出血性疾病診斷思路與方法鄭博榮出血性疾病與有基礎(chǔ)性疾病或局部因素所致血管破裂出血病因不同，前者是1/3。臨床各科醫(yī)生均可見(jiàn)到，病例相對(duì)較少，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，容易誤診誤治。筆者從多年的案例中得到警示，就出血性疾病淺談診斷思路與方法，與從事臨床工作同道交流，同仁斧正。會(huì)診/糾紛/警示病案1K血管性血友?。╒WD），血小板無(wú)力癥，2、骨科疑診為關(guān)節(jié)腔積液手術(shù)。血友病患者左膝關(guān)節(jié)腔積血、血腫。3、普外科對(duì)血友病，VWD，F(xiàn)XIII缺乏術(shù)后傷口不愈合。4、口腔科對(duì)血友病，F(xiàn)I缺乏，F(xiàn)V因子缺乏誤診，5、牙科醫(yī)生給予拔牙后出血不止引發(fā)糾紛，最后確診獲得性Ⅸ因子缺乏。6、內(nèi)科患者尿血診斷胡桃?jiàn)A綜合癥，泌尿外科,FVII缺乏術(shù)后出血73APLS一、出血性疾病的臨床特點(diǎn)：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)體格檢查，熟悉疾病特點(diǎn)是十分重要的診斷步驟。1、自發(fā)性或輕微外傷出血難以止血,局部注射即可引起滲血或肌肉血腫形成。2、廣泛性，多部位出血如消化道、泌尿系、皮膚同時(shí)出血。3、出血既往史，反復(fù)性，出血時(shí)間較長(zhǎng)；出血持續(xù)數(shù)天，甚至數(shù)周。4、病人有明顯的出血家族史。5、不能用一般手術(shù)或創(chuàng)傷解釋出血。6、出血對(duì)一般止血藥物效果差，但對(duì)血液制品效果佳。7、老年人出凝血初篩檢驗(yàn)不能解釋自發(fā)出血，多為獲得性凝血障礙，尤為廣譜（二、出血性性疾病的發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)（分為先天性和獲得性）1、血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常2、血小板質(zhì)與量異常3、凝血因子質(zhì)與量異常4、抗凝及纖溶系統(tǒng)異常5、循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加6、復(fù)合因素三、臨床檢驗(yàn)初步篩選試驗(yàn)適用范圍1、疑診為出血性疾病。外科手術(shù)，拔牙術(shù)前，損傷性穿刺前，硬膜外麻醉前，產(chǎn)科疾病或分娩2心絞痛，腎病綜合征，妊?高血壓綜合征。3、口服抗凝藥，口服避孕藥，應(yīng)用溶栓治療。4、DIC，血小板減少或增多，白血病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，抗磷脂抗體綜合征，急性傳染病、急性感染、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肝炎，肝硬化等。四、出血性疾病初步篩選試驗(yàn)和意義.(一)、血管壁與血小板的篩選試驗(yàn)1觀察前臂一定范圍內(nèi)皮膚出血點(diǎn)的方法。本試驗(yàn)主要反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能，也與血小板質(zhì)和量有關(guān)。2、出血時(shí)間指刺破皮膚自然出血到自然止血的時(shí)間。它反映血管壁通性、脆性和血小板的數(shù)量與功能的試驗(yàn)， BT不能廢除。出血時(shí)間測(cè)定器法(1969)：較敏感和準(zhǔn)確，正常值2.5~9min。C缺乏、血小板減少、無(wú)力及一些血小板病變、妊高癥、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)DIC高凝血期。BT也反映了前列環(huán)素(PGI2)與血栓烷A2(TXA2)之間的平衡狀態(tài)有無(wú)失衡。當(dāng)PGI2減低，TXA2增高時(shí)，BT縮短；PGI2增高，TXA2減低時(shí)，BT延長(zhǎng)。3(BT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法)和血小板計(jì)數(shù)4種情況：⑴、BT和BPC都正常：正常人，多由單純血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血管性紫癜。見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜、機(jī)械性紫癜、老年性紫癜、類(lèi)固醇性紫癜、Ehlers-Danlos綜合征以及異常蛋白血癥所致血管性紫癜等。⑵BT延長(zhǎng)伴BPC減少：療之后、彌散性血管內(nèi)凝血(DIc)、脾功能亢進(jìn)、血栓性血小板減少性紫癜和溶血尿毒癥綜合征(HUS)、SLE、RA、APLS、MDS等。⑶BT延長(zhǎng)伴BPC增多原發(fā)性血小板增多癥.繼發(fā)性見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化及嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷和廣泛性大手術(shù)等。⑷BTBPC(AFTT)間(PT)(PLT)需動(dòng)態(tài)觀察平均血小板體積血小板體積分布寬度（PDW），血小板直方圖。⒈血小板數(shù)量的生理因素：①一日之內(nèi)可有6％～10％的波動(dòng)。早晨較低，午后高，冬季高于其他季節(jié)。②婦女月經(jīng)早期血小板降低，經(jīng)期后逐漸上升；妊?中晚期升高，分娩后l～2d降低。③新生兒、劇烈運(yùn)動(dòng)和飽餐后較高。④動(dòng)脈血高于靜脈血，靜脈血血小板計(jì)數(shù)比毛細(xì)血管血高10％。⒉假性血小板減少因素：①血細(xì)胞分析儀受人為操作，室溫的影響。②血EDTA次以上。④血小板正常或減少注意血小板形態(tài)變化。⒊正常血小板直方圖的分布特征：①血小板分布寬度20%板比率紅細(xì)胞的重疊以及監(jiān)測(cè)血小板造血功能等有意義。㈢(APTT),FⅫa,24.0—36.0SFⅧ（抗血友病球蛋白），F(xiàn)Ⅸ（血漿凝血活酶成分酶前質(zhì)）FⅤ（易變因子），F(xiàn)Ⅹ變化。血漿凝血酶原時(shí)間(PT血漿凝固是試驗(yàn)終點(diǎn)時(shí)間，主要反映FFFⅩ變化，測(cè)定外源途徑和共同,如凝血酶原(第Ⅱ因子),第Ⅶ,Ｖ,Ｘ因子以及纖維蛋白原等缺乏,都可使ＰＴ延長(zhǎng)。被檢血漿PT3秒以上才有臨床意義。⒊血漿凝血酶原活動(dòng)度(PT%)所謂“凝血酶原活動(dòng)度”的含義及其來(lái)歷1935年,Ｑｕｉｃｋ間(ＰＴ)測(cè)定之初,是以秒數(shù)報(bào)告的。后來(lái)為了能對(duì)ＰＴ進(jìn)行“定量”,1942又采用了一種做標(biāo)準(zhǔn)曲線的方法,即將正常人的血漿用生理鹽水作不同倍數(shù)的稀釋,,以稀釋血漿中血漿的實(shí)際含量為橫坐標(biāo)作圖,,在測(cè)得病人血漿的ＰＴ秒數(shù)以后,準(zhǔn)曲線,PT12ｓ的前提下,化為下列公式：凝血酶原活動(dòng)度(%)=330/(PT-8.7)70—120%例如,PT12ｓ,則凝血酶原活動(dòng)度=330/(12-8.7)=330/3.3=100。因此,12ｓ,就不必每次測(cè)定都繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,這種百分比,能夠給臨床醫(yī)生一個(gè)鮮明的印象,即病人的凝血酶原活力,(即活性,舊稱(chēng)活動(dòng)度)大概是正常的百分之幾,所以臨床醫(yī)生十分樂(lè)意采用。當(dāng)前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定的報(bào)告方式,已統(tǒng)一采用以秒數(shù)(ｓ)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)PT(ICSH)、國(guó)際血栓止血委員會(huì)(ICTH)和美國(guó)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS),早已建議不再使用所謂“凝血酶原活動(dòng)度(%)PT結(jié)果。但至今仍有不少單位,特別是臨床肝病科室,PT,甚至認(rèn)為,多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家早已淘汰。眾所周知,凝血是一個(gè)復(fù)雜、多種凝血因子連續(xù)相互作用的過(guò)程,ＰＴ是測(cè)個(gè)因子,如凝血酶原(第Ⅱ因子),第Ⅶ,Ｖ,Ｘ因子以及纖維蛋白原等缺乏,都可使ＰＴ延長(zhǎng)。⒋血漿凝血酶原比率(PT-RATIO)患者血漿PT值除以正常血漿PT值＝PT比值（PTR），正常值為1.00±0.15⒌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT--INR）0.85--1.15，國(guó)際正常化比值(INR)＝PTRISI(ISI為國(guó)際敏感度指數(shù))。WHO推薦口服抗凝藥的INR允許范圍臨床情況 INR允許范1、非腹部外科手術(shù) 1.5—2.52、腹部外科手術(shù) 2—33、預(yù)防靜脈血栓 2.0—3.04、活動(dòng)性靜脈血栓反復(fù)發(fā)生的靜脈血栓3.0—4.05、肺栓塞及其預(yù)防 3.0—4.06、預(yù)防動(dòng)脈血栓和栓塞 3.0—4.5(PT)52～31～2PT1.0～2.025～30(PTR)=PT/PT(1.00±0.05)1.5～2.0為最佳。WHO的國(guó)際化比率(INR)作為口服華法林的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。INR=PTRISI(ISI數(shù))，ISI越低，INRISI2.0INR1.5INR3.0為宜。⒍凝血酶時(shí)間(TT)：14.0—18.0S⒎纖維蛋白原(FIB)檢測(cè)：血漿中加入足量凝血酶，根據(jù)血漿凝固時(shí)間計(jì)算FIB含量。正常值2.0—4.0G/L⒏Ⅳ鈣離子，凝血因子VIFⅩⅢ（纖維蛋白穩(wěn)定因子）缺乏。APTT延長(zhǎng)+PTA、FXI缺乏、FⅧ、FⅨ、FⅪ抗體，DIC肝臟病(IX，XI)、抗凝劑、VWDFVIII、FIX、FXI、抗體測(cè)定PT延長(zhǎng)+APTT正常：FVII、FV、FX缺乏、抗體，肝臟病、DIC、抗凝FVII、FVFXFII、抗體測(cè)定。嚴(yán)重肝病患者因肝臟合成的凝血因子、纖維蛋白原、抗凝血酶-IIICS以及纖溶酶PT20～25%26～51%71%，重癥肝90%APTT10～15%，慢性肝炎15～51%82～85%85～100%VII是最VFg小1g/LFVIII:C/vWF:Ag增高程度與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。⑷APTT延長(zhǎng)+PT延長(zhǎng)：①共同途徑(FX、V、II、I)，②肝臟病、③DIC、④VK缺乏、⑤內(nèi)外凝血系統(tǒng)凝血因子、⑥纖溶亢進(jìn)。⑸PT+APTT均正常：FXIII缺乏。⑹APTT延長(zhǎng)+無(wú)癥狀患者：①抑制物-狼瘡抗凝物②FXII缺乏③輕度先天性?xún)?nèi)源性凝血因子缺乏，激肽釋放酶原缺乏，高分子量激肽原缺乏。⑺TT延長(zhǎng)：血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無(wú))纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋(FIBTT延長(zhǎng)FDP高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。⑻TT延長(zhǎng)+纖維蛋白原(FIB)減少（<0.75g/L),纖維蛋白原減少癥。常見(jiàn)的凝血檢查異常如下異常正常缺乏的因子或其他原因PTTT、APTTⅦAPTTPT、TTⅧ,Ⅸ,Ⅺ,ⅫPT、APTTTTⅡ,Ⅴ,ⅩTTPT、APTTFg減少，纖溶亢進(jìn)，PT糾正試驗(yàn)：

類(lèi)肝素養(yǎng)抗凝物質(zhì)“A”正常血清糾正，“B”正常硫酸被吸附血漿，“C”正常血漿被A糾正 Ⅷ Ⅹ減少。被B糾正 Ⅴ減少。B不能糾正被C糾正是凝血因子Ⅱ減少。PT延長(zhǎng)不能被正常血漿所糾正有狼瘡樣抗凝物。2、 凝血活酶生成試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)Biggs TGT糾血友病甲 乙 丙患者血漿 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 延長(zhǎng)+正常吸附血漿ⅧⅪ 糾正 不糾正 糾正+正常血清ⅨⅪ 不糾正 糾正 糾被均不能糾正，血液中抗凝物質(zhì)增多或者其他因子缺乏。⑼.病理性抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)TT延長(zhǎng)+纖維蛋白原(FIB)正常（>0.75g/L),血漿中存在抗凝物質(zhì)。TT延長(zhǎng)甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)，被糾正表明肝素樣物質(zhì)增多，如嚴(yán)重肝臟疾病，肝臟移植手術(shù)后、SLE等疾病。不被糾正表明FDP增多,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，或其它抗凝血酶物質(zhì)存在。㈣纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)(FIB)：FIBDIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖維蛋白溶解癥、低(無(wú))纖維蛋白原血癥、重癥肝炎、肝硬化等；血漿中FIB髓瘤等⒉FDPD-D二聚體的檢測(cè)：FDP是纖維蛋白原降解，D-D二聚體是纖維蛋FDPFDPD-D體均為陽(yáng)性是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。㈤血小板功能測(cè)定1、粘附功能：常采用血小板粘附試驗(yàn)(PAdT)；2、聚集