止主要之服務(wù)作業(yè)停止，如開刀房停止作業(yè)、門診停診等部份服務(wù)不完全服務(wù)效率降低服務(wù)未受影響第四階段發(fā)展改善行動(dòng)(Developanactionplan)ＲＣＡ進(jìn)行階段第三階段根本原因的確認(rèn)問為什麼/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時(shí)間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)備等因子分析因應(yīng)的時(shí)效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟一:組織一個(gè)小組(Organizeateam）相關(guān)流程之一線工作人員審慎考量是否納入與事件最直接的關(guān)係人最好不超過十人,必要時(shí)可多加開放成員的特質(zhì)－具批判性觀點(diǎn)，並有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator:RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人Teamleader:具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什麼事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什麼會(huì)發(fā)生」。第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備步驟三：事件相關(guān)資訊收集作為之後分析的佐證。事件相關(guān)資訊最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡忘了。資訊收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分必須收集哪些資料方法流程記錄人員設(shè)備地點(diǎn)如何讓事實(shí)重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimeline時(shí)序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最後找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員後來回想起來沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最後才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型2/22-二週後潔西卡病逝時(shí)序法第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過程是否符合規(guī)範(fàn),醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)照護(hù)技術(shù)的作業(yè)流程。需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？藉此確認(rèn)操作程序有無問題。如何找到問題所在－RCA問題確認(rèn)工具BrainwritingBrainstorming

Changeanalysis差異分析

Nominalgroup無記名團(tuán)體法

近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設(shè)備因子可控制及不可控制之外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結(jié)果第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評(píng)值改善行動(dòng)介入後的成效。由資料中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。對(duì)過程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)第二階段：找出近端原因步驟八：針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖確認(rèn)根本原因之秘訣能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)係”儘量不要用負(fù)面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進(jìn)一步探討是否原來的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)異常事件決策樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關(guān)的個(gè)人，把焦點(diǎn)集中於組織系統(tǒng)而非指責(zé)個(gè)人，其中包含四個(gè)tests:1.Thedeliberatetest–是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因個(gè)人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest–是否違反安全規(guī)範(fàn)或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)範(fàn)而造成錯(cuò)誤4.Thesubstitutiontest–換成另ㄧ個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤.確認(rèn)根本原因步驟十一：確認(rèn)根本原因間的關(guān)係避免只排除其中一個(gè)根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。未及時(shí)安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關(guān)教育訓(xùn)練資訊:未有以病人安全為核心之資訊溝通設(shè)備:電腦預(yù)約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示範(fàn)RCA尋因示範(fàn)未及時(shí)安排回診櫃臺(tái)人員掛號(hào)未能依病人情況調(diào)整櫃臺(tái)人員掛號(hào)未以病人安全為考量醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務(wù)教育訓(xùn)練不足蒐集資料門診預(yù)約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓(xùn)練資料Why?Why?Why?Why?掛號(hào)規(guī)範(fàn)、有無提供病人安全教育訓(xùn)練掛號(hào)規(guī)範(fàn)無相關(guān)規(guī)定掛號(hào)規(guī)範(fàn)未以病人安全為考量掛號(hào)規(guī)範(fàn)不完善、掛號(hào)系統(tǒng)彈性不足團(tuán)隊(duì)及社交因素工作狀況因素病人因素個(gè)人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素要因分析圖（魚骨圖）問題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個(gè)了解該流程的團(tuán)隊(duì))(闡明對(duì)該流程的認(rèn)知)(了解該流程產(chǎn)生變數(shù)的原因)(選擇改善流程)第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂改善計(jì)畫並進(jìn)行持續(xù)性的資料收集進(jìn)行改善，繼續(xù)資料收集及分析檢查成果及由團(tuán)隊(duì)中學(xué)習(xí)建立措施以保持好的部分，並繼續(xù)做流程改善第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)畫RCA之應(yīng)用單一事件RCA案例警訊事件開刀房發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤事件單一事件RCA案例RCA前準(zhǔn)備小組成員：臨床風(fēng)險(xiǎn)管理者、諮詢的產(chǎn)科醫(yī)師問題定義：「一名應(yīng)開右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，被開成左側(cè)?！官Y料蒐集原始病歷病人異常事件報(bào)告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關(guān)的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表訪談對(duì)象主刀醫(yī)師?？漆t(yī)師II會(huì)診麻醉師開刀房護(hù)士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護(hù)理長(zhǎng)病人A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)時(shí)間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術(shù)，之後用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報(bào)告建議，病人同意右膝做更進(jìn)一步的手術(shù)治療，而排入等候名單。事件流程時(shí)間表（一）時(shí)間事件1/31A病人於門診預(yù)約做右側(cè)TKR，並簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報(bào)到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約並簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報(bào)到，當(dāng)時(shí)3位值班的護(hù)士中，有2位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)後出血），僅1位護(hù)士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，並為病人劃上手術(shù)標(biāo)記。A病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過醫(yī)師巡房時(shí)間。17：00病人入院手續(xù)完成。事件流程時(shí)間表（二）時(shí)間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來幫A病人做手術(shù)部位標(biāo)記，他用筆畫在一個(gè)奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會(huì)劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號(hào)蓋起來。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓(xùn)練。3/197：35?？漆t(yī)師進(jìn)病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之後通知醫(yī)師助理手術(shù)部位準(zhǔn)備已經(jīng)完成，其間他並無檢查病人手術(shù)部位及詢問做標(biāo)記的地方。7：45病人在病房由資深護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)部位標(biāo)記記錄為「右小腿」。11：25病人由實(shí)習(xí)護(hù)士陪伴至開刀房。事件流程時(shí)間表（三）時(shí)間事件11：38會(huì)診麻醉師呼叫開刀房護(hù)士協(xié)助病人報(bào)到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報(bào)到確認(rèn)手續(xù)，但未規(guī)定該由誰來執(zhí)行。一般來說，開刀房醫(yī)師會(huì)協(xié)助這個(gè)工作，但此時(shí)開刀房醫(yī)師正在恢復(fù)室監(jiān)測(cè)一個(gè)術(shù)後病人的血壓。這位開刀房醫(yī)師是一位臨時(shí)代理者，他才剛來這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開刀房護(hù)士共同做報(bào)到確認(rèn)。開刀部位標(biāo)示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標(biāo)示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護(hù)士將拿同意書給刷手護(hù)士12：00開刀房醫(yī)師回到手術(shù)室並協(xié)助麻醉師麻醉準(zhǔn)備12：10病人推進(jìn)手術(shù)室事件流程時(shí)間表（四）時(shí)間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側(cè)膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個(gè)動(dòng)作通常是開刀房醫(yī)師來執(zhí)行的。13：20手術(shù)完成。13：30病人送至恢復(fù)室。13：45病人告知開刀房人員開錯(cuò)腳。恢復(fù)室人員趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開刀房護(hù)理長(zhǎng)通報(bào)，病人安全異常事件表單完成，並開始調(diào)查流程問題。18：40主刀醫(yī)師與?？漆t(yī)師向病人說明此異常事件，並向風(fēng)險(xiǎn)處理部門報(bào)告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說明此事件，並徵詢病人轉(zhuǎn)給其他醫(yī)師診療之意願(yuàn)。但病人仍願(yuàn)意由原醫(yī)師診治。找出近端原因（1）在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時(shí)探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤側(cè)的腿上（3）開刀部位的辨識(shí)錯(cuò)誤工具運(yùn)用運(yùn)用工具Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams問題一：在術(shù)前主刀醫(yī)師沒有在巡房時(shí)探視此病人為什麼？病房護(hù)士因幾位急診病人而分身乏術(shù)。為什麼？送進(jìn)病房的急癥病患皆需一對(duì)一的照顧，只剩1位護(hù)士照顧其他18床的病人，其中還包括預(yù)約手術(shù)，需做術(shù)前準(zhǔn)備的病人。為什麼？高工作負(fù)荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯(cuò)過主刀醫(yī)師當(dāng)日的巡房。問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯(cuò)誤的腿上（BarrierAnalysis）關(guān)卡/控制/防禦機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會(huì)失效及失效的影響指引描述外科醫(yī)師或助理應(yīng)該探視病人及檢查病人，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)示。無指引沒有清楚說明誰及何時(shí)應(yīng)該做，使溝通及資訊傳達(dá)不完全。因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術(shù)部位標(biāo)示由醫(yī)師助理執(zhí)行。正確及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)部位標(biāo)示無醫(yī)師助理因未受訓(xùn)練而標(biāo)示錯(cuò)部位，且指引根本沒提告知如何做標(biāo)記。彈性襪將標(biāo)示處弄模糊止血帶由開刀房醫(yī)師綁無開刀房醫(yī)師花較多時(shí)間在恢復(fù)室及麻醉過程，只好由主刀醫(yī)師綁。手術(shù)照護(hù)計(jì)畫書有篇幅填上止血帶使用的部位及時(shí)間無因時(shí)間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀(jì)錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實(shí)際執(zhí)行的步驟」。無麻醉紀(jì)錄遺失，因此麻醉師未在確