腹痛的診斷與急診處理（三）樓濱城北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院T_b目的要求掌握可能致命的腹痛病因，包括腹主動(dòng)脈夾層、腸系膜缺血、急性化膿性膽道炎、腸梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷掌握引起腹痛的常見(jiàn)疾病，包括膽囊炎、闌尾炎、急性胃腸炎的癥狀、鑒別診斷內(nèi)容介紹可能致命的腹痛病因（腹主動(dòng)脈夾層、腸系膜缺血、急性化膿性膽道炎、腸梗阻、胃穿孔、急性胰腺炎）常見(jiàn)腹痛（膽囊炎、闌尾炎、急性胃腸炎）T_e一、可能致命的腹痛病因B_e（一）腹主動(dòng)脈夾層1.病例男，65歲，因飲酒后突感中上腹劇痛 1小時(shí)入院。既往史：高血壓史 10年。查體：體溫 37℃，血壓 185/105mmHg，痛苦貌，兩肺清，心率中上腹壓之不適，無(wú)反跳痛及肌緊張。

92次/分，律齊，腹平軟，初診：急性胃炎。確診：給予抑酸、解痙止痛治療，癥狀無(wú)緩解。經(jīng) B超診為腹主動(dòng)脈夾層。（二）腸系膜缺血流行病學(xué)常見(jiàn)于腦血管病、心力衰竭心律失常、糖尿病、膿毒癥及脫水的老人。占住院病人1/1000，死亡率為70%。靜脈血栓形成伴有高凝狀態(tài)、炎癥和創(chuàng)傷。病因20%～30%病變是非閉鎖的， 65%屬于動(dòng)脈閉鎖。癥狀臨床表現(xiàn)為開(kāi)始時(shí)嚴(yán)重的臍周絞痛，然后呈彌漫性腹痛，常伴有嘔吐與腹瀉。體征體格檢查早期癥狀與體征不符。存在嚴(yán)重缺血亦無(wú)明顯體征?？捎心c鳴音存在。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞明顯升高。淀粉酶與肌酐磷酸酶升高。因乳酸升高而有代謝性酸中毒。管造影準(zhǔn)確性不等。6.分型與特點(diǎn)（1）動(dòng)脈栓塞：如房顫、新發(fā)心梗。（2）動(dòng)脈血栓：餐后腸絞痛，近期消瘦。（3）靜脈血栓：高凝狀態(tài)。（4）動(dòng)脈閉塞：表現(xiàn)為脫水、低灌注，給予利尿。

CT、MRI及血7.病例（1）病例1男，76歲。主訴：晚餐后約2小時(shí)突然感左下腹劇痛，伴暗紅色黏液樣便入院。既往史：既往有糖尿病、冠心病史。查體：體溫37.6℃，脈搏72次/分，血壓160/90mmHg。痛苦貌，兩肺呼吸音清，心率84次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，左下腹有壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：膿細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（+）。血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，血紅蛋白122g/L。初診：初診為腸道感染，急性細(xì)菌性痢疾，經(jīng)抗感染治療，腹痛無(wú)緩解。確診：X線腹部平片示：小腸梗阻、小腸腫瘤。予剖腹探查，確診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，70%小腸壞死。吸取教訓(xùn)：患者76歲，突然劇烈腹痛，不符合炎癥。暗紅色黏液便，無(wú)里急后重，非結(jié)腸病變,痢疾是鮮紅色黏液便。持續(xù)檢查便常規(guī)，可能為血液成分增多。例（2）病例2——可見(jiàn)腹瀉為先兆表現(xiàn)男性，40～50歲。腹瀉3～4天，診斷為細(xì)菌性痢疾，服藥好轉(zhuǎn)。突然腹痛，診斷為腸系膜靜脈血栓形成。經(jīng)2次手術(shù)，患者死亡?！疚业墓P記】（三）急性化膿性膽道炎概念本癥是膽管炎的危重階段。常合并敗血癥、感染中毒性休克、肝膿腫、膽道出血及 MOF。病因1）感染：大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、腸球菌感染。2）梗阻：膽石癥、腫瘤引起的梗阻。癥狀“夏柯氏三聯(lián)征”——發(fā)熱、黃疸、腹痛。發(fā)展到本癥，腹痛可不明顯，而全身中毒癥狀明顯?！跋目率先?lián)征”，如再伴有休克、意識(shí)障礙，則為 Reynold 五聯(lián)征。因化膿性膽管炎中毒癥狀以敗血癥、感染性休克為主，所以也可無(wú)夏科三聯(lián)征、四聯(lián)征等，無(wú)黃疸、腹膜刺激征等。早期，以肝臟腫大與壓痛為主， 晚期肝臟反復(fù)感染以致纖維化萎縮，而對(duì)側(cè)肝臟有代償性增生而腫大。4.檢查膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)外結(jié)石、膽管積膿應(yīng)進(jìn)行超聲檢查?！疚业墓P記】（四）腸梗阻流行病學(xué)好發(fā)于嬰兒與老人和有既往手術(shù)史的患者。病因常因局部粘連、癌癥、疝、腸套疊、腸梗死等所致。癥狀臨床表現(xiàn)為典型的彌漫性絞痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣等。體征生命體征一般正常，可有彌漫性腹痛、局限性刺激征等。腹脹伴腸型，占水音或金屬音，占40%；部分病人腸鳴音可亢進(jìn)或減弱。5.輔助檢查

50%；出現(xiàn)出氣過(guò)白細(xì)胞升高提示腸絞窄；可有電解質(zhì)異常； X線腹部平片有階梯狀液平面。必要時(shí)需要作超聲及CT檢查?！疚业墓P記】（五）胃穿孔1.病因多為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃癌所致。2.病史潰瘍病史占3.體征

92%。本病呈突然上腹劇痛，腹肌緊張呈板狀，

肝濁音界消失，

X線片示膈下有游離氣體，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。4.來(lái)診患者多在 0.5～72小時(shí)內(nèi)到醫(yī)院就診，其中 12小時(shí)內(nèi)就診者預(yù)后較好。鑒別診斷應(yīng)注意與闌尾炎、膽囊炎鑒別。【我的筆記】（六）急性胰腺炎分類(lèi)臨床可分為急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎。病因酒精性、膽源性、暴飲暴食、高脂血癥、藥物、無(wú)病因。癥狀腹痛；惡心、嘔吐；背痛腹脹；發(fā)熱，多器官衰竭等。不典型者多為無(wú)痛性，多見(jiàn)于老年人，有基礎(chǔ)病，僅出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹。體征臨床常常癥狀體征不符，可出現(xiàn)肌緊張、黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查1）血淀粉酶升高，多數(shù)在6～12小時(shí)，少數(shù)24小時(shí)后，個(gè)別為72小時(shí)。2）超聲陽(yáng)性：40%～85%。3）CT陽(yáng)性：85%～95%?！疚业墓P記】二、常見(jiàn)腹痛B_e（一）膽囊炎1.一般情況多見(jiàn)于中年人，可合并膽石癥。2. 癥狀

47～53

歲者最為多見(jiàn)。女性多于男性，既往多有右上腹痛病史，其中

70%急性右上腹痛、壓痛、反跳痛，疼痛可向肩胛間區(qū)放射，莫菲氏征陽(yáng)性，熱，31%患者可伴有黃疸。3．鑒別診斷

77%患者可伴有發(fā)應(yīng)注意與心肌梗死、帶狀皰疹、肺炎、胸膜炎相鑒別。（二）闌尾炎臨床特點(diǎn)右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有相應(yīng)的右下腹體征：壓痛、肌緊張及反跳痛。轉(zhuǎn)移性右下腹痛多在1～12小時(shí)（多在4～6小時(shí)）或1天內(nèi)出現(xiàn)，轉(zhuǎn)移后上腹或臍周痛消失。右下腹疼痛程度及壓痛部位與范圍有關(guān)。鑒別診斷臨床常見(jiàn)的擴(kuò)散至右下腹痛疾病有急性化膿（壞疽）性膽囊炎、胃十二指腸穿孔；腸梗阻、穿孔（傷寒）、腸系膜缺血也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但比較少見(jiàn)。影響腹腔或腹壁全身病變有EHF、過(guò)敏性紫癲、血友病、帶狀皰疹、肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎。應(yīng)注意鑒別。（三）急性胃腸炎急性胃腸炎又稱(chēng)急性胃腸炎綜合征，可能由病毒或細(xì)菌引起，屬自限性疾病。腸系膜缺血、闌尾炎、宮外孕，容易被誤診為急性胃腸炎。臨床中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①是否為突然發(fā)作的腹痛；②是否為持續(xù)性劇烈腹痛；③是否有局限性壓痛；④是否有腹膜刺激征，⑤是否有脫水的可能；⑥如果病人發(fā)生休克，多考慮其他疾病?！疚业墓P記】那是心與心的交匯， 是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤(rùn)在心。我無(wú)所謂成功不成功，但我在乎我自己的成長(zhǎng)；我無(wú)法掌握別人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我會(huì)一直盡力走下去，不為了別人，為了給自己一個(gè)交代。這個(gè)世界上有太多的事情是我們無(wú)法掌握的，你不知道誰(shuí)明天會(huì)離開(kāi)，你不知道意外和你等的人誰(shuí)先到來(lái)。最可怕的是因?yàn)榕率ザ艞墦碛械臋?quán)利。我們都會(huì)遇到很多人，會(huì)告別很多人，會(huì)繼續(xù)往前走，也許還會(huì)愛(ài)上那么幾個(gè)人，弄丟那么幾個(gè)人。關(guān)鍵在于，誰(shuí)愿意為你停下腳步？對(duì)于生命中每一個(gè)這樣的人，一千一萬(wàn)個(gè)感激。有一些人、一些事是不需要理由的：比如天空的顏色；比如連你自己都不知道為什么會(huì)喜歡上的那個(gè)人；比如昨天擦肩而過(guò)的人變成了你今天的知己。夢(mèng)想這東西，最美妙的在于你可以制造它，重溫它?？匆槐緯?shū)，聽(tīng)一首歌，去一個(gè)地方，夢(mèng)想就能重新發(fā)芽，那個(gè)在你體內(nèi)扎根的與生俱來(lái)的夢(mèng)想。我們唯一能把握的事情是，成為最好的自己，我們可以不成功，但是我們不能不成長(zhǎng)，沒(méi)有什么比背叛自己更可怕。你唯一能把握