他汀應(yīng)用在腦卒中的選擇

321主要內(nèi)容來適可的特點他汀治療的選擇膽固醇水平/LDL-C與卒中的關(guān)系卒中是中國首位的死亡原因每年250萬例新發(fā)卒中每年160萬例

因卒中死亡每年750萬例

卒中幸存者1.

LipingLiu,etal.Stroke2011;42:3651-3654.膽固醇水平與缺血性卒中密切相關(guān)韓國一項前瞻性隊列研究結(jié)果顯示：缺血性卒中與血清膽固醇水平呈正相關(guān)2.EbrahimS,etal.BMJ.2006;333(7557):22-5.膽固醇水平與缺血性卒中密切相關(guān)亞太地區(qū)涉及29項前瞻性研究，35萬余名受試者的薈萃分析證實：總膽固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中風險升高25%3.

AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.InternationalJournalofEpidemiology2003;32:563–572.風險比值比平均總膽固醇(mmol/L)降低LDL-C是預(yù)防缺血性卒中有效措施一項涉及26項隨機臨床研究，165792例患者的薈萃分析顯示：LDL-C每降低1mmol/L，卒中相對風險降低21.1%4.

AmarencoP,etal.LancetNeurol2009;8:453–63活性藥物與對照組相比卒中相對風險(非對數(shù)刻度）進一步降低LDL-C，獲益更多CTT薈萃分析結(jié)果顯示：LDL-C進一步降低1mmol/L，缺血性卒中相對風險降低31%

；卒中整體風險降低26%

5.

CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.Lancet2010;376:1670–81.未加權(quán)RR(CI)RR(CI)每降低1mmol/L任意主要冠脈事件高vs低劑量他汀(5項研究：0.51mmol/LLDL差異)任意冠脈血運重建未指定5項研究：任意主要血管事件任意卒中未知卒中出血性卒中缺血性卒中事件(%每年)他汀/高劑量對照/低劑量冠狀動脈成形術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)LDL-C降幅越大，卒中風險越低26項研究的薈萃分析結(jié)果顯示：LDL-C每降低10%，卒中的風險下降15.6%比值比(OR)ALLHAT-LLTMIRACLGREACE7.AmarencoP,etal.Stroke

2004;35:2902-2909.氟伐他汀能夠滿足中國患者達標要求1.曾群英，高修仁，廖新學等，不同劑量氟伐他汀早期治療急性冠狀動脈綜合征，嶺南心血管病雜志.2005;11(2):98-103LDL-C目標中國人群氟伐他汀降脂效果研究顯示：有效降低LDL-C達31-43%3.4(130)2.6(100)2.1(80)LDL-C目標mmol/L(mg/dl)不同LDL-C基線水平23%38%31%43%氟伐他汀40mg氟伐他汀80mgBallantyneCetal.ClinTher2001;23:177–192他汀LDL-CHDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg-38%+21%-31%普伐他汀40mg-34%+12%-24%辛伐他汀40mg-41%+9%-18%阿托伐他伐20mg-43%+9%-26%氟伐他汀降低LDL-C的同時有效升高HDL-C他汀預(yù)防卒中要長期應(yīng)用，停藥后事件增加

總存活率中斷他汀治療導(dǎo)致死亡的相對危險度ColivicchiF,etal.Stroke.2007;38:2652-2657中斷他汀治療是1年內(nèi)所有原因死亡的獨立預(yù)測因子長期服用他汀，臨床獲益更明顯58項他汀隨機對照試驗薈萃分析表明，服用他汀治療時間越長，缺血性事件減少越明顯。01020304050193150缺血性事件降低幅度（%）＞6年1-2年3-5年治療組n＝76,359安慰劑組n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423他汀類藥物長期服用總體是安全的，

但是橫紋肌溶解是其最危險的不良反應(yīng)美國和中國FDA均對大劑量辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)用引起橫紋肌溶解提出警告/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement他汀相關(guān)肌病的高風險人群高齡患者（尤其大于80歲，女性多見）體型瘦小，虛弱多系統(tǒng)疾?。阅I功能不全，尤其是糖尿病導(dǎo)致的腎功能不全)合用多種藥物圍手術(shù)期甲狀腺功能減退患者劑量過大中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中華心血管病雜志2007;35:390-413.JACOBSONTAetal.MayoClinProc.2008;83(6):687-700肌痛5.0%－他汀不良反應(yīng)停藥的最常見原因肌病0.1%橫紋肌溶解0.01%TherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol?XLtreatmentwasassociatedwithasignificantlylowerriskofmuscularsymptomscomparedwithpravastatin,atorvastatinandsimvastatin他汀類藥物劑量出現(xiàn)肌肉癥狀的比例危險比?[95%CI]P值?

普伐他汀40mg/天10.9%1阿托伐他汀40–80mg/天14.9%1.28[1.02–1.60]0.035辛伐他汀40–80mg/天18.2%1.78[1.39–2.29]<0.0001氟伐他汀80mg/天5.1%0.33[0.26–0.42]<0.0001BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19：403-414N=7924氟伐他汀導(dǎo)致肌痛最少－

PRIMO研究1.12（1.05-1.18）

1.11（1.04-1.18）1.01（0.94-1.09）參照0.99（0.85-1.14）0.94（0.80-1.11）

阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀洛伐他汀氟伐他汀校正新發(fā)糖尿病風險比0.801.000.9002013BMJ

大型隊列研究氟伐他汀

—唯一不增加新發(fā)糖尿病風險與普伐他汀相比較，阿托伐他汀、辛伐他汀與新發(fā)糖尿病風險增加顯著相關(guān)，而氟伐他汀則不增加新發(fā)糖尿病風險CarterAA,etal.BMJ2013;346:2610.動物試驗及臨床研究顯示普伐他汀對新發(fā)糖尿病有有利作用，因此以普伐他汀為參照。納入1997年8月1日至2010年3月31日服用他汀類藥物、≥66歲、無糖尿病的患者共471250例，分析他汀對患者新發(fā)糖尿病風險的影響。他汀使用時要注意藥物相互作用2010美國FDA對辛伐他汀與其它藥物聯(lián)合時劑量的建議與下列藥物不建議聯(lián)用聯(lián)用時劑量不超過10mg聯(lián)用時劑量不超過20mg聯(lián)用時劑量不超過40mg伊曲康唑,酮康唑紅霉素,克拉霉素泰利霉素奈法唑酮吉非貝齊環(huán)孢素達那唑胺碘酮維拉帕米地爾硫卓/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement氟伐他汀獨特的代謝途徑確保

極少發(fā)生藥物間相互作用

與其他通過CYP3A4代謝的他汀類藥物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，氟伐他汀與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時很少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物

心血管藥物

(鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥

(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥（茶堿）免疫抑制劑

(環(huán)孢素)抑酸藥（奧美拉唑）辛伐他汀阿托伐他汀來適可不良反應(yīng)藥物積聚來適可的途徑較危險的途徑CYP4503A4CYP4502C9約80%的藥物是經(jīng)過P4503A4途徑代謝，包括常見的心血管類藥物：胺碘酮，氨氯地平，氯吡格雷。阿托伐他汀和辛伐他汀也是經(jīng)過P4503A4途徑代謝。來適可的說明書：“當氟伐他汀和普萘洛爾、地高辛、氯沙坦、氯吡格雷或氨氯地平同時應(yīng)用時，氟伐他汀的藥物代謝動力學沒有出現(xiàn)臨床顯著變化。根據(jù)藥物代謝動力學數(shù)據(jù)，當氟伐他汀和這些藥物聯(lián)合應(yīng)用時，不需要進行監(jiān)測或調(diào)整劑量?！薄胺ニβ冗粮窭卓寡“寰奂饔脽o影響。因此，氟伐他汀與氯吡格雷可以同時使用，無需進行劑量調(diào)整?！狈ニ—毺氐拇x途徑，極少發(fā)