第六單元血液系統(tǒng)疾病用藥

1、促凝血藥（止血藥）

2、抗凝血藥

3、溶栓藥

4、抗血小板藥

5、抗貧血藥

6、升白細胞藥第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.促凝血因子合成藥——維生素K1

——促進凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

用于維生素K1缺乏引起的出血，如：

①梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血。

②香豆素類、水楊酸類等所致的低凝血酶原血癥。

③新生兒出血。

④長期應用廣譜抗生素所致的體內維生素K1缺乏。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

2.促凝血因子活性藥——酚磺乙胺

增強血小板聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質，使血管收縮，出血和凝血時間縮短——止血。

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

3.抗纖維蛋白溶解藥——氨甲環(huán)酸、氨基己酸

抑制纖維蛋白與纖溶酶結合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解——止血。

用于：纖維蛋白溶解亢進引起的各種出血，對慢性滲血效果顯著。

第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

4.影響血管通透性藥——卡巴克絡

增強毛細血管對損傷的抵抗力，降低毛細血管的通透性，促進受損的毛細血管回縮——促進凝血。

5.蛇毒血凝酶

具有類凝血酶樣作用，能促進血管破損部位的血小板聚集，并釋放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，進而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

在完整無損的血管內無促進血小板聚集作用。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

6.魚精蛋白——特異性拮抗肝素的抗凝作用。

用于肝素過量引起的出血和心臟手術后出血。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

（二）典型不良反應

1.促凝血因子合成藥

（甲萘氫醌、維生素K1甲萘醌亞硫酸氫鈉）

①早產兒、新生兒—高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。

②紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者----急性溶血性貧血、肝損害。

③靜滴過快—面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓或致死。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

2.促凝血因子活性藥（酚磺乙胺）——血栓形成。

3.抗纖維蛋白溶解藥（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）

快速靜滴—低血壓、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿，甚至腎衰竭。

4.影響血管通透性藥（卡巴克絡）

頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂；對癲癇患者可引起異常腦電活動。

5.蛇毒血凝酶——偶見過敏反應。

6.魚精蛋白——心動過緩、面部潮紅、血壓降低、肺動脈高壓或高血壓。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

（三）禁忌證

（1）血栓病史者、有血栓形成傾向者。

（2）彌散性血管內凝血高凝期、血液病所致的出血者。

（四）藥物相互作用

1.兩種促凝血藥合用，應警惕血栓形成。

2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，增加血栓形成的危險。第一節(jié)促凝血藥（止血藥）

二、用藥監(jiān)護

（一）注意監(jiān)測血栓形成

（二）監(jiān)測血凝酶的合理應用

（1）妊娠期婦女出血時，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶（新生兒用維生素K1）。

（2）血凝酶應用過量，止血作用會降低。第六單元血液系統(tǒng)疾病用藥

1、促凝血藥（止血藥）

2、抗凝血藥

3、溶栓藥

4、抗血小板藥

5、抗貧血藥

6、升白細胞藥第二節(jié)抗凝血藥

降低血液凝固性——防止血栓形成和擴大。

用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。

第一亞類維生素K拮抗劑

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

華法林——應用最廣泛的口服抗凝血藥。

結構與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導致產生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

作用強、持久。第二節(jié)抗凝血藥

缺點：起效緩慢、難以應急；作用過于持久、不易控制；在體外無抗凝血作用

適用于：

深靜脈血栓及肺栓塞，預防心肌梗死后、心房顫動、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。（二）典型不良反應

十分常見：出血——

瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過多，硬膜下顱內血腫和穿刺部位血腫。第二節(jié)抗凝血藥

（三）禁忌證

（1）維生素K嚴重缺乏者。

（2）于近日手術和術后3日及行腦、脊柱和眼科手術者。

（3）嚴重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內出血、活動性潰瘍、感染性心內膜炎、心包炎或心包積液、外傷。

（4）華法林易透過胎盤屏障而致畸，導致流產和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。第二節(jié)抗凝血藥

二、用藥監(jiān)護

（一）初始劑量宜小。

（二）所致的出血——維生素K1糾正。

（三）增加男性骨質疏松性骨折的風險。

（四）服藥期間——進食富含維生素K的果蔬。

（五）華法林起效時間滯后（至少3天），初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長期治療。第二節(jié)抗凝血藥

第二亞類肝素與低分子肝素

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

防止急性血栓形成——對抗血栓的首選。

第二節(jié)抗凝血藥

①起效迅速；

②體內外均有抗凝作用。

③對凝血的各個環(huán)節(jié)均有作用——包括：

◆抑制凝血酶原轉變?yōu)槟福?/p>

◆抑制凝血酶活性；

◆阻礙纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白；

◆防止血小板凝集和破壞。第二節(jié)抗凝血藥

低分子肝素：

1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

3.達肝素鈉：血漿半衰期長2倍；

4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時間長。

第二節(jié)抗凝血藥

（二）典型不良反應

十分常見：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為——

黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。

（三）禁忌證——活動性出血者。第二節(jié)抗凝血藥

二、用藥監(jiān)護

（一）肝素所致血小板減少癥，應對：

（1）停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

（2）替代治療：應用直接凝血酶抑制劑—阿加曲班。

（二）肝素所致的出血——救治：靜注魚精蛋白。

（三）患者需要長期抗凝治療時，肝素可與華法林采取序貫療法—在肝素應用的同時，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨口服華法林維持治療。第二節(jié)抗凝血藥

第三亞類直接凝血酶抑制劑

抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對抗凝血酶的所有作用。

相對華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對凝血瀑布反應的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風險。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

達比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應的最后步驟及血栓形成。第二節(jié)抗凝血藥

優(yōu)勢：

（1）選擇性高。

（2）治療劑量不引起血小板減少。

（3）抗凝作用與維生素K無關。

適應證：全膝關節(jié)置換術、預防靜脈血栓和抗凝治療、預防心房顫動者的腦卒中發(fā)作。

（二）典型不良反應——出血。第二節(jié)抗凝血藥

第四亞類凝血因子X抑制劑

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

凝血因子Ⅹa位于內、外源性凝血途徑的交匯點。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

1.間接抑制劑——磺達肝癸鈉、依達肝素。

（1）磺達肝癸鈉——與肝素相比，導致血小板計數(shù)減少癥的風險最低，極少引起出血。

用于：靜脈血栓抗凝治療。第二節(jié)抗凝血藥

（2）依達肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶（凝血因子Ⅱa）的產生，減少血栓形成。

由于半衰期太長，且無相應的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理——無阻滯劑即沒有解藥

（3）生物素化依達肝素——第一個長效、易中和的抗凝血藥。

可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥——緊急需要時，加速依達肝素的清除，逆轉抗凝血作用。第二節(jié)抗凝血藥

2.直接抑制劑

（1）利伐沙班——預防膝關節(jié)置換術后靜脈血栓。

（2）阿哌沙班——預防靜脈栓塞（骨科手術），心房顫動、心律失?；颊叩募毙怨诿}綜合征和腦卒中。

（二）典型不良反應

——大出血、貧血、血小板計數(shù)減少。

二、用藥監(jiān)護

（一）監(jiān)測出血

（二）監(jiān)測肝腎功能第二節(jié)抗凝血藥

小結：凝血藥（止血藥）

1.促凝血因子合成——維生素K1

2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）

4.影響血管通透性——卡巴克絡

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素——魚精蛋白

第二節(jié)抗凝血藥

小結：抗凝血藥

1.維生素K拮抗劑——華法林（慢）2.肝素、低分子肝素（急）

3.直接凝血酶抑制劑——達比加群酯

4.凝血因子X抑制劑

（1）間接——磺達肝癸鈉、依達肝素

（2）直接——XX沙班

凝血藥（止血藥）1.促凝血因子合成—維生素K1

2.促凝血因子活性—酚磺乙胺

3.抗纖維蛋白溶解（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）

4.影響血管通透性—卡巴克絡

5.蛇毒血凝酶

6.拮抗肝素—魚精蛋白

抗凝血藥1.維生素K拮抗劑—華法林（慢）2.肝素、低分子肝素（急）

3.直接凝血酶抑制劑—達比加群酯

4.凝血因子X抑制劑

（1）間接—磺達肝癸鈉、依達肝素

（2）直接—XX沙班促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習（6A+3B）1.使用氨基己酸可導致A.高膽紅素血癥B.支氣管痙攣C.肺動脈高壓D.血栓形成E.耳鳴答案：D促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習2.下列藥物中屬于抗纖維蛋白溶解藥的是A.維生素KB.酚磺乙胺C.卡巴克洛D.氨甲環(huán)酸E.凝血酶答案：D促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習3.關于氨基己酸的描述，錯誤的是A.對慢性滲血效果較差B.高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性C.低劑量抑制纖維酶原的活化作用D.口服或靜脈給藥起效較快E.口服生物利用率較高答案：A促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習4.防治新生兒出血癥應選用A.氨甲環(huán)酸B.維生素CC.維生素KD.垂體后葉素E.硫酸亞鐵答案：C促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習5.下述藥物中用于拮抗肝素過量的是A.維生素KB.維生素CC.硫酸魚精蛋白D.氨甲苯酸E.氨甲環(huán)酸答案：C促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習6.對抗香豆素過量引起出血可選用A.垂體后葉素B.維生素CC.魚精蛋白D.維生素K1E.氨甲苯酸答案：D促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習A.甲萘氫醌

B.酚磺乙胺C.氨甲環(huán)酸

D.魚精蛋白

E.卡巴克絡7.屬于促凝血因子合成藥8.屬于促凝血因子活性藥9.作用于血管通透性藥的是10.抗纖維蛋白溶解藥答案：ABEC促凝血藥（止血藥）和抗凝血藥

課間練習