2022胰腺腺鱗癌臨床病理特征分析及預(yù)后模型建立(全文)摘要目的探討胰腺腺鱗癌(ASCP)病人臨床病理特征對術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值。方法回顧性分析2012年10月至2019年9月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肝膽胰腺外科行根治性切除術(shù)的126例ASCP病人的臨床病理資料和隨訪資料。分析不同Ki-67指數(shù)病人的預(yù)后差異，采用最小P值法確定Ki-67指數(shù)的截斷值(40%1對臨床病理特征進行單因素和多因素分析以確定預(yù)后影響因素,并依此建立列線圖(Nomogram)預(yù)后模型，并使用決策曲線分析法(DCA)進行評估。結(jié)果高Ki-67指數(shù)組脈管癌栓陽性病人的比例高于低Ki-67指數(shù)組(P=0.005\單因素分析顯示，腫瘤分化程度、腫瘤直徑、T分期、N分期、脈管癌栓和Ki-67指數(shù)與ASCP病人術(shù)后生存相關(guān);多因素分析顯示，腫瘤分化程度、腫瘤直徑、N分期與Ki-67指數(shù)均為ASCP病人術(shù)后獨立預(yù)后預(yù)測因素，據(jù)此建立Nomogram預(yù)后預(yù)測模型，內(nèi)部驗證的C-index為0.714(95%CI0.663-0.765),高于TNM分期預(yù)后模型(C-index=0.581,95%CI0.523?0.639),在預(yù)測總生存時間方面表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確性。DCA同樣顯示Nomogram預(yù)后模型較TNM分期預(yù)后模型具有更高的臨床獲益。結(jié)論低分化、腫瘤直徑＞4cm、N分期(N1+N2)Ki-67指數(shù)＞40%的ASCP病人術(shù)后預(yù)后不良，據(jù)此建立的Nomogram預(yù)后模型較TNM分期預(yù)后模型具有更高的準(zhǔn)確性及臨床獲益。胰腺腺鱗癌(adenosquamouscarcinomaofthepancreas,ASCP)是一種罕見的外分泌型惡性腫瘤，占胰腺惡性腫瘤的1%~4%［1L根治性手術(shù)切除是其唯一有效的治療方法［2-3］既往研究結(jié)果證實，ASCP惡性程度高于胰腺導(dǎo)管腺癌，其確診時臨床病理分期更晚，多伴有遠處轉(zhuǎn)移，根治性切除術(shù)后易復(fù)發(fā)且預(yù)后更差，而基于TNM分期的胰腺癌預(yù)后模型并不適用于ASCP,結(jié)合其他臨床數(shù)據(jù)建立適用于ASCP的預(yù)后預(yù)測模型是目前亟待解決的問題［41鱗癌多見于肺、食管和尿道上皮等器官的惡，附中瘤,具有特有的預(yù)后判斷指標(biāo)（如Ki-67、p53、p40等），但這些指標(biāo)在ASCP中是否具有預(yù)后判斷價值，目前尚無相關(guān)研究［5-6L因此，本研究基于胰腺癌病例資料數(shù)據(jù)庫，挖掘其中與ASCP預(yù)后相關(guān)的獨立因素，并建立新的預(yù)測模型，對ASCP病人預(yù)后進行判斷。資料與方法一般資料回顧性分析2012年10月至2019年9月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肝膽胰腺外科收治的行根治性手術(shù)治療的126例ASCP病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合根治性手術(shù)指征。（2）術(shù)后病理學(xué)及免疫組化檢查結(jié)果確診為ASCP,ASCP被定義為鱗癌成分占比>30%,同時存在導(dǎo)管腺癌成分。（3）臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過影像學(xué)或病理學(xué)檢查結(jié)果確認存在遠處轉(zhuǎn)移。（2）接受新輔助治療或其他術(shù)前放化療等輔助治療。（3）并發(fā)其他惡，的中瘤或ASCP復(fù)發(fā)。（4）總體生存期（overallsurvival,OS）<90do本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)（審批號：CHEC2018-039\研究方法資料收集通過筆者單位胰腺癌病例資料數(shù)據(jù)庫查詢所有ASCP病人資料，包括基線特征（性別、年齡、BMI）和術(shù)后病理特征（腫瘤位置、分化、TNM分期、腫瘤最大徑、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、胰周脂肪），以及術(shù)后放化療情況。病理學(xué)檢查嚴格按照病理科胰腺病理標(biāo)本處理規(guī)范并出具格式化的病理學(xué)檢查報告（依據(jù)WHO病理分類第4版％TNM分期依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版腫瘤分期。腫瘤部位分為胰頭頸鉤突、胰體尾。脈管癌栓、神經(jīng)侵3訝口胰周脂肪分為有和無。采用免疫組化方法檢測腫瘤切片組織中Ki-67表達情況：細胞核著色為Ki-67陽性,Ki-67陽性占所有細胞計數(shù)的比值即為Ki-67指數(shù)。隨訪由第三方公司采用術(shù)后定期隨訪和查閱門診病歷系統(tǒng)兩種方式完成隨訪，每3個月聯(lián)系隨訪對象。OS為術(shù)后第1天至死亡或隨訪結(jié)束。隨訪截至2020年12月，術(shù)后生存時間＜90d者不納入生存分析。統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。通過最小P值法分析得出Ki-67指數(shù)的最正確截斷值。計數(shù)資料采用卡方檢驗,局部理論頻數(shù)較小的變量使用連續(xù)性校正卡方檢驗。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析以Cox比例模型進行，篩選出影響預(yù)后的獨立危險因素，計算風(fēng)險比（HR）,并根據(jù)多因素分析中獨立預(yù)后影響因素通過R語言軟件包建立Nomogram預(yù)后模型，使用Bootstrap方法進行內(nèi)部驗證，計算該模型的一致性指數(shù)（C-index）,并使用決策曲線分析法進行評估,使用同樣方法驗證并評價TNM分期模型，比擬兩個模型預(yù)測效能。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果臨床基線特征及隨訪結(jié)果126例病人中，男性86例，女性40例；年齡15歲62例,<65歲64例。BMI<24為89例，24-28為33例，>28為4例。腫瘤位置：胰頭頸鉤突55例，胰體尾71例。腫瘤低分化89例，中分化及以上37例。腫瘤直徑>4cm54例r<4cm72例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移69例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移57例。脈管癌栓陽性21例，脈管癌栓陰性105例。胰周脂肪侵犯55例，無胰周脂肪侵犯71例。神經(jīng)侵犯86例，無神經(jīng)侵犯40例。術(shù)后接受化療49例，未接受化療77例。術(shù)后接受放療23例，未接受放療103例。隨訪結(jié)束時，死亡94例，仍存活32例，中位OS為14.7（11.1~18.3）個月。不同Ki-67指數(shù)病人臨床特征比擬通過最小P值法分析得出Ki-67指數(shù)的最正確截斷值為40%（P=0.0171低Ki-67指數(shù)（<40%）組病人術(shù)后中位生存期明顯優(yōu)于高Ki-67指數(shù)（>40%）組（20.3個月vs.11.1個月,P=0.0171與低Ki-67指數(shù)組相比，高Ki-67指數(shù)組中脈管癌栓陽性的病人比例較高（26.6%vs.6.5%,P=0.005）,其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05X預(yù)后影響因素分析單因素分析結(jié)果顯示分化程度、腫瘤直徑、T分期、N分期、脈管癌栓和Ki-67指數(shù)與ASCP根治性切除病人術(shù)后生存相關(guān)(P<0.05%見表2。將上述因素納入Cox比例風(fēng)險模型分析發(fā)現(xiàn)，分化程度(HR=0.498,95%CI0.307-0.809,P=0.005)、腫瘤直徑(HR=2.071,95%C11.340-3.202,P=0.0011N分期(HR=2.103,95%CI1.372-3.224,P=0.001)和Ki-67指數(shù)(HR=1.994,95%CI1.286-3.091,PR.002)是ASCP病人術(shù)后獨立預(yù)后影響因素。Nomogram預(yù)后模型建立基于上述獨立預(yù)后影響因素，應(yīng)用R語言軟件建立ASCP病人術(shù)后總生存率的Nomogram預(yù)后模型:圖1),Nomogram可將各個變量Cox比例風(fēng)險模型相關(guān)系數(shù)轉(zhuǎn)化為0?100分，將各變量分值相加即為總分值，從總分值標(biāo)尺向下投射可得出特定病人的1、2、3年總生存率。Nomogram預(yù)后模型內(nèi)部驗證的C-index為0.714(95%。0.663-0.765),高于TNM系統(tǒng)分期(C-index=0.581,95%Q0.523-0.639),兩種模型預(yù)測1、2、3年總生存率的校準(zhǔn)曲線如圖2和3所示。決策曲線分析評估1、2、3年總生存率的Nomogram預(yù)后模型對于不同決策閾值的凈收益均高于TNM系統(tǒng)的預(yù)測線。討論ASCP作為胰腺癌中特有的類型，根治性切除術(shù)后預(yù)后較差，以往研究結(jié)果顯示，腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化、切緣性質(zhì)是其重要預(yù)后指標(biāo)[7]由于ASCP腫瘤異質(zhì)性較強，相同TNM分期病人的臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異較大，因而尋找其他關(guān)鍵的預(yù)后因素以改善或補充目前的標(biāo)準(zhǔn)，對準(zhǔn)確判斷病情及指導(dǎo)治療策略有重要意義。在本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤分化程度、腫瘤直徑、T分期、N分期、脈管癌栓和Ki-67指數(shù)與ASCP病人術(shù)后生存相關(guān)（P<0.05X其中Ki-67指數(shù)是細胞增殖標(biāo)記物［8L以往對胰腺癌的研究說明，Ki-67的高表達與較差的病理特征相關(guān)，包括較差的腫瘤分化和存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9-10L本研究結(jié)果明確了Ki-67指數(shù)對ASCP根治性切除病人預(yù)后的預(yù)測價值，并確定40%作為最正確截斷值。在多因素分析中，Ki-67指數(shù)與各臨床數(shù)據(jù)之間存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著聯(lián)系，并且是預(yù)后的獨立影響因素。目前，建議對早期復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的交界可切除胰腺癌病人進行新輔助化療，Ki-67指數(shù)可能有助于區(qū)分術(shù)后哪些病人應(yīng)該接受更積極的輔助治療［11-131由于T分期也是與腫瘤大小相關(guān)的指標(biāo),參照其他文獻及ASCP腫瘤偏大的事實（T1、T2期腫瘤直徑均44cm,可歸為一類），最終僅將腫瘤直徑納入多因素分析［7L雖然在單因素分析中脈管癌栓與ASCP病人術(shù)后生存相關(guān)，但在多因素分析中,脈管癌栓不屬于ASCP病人術(shù)后獨立預(yù)后影響因素。而且，值得注意的是，與低Ki-67指數(shù)組相比，高Ki-67指數(shù)組中脈管癌栓陽性的病人比例較高（26.6%vs.6.5%X在以往的研究中,脈管癌栓陽性的胰腺導(dǎo)管腺癌病人預(yù)后較差，脈管癌栓陽性可能是肝細胞癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險因素［14-151脈管癌栓促進轉(zhuǎn)移可能與一種耐化療，且過表達E-cadherin（E-cad）的囊胚樣結(jié)構(gòu)有關(guān)［16］腫瘤分化作為ASCP病人術(shù)后獨立預(yù)后影響因素，在以往的研究中，低分化被認為是胰腺導(dǎo)管腺癌預(yù)后不良的標(biāo)志［171本研究也得出了相似的結(jié)果，但其機制仍有待研究。建立可視化預(yù)測模型可更好地發(fā)揮上述獨立預(yù)后影響因素的價值，為臨床決策提供參考及篩選高危病人。Nomogram是統(tǒng)計預(yù)測模型的簡單圖形表示，近年來被視為預(yù)測腫瘤預(yù)后的有效方法，可有效結(jié)合多個預(yù)測指標(biāo)對預(yù)后進行預(yù)測，減少單一預(yù)測指標(biāo)評價的不確定性。盡管TNM分期系統(tǒng)對ASCP根治術(shù)后預(yù)后具有顯著預(yù)測能力，但其不包括一些重要的影響因素，如腫瘤分化程度、免疫組化等因素，在不考慮以上因素的情況下，將同一TNM分期中的所有病人視為同一組，那么可能無法很好地區(qū)別病人預(yù)后的異質(zhì)性。而Nomogram預(yù)后模型彌補了TNM分期預(yù)后模型的缺陷，其在預(yù)測總生存時間方面表現(xiàn)出更好的準(zhǔn)確性和更高的臨床獲益。止的卜，決策曲線分析是一種評判預(yù)測工具可行性及效益的簡易數(shù)學(xué)模型，通過引入損失函數(shù)以考察統(tǒng)計推斷結(jié)果的優(yōu)劣，能更好地評估各個模型的臨床獲益。本研究存在一些局限性（1）樣本量小，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差，但由于ASCP發(fā)病率較低，短期擴大樣本量的難度大，更可行的方式是引用外部數(shù)據(jù)庫進行驗證。（2）本研究為回顧性分析，而且研究重點聚焦于臨床病理