江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度

建設(shè)與發(fā)展江西省人力資源和社會(huì)保障廳2023/1/161主要內(nèi)容一、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)

●城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

●城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

●新型農(nóng)村合作醫(yī)療

●各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理

●三個(gè)目錄管理

●兩個(gè)定點(diǎn)管理

●醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算

●門診特殊慢性病管理

●異地就醫(yī)管理三、新醫(yī)改——醫(yī)療保險(xiǎn)新政2023/1/162一、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)2023/1/1631、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療兩江試點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)；單位籌資個(gè)人和單位共同籌資財(cái)政資助；縣（區(qū)）統(tǒng)籌市級(jí)統(tǒng)籌全省統(tǒng)一政策。2023/1/1651、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（1）覆蓋范圍●城鎮(zhèn)所有用人單位的職工及退休人員

?企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營)

?機(jī)關(guān)單位

?事業(yè)單位

?社會(huì)團(tuán)體

?民辦非企業(yè)單位●鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織●靈活就業(yè)人員市級(jí)統(tǒng)籌：全省統(tǒng)一覆蓋范圍2023/1/1661、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2）繳費(fèi)辦法：由用人單位和職工共同繳納，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！駛€(gè)人按本人工資收入的2%繳納；●單位按職工工資總額的6%左右繳納；●國有困難企業(yè)、困難大集體、農(nóng)林水企事業(yè)單位財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)。2023/1/1671、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2023/1/1691、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（全省兩檔，設(shè)區(qū)市統(tǒng)一）●個(gè)人帳戶:個(gè)人繳費(fèi)的2%全部計(jì)入個(gè)人帳戶,單位繳費(fèi)的30%,計(jì)入職工個(gè)人帳戶。

全省分兩檔：退休年齡以下或退休年齡以上或●統(tǒng)籌基金：單位繳費(fèi)的70%建立統(tǒng)籌基金。2.9%3.5%3.2%3.8%2023/1/16101、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（統(tǒng)帳結(jié)合方式：版塊式、三段通道式、三金式）

123個(gè)人帳戶統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療住院醫(yī)療起付線門診特殊慢性病2023/1/16111、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇●最高封頂線：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金賠付給參保人員的最高限額，也就是一年內(nèi)個(gè)人可以報(bào)銷的最高限額。2023/1/16131、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2010年市級(jí)統(tǒng)籌前各設(shè)區(qū)市最高封頂線情況：設(shè)區(qū)市南昌鷹潭新余萍鄉(xiāng)贛州宜春吉安九江撫州景德鎮(zhèn)上饒封頂線42.533.23.52.52.42.543.34（萬元）2023/1/16141、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例（2選1）、最高支付限額：醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)二級(jí)三級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)：200400600報(bào)銷比例：95%90%85%醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)二級(jí)三級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)：300500700報(bào)銷比例：98%95%90%最高支付限額：6萬元（全省一致）2023/1/16151、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2010年全省城鎮(zhèn)職工基本保障情況：參保人數(shù)：532.13萬人（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)474.75萬人、住院保險(xiǎn)57.38萬人；在職職工369.59萬人、退休人員162.54萬人）。基金收入：51.96億元基金支出：42.65億元

2023/1/16171、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)改（職工醫(yī)療保險(xiǎn)）目標(biāo)任務(wù)：2011年：●實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；●覆蓋率達(dá)到92%以上；●最高支付限額達(dá)到5萬元以上；●國有困難企業(yè)、困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、農(nóng)墾企業(yè)、城鎮(zhèn)大集體企業(yè)由財(cái)政全額補(bǔ)助參保。2023/1/16182、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程：2006年試點(diǎn)2007年全面啟動(dòng)2008年全面覆蓋2010年市級(jí)統(tǒng)籌全省統(tǒng)一政策。2023/1/16192、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)全省一致2023/1/16212、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2023/1/16222、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人，按籌資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政全額補(bǔ)貼。

2023/1/16232、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2023/1/16252、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（4）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（2011年）：報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%2023/1/16262、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（4）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償：因疾病或意外傷害事故死亡的，一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元。發(fā)生意外傷害的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，按住院的比例報(bào)銷。2023/1/16272、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)改（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）目標(biāo)任務(wù)：2011年：●實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；●參保率92%以上；●大學(xué)生參保率100%；●城鎮(zhèn)中小學(xué)生參保率90%以上；●政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右；●政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于5萬元。2023/1/16293、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革多層次的一種方式方法，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。其主要特征是：被保險(xiǎn)人在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，再次獲得進(jìn)一步的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的補(bǔ)助。

2023/1/16303、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（1）大病醫(yī)療保險(xiǎn)（分職工和居民）

●繳費(fèi)：職工：社平工資0.5%左右；

居民：每人每年20元。

●待遇：起付線為基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線，報(bào)銷比例為90%，最高封頂分別為職工不低于15萬元，居民不低于12萬元。2023/1/16313、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（2）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助●籌資：享受醫(yī)療補(bǔ)助人員工資、退休金總額的4%。●待遇：籌集的醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的50％劃入公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；其余50％作為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌資金，用于住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的再補(bǔ)助。

2023/1/16323、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（3）企業(yè)(單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)●范圍：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)（單位）。（企業(yè)職工年平工資高于統(tǒng)籌地區(qū)工職年平均工資）●籌資：企業(yè)工資總額的4%?！翊觯?%的金額按參保人數(shù)平均劃入個(gè)人帳戶，其余2%建立企業(yè)醫(yī)療共濟(jì)金，由用人單位集中管理（也可委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理），用于參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)額的部分及其他醫(yī)療費(fèi)用。2023/1/16333、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（4）1-6級(jí)殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助●范圍：1-6級(jí)殘疾軍人。（參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）（沒有單位的由民政部門辦理參保）●待遇：1-4級(jí)全額報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

5-6級(jí)報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的90%。經(jīng)批準(zhǔn)目錄外用藥及檢查治療報(bào)銷90%?！褓Y金：由財(cái)政預(yù)算安排，民政核撥。2023/1/1634二、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理2023/1/16351、醫(yī)療保險(xiǎn)管理“1、2、3、1”1、2、3、1“一分，二定，三目錄和一個(gè)結(jié)算”2023/1/1636一分一分：實(shí)行醫(yī)、藥分開核算，分別管理。2023/1/1637二定二定：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)資格確定：

1、申請(qǐng)

2、初選

3、評(píng)審

4、確定

5、公布2023/1/1638二定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理《目錄》內(nèi)藥品備齊率：90%《目錄》內(nèi)藥品使用率：90%

大型檢查陽性率：60％以上病人自費(fèi)率：10％以下轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率：5％以內(nèi)

2023/1/1639二定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核年檢制度內(nèi)容：執(zhí)行政策指標(biāo)控制醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)態(tài)度方式：年終考核與平時(shí)不定期檢查相結(jié)合結(jié)果：年終獎(jiǎng)勵(lì)定點(diǎn)升降扣兌保證金取消資格2023/1/1640二定定點(diǎn)零售藥店管理提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù)藥品質(zhì)量合格、安全有效、執(zhí)行藥價(jià)政策定點(diǎn)醫(yī)院開具的處方，參保人持處方及證卡配藥。2023/1/1641三目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)2023/1/16421、藥品目錄構(gòu)成及基本情況

目錄構(gòu)成西藥中成藥中藥飲片2023/1/16431、藥品目錄構(gòu)成及基本情況基本醫(yī)療保險(xiǎn)：西藥1213、中成藥1082、民族藥47、計(jì)2342品種；中藥飲片：單方不予支付99種、單、復(fù)方均不予支付28種，計(jì)127種。工傷保險(xiǎn)：西藥28、中成藥5，計(jì)33個(gè)品種；生育保險(xiǎn)：西藥5個(gè)品種。2023/1/1644西藥11732個(gè)

中成藥4814個(gè)

民族藥177個(gè)

藥品數(shù)據(jù)庫2023/1/16451、藥品目錄構(gòu)成及基本情況甲類目錄：甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。乙類目錄：乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。2023/1/16461、藥品目錄構(gòu)成及基本情況甲類目錄：由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。乙類目錄：由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。國家基本藥物目錄：307個(gè)品種，其中化學(xué)藥品和生物藥品205個(gè)品種、中藥102個(gè)品種。已納入甲類目錄。2023/1/16471、藥品目錄構(gòu)成及基本情況管理權(quán)限：1、國家人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)制定、增補(bǔ)、調(diào)整。2、省級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門可對(duì)15%的乙類目錄調(diào)整、增減。3、各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門制定乙類藥品個(gè)人自付比例。2023/1/16482、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄組成基本條件：1、診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜。2、有物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)。2010年改原來的排除法（只規(guī)定不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目）為準(zhǔn)入法。2023/1/1649管理權(quán)限：1、人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)制定、調(diào)整，只有項(xiàng)目類別，沒有具體項(xiàng)目。2、省級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定、調(diào)整具體目錄。3、統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門規(guī)定個(gè)人自付比例，限定用于使用的醫(yī)生、醫(yī)院、疾病。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄2023/1/16503、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包括住院床位費(fèi)及門急診留觀床位費(fèi)。2、不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括五大類：就轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視電話費(fèi)等；陪護(hù)費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動(dòng)費(fèi)等。2023/1/1651管理權(quán)限：1、國家人力資源和社會(huì)保障部提出指導(dǎo)性意見并規(guī)定不得予以支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用類別。2、省級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門確定具體項(xiàng)目。3、統(tǒng)籌地人力資源和社會(huì)保障部門確定支付標(biāo)準(zhǔn)和辦法。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)2023/1/1652一個(gè)結(jié)算辦法醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算制定一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)單元付費(fèi)按人頭付費(fèi)按病種付費(fèi)總額預(yù)付制復(fù)合式結(jié)算2023/1/1653醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，配套要求低參保人滿意，有利于新技術(shù)推廣缺點(diǎn)：供給者誘導(dǎo)需求過度檢查、用藥、治療使用新技術(shù)過度醫(yī)療費(fèi)用增長過快2023/1/1654醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算按病種付費(fèi)：優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)降低成本縮短住院時(shí)間抑制誘導(dǎo)需求缺點(diǎn)：選擇輕病人，誘導(dǎo)住院病情升級(jí)，減少服務(wù)降低質(zhì)量，推諉重病人影響新技術(shù)發(fā)展，管理難度大2023/1/1655醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算總額預(yù)付：優(yōu)點(diǎn)：有效控制醫(yī)療費(fèi)用促進(jìn)降低醫(yī)療成本缺點(diǎn)：確定預(yù)算額度難削減服務(wù)，推諉病人延遲就醫(yī)

2023/1/1656門診特殊慢性病管理全省醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病確定為12種：

（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）精神?。唬?）血友病；（9）高血壓病；（10）糖尿?。唬?1）慢性肝炎；（12）慢性支氣管炎（慢性阻塞性肺氣腫）。2023/1/1657門診特殊慢性病管理認(rèn)定程序：

1、參保人個(gè)人提出申請(qǐng)

2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的副主任以上醫(yī)師診斷

3、參保人所在單位蓋章

4、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記

5、醫(yī)療專家診斷確認(rèn)

6、納入醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病享受待遇2023/1/1658三、醫(yī)療保險(xiǎn)新政1、新政在政策層面解決的問題2023/1/16591、簡單化（1）建立市級(jí)統(tǒng)籌制度，率先統(tǒng)一全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策。（2）實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)六統(tǒng)一。（3）解決全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致、待遇差異大、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等問題。（4）繼承原醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上，新政更注重增強(qiáng)制度的吸引力，更注重提高待遇水平，更具惠民便民特性，有新的提升和發(fā)展。2023/1/16602、人性化（1）取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇等待期制度，城鎮(zhèn)居民自參保領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡次日起即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并明確解決補(bǔ)繳問題。（2）解決參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題。（3）新生兒出生之日起視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（4）保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中生育婦女在孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的基本醫(yī)療。（5）困難企業(yè)、困難群體繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助參保政策。2023/1/16613、責(zé)任化基金征繳方式城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位孕婦待產(chǎn)入院新生入學(xué)注冊(cè)低保對(duì)象等失業(yè)人員失業(yè)登記普通居民財(cái)政部門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)校民政部門就業(yè)部門街道社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所就業(yè)部門困難企業(yè)失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2023/1/16624、明確化明確繳費(fèi)年限（單基數(shù)和雙基數(shù)）（繳費(fèi)年限規(guī)定）（退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限按照各地規(guī)定執(zhí)行）明確兩級(jí)管理

（明確市級(jí)統(tǒng)籌市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能分工）明確分級(jí)管理（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、1-6級(jí)革命傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助繼續(xù)分級(jí)管理）2023/1/16632、新政在管理層面的規(guī)范要求2023/1/16641、三個(gè)目錄管理

（準(zhǔn)入、編碼、網(wǎng)絡(luò)管理）藥品目錄診療項(xiàng)目范圍和目錄醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)2023/1/16652、二個(gè)定點(diǎn)管理嚴(yán)格準(zhǔn)入核準(zhǔn)備案退出制度公示和服務(wù)信息公布制度政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度社會(huì)監(jiān)督員群眾監(jiān)督（12333）專業(yè)監(jiān)督2023/1/16662、二個(gè)定點(diǎn)管理協(xié)議管理（設(shè)區(qū)市統(tǒng)一服務(wù)協(xié)議文本）年檢與考核獎(jiǎng)懲相結(jié)合2023/1/16673、付費(fèi)方式改革重點(diǎn)聯(lián)系城市（南昌、