整形美容機構院感,護理質控督導檢查細則（暫行標準）評審要點質控辦法質控評分備注項目分值1.醫(yī)院感染控制管理（50分）口配備院感負責人口建立完善的、符合醫(yī)院實際情況的卷宗體系?？谥贫ㄅc本醫(yī)院相適應的感染管理及預防控制各項制度，并實施口有醫(yī)院感染管理培訓計劃、內(nèi)容、措施，實施全員培訓及考核，有記錄口按相關要求開展醫(yī)院感染相關監(jiān)測，有記錄，有監(jiān)測結果報告，針對監(jiān)測結果有整改措施□正確執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手衛(wèi)生培訓記錄口標準預防及職業(yè)防護措施落實，安全注射、無菌技術操作規(guī)范口病室、治療室、手術室等各功能區(qū)布局合理，潔污分區(qū)明確，環(huán)境整潔規(guī)范，尢衛(wèi)生死角口各類物品分類放置、標識清楚、包裝、存儲和使用符合相關要求口重復使用的器械、器具和物品使用、消毒或滅菌處置規(guī)范1001、 查看院感下發(fā)文件或任命通知。2、 現(xiàn)場查看院感科卷宗。3、 現(xiàn)場查閱各項制度4、 現(xiàn)場檢查培訓人、培訓內(nèi)容。5、 院感科提供第三方檢測機構出具的環(huán)衛(wèi)學監(jiān)測結果報告。6、 查看職業(yè)暴露應急預案，現(xiàn)場抽查護理人員職業(yè)暴露處置上報流程。7、 查看消毒用品及防護用品合格資質。8、 現(xiàn)場檢查感染性廢物處置和銳器盒。9、 現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存點及運行1、 不符合標準每一項扣1分，扣完為止。2、 未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求一次扣2分

口儀器設備消毒保養(yǎng)記錄口各類消毒機使用及記錄規(guī)范口各種用有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一火前；一次性醫(yī)療器械（物品）包裝完好，使用及管理規(guī)范；使用前檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)口抽出的藥液和配置好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不超過24h,碘伏、醇類等皮膚消毒劑注明開瓶日期，連續(xù)使用最長不超過7天口擦拭物體表面的布巾,一床一用,用后集中清洗消毒；拖布分區(qū)使用,標識明顯口有相關協(xié)議及合同?？阡J器盒、生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類收集放置，符合要求，記錄規(guī)范定期更換；醫(yī)療廢物容器符合要求，不遺灑；標識明顯、正確，醫(yī)療廢物不超過包裝物或容器容量的3/4,并采用有效的封口方式口醫(yī)療廢物處理設施運轉正常，有運行日志，有交接記錄，符合環(huán)保要求口污水處理系統(tǒng)設施設備運轉正常，有運行日志及監(jiān)測的原始記錄，通過環(huán)保部門監(jiān)測評價?？谡_執(zhí)行隔離措施,記錄。10、 現(xiàn)場查看污水處理系統(tǒng)設備及運行記錄，查看監(jiān)測原始記錄。11、 口現(xiàn)場查看與相關資質機構簽訂器械、布類消毒打包合作合同；醫(yī)療廢物集中處置合同等?？谙嚓P人員健康檔案2、護理管理（50分）口制定健全護理管理制度、工作流程、崗位職責、技術操作規(guī)范、護理常規(guī)等，并及時修訂口優(yōu)質護理服務方案，開展并實施優(yōu)質護理服務□護理人員資質規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)□有護理基礎知識、專科知識培訓、考核計劃，培訓、考核有記錄□有保障常用儀器、設備及搶救物品的使用流程及制度；設備完好；護理人員熟練掌握操作，有培訓，有記錄□護理人員具備危重患者護理的相關知識及技能，有培訓，有記錄口實施"以病人為中心”的整體護理，護士掌握患者病情及相關信息，持續(xù)改進有成效口安全用藥、專人管理、有交接記錄、有警示標識口正確執(zhí)行醫(yī)囑，病情變化及時記錄，護理文書書與規(guī)范口嚴格執(zhí)行查對制度,有身份識別的措施并執(zhí)行，正確確認患者身份和各項操作口搶救車管理符合規(guī)定，有管理制度、管理記錄口手術執(zhí)行實施《手術安全核查制度》，有患者交接、安全核查、手術物品清點、標本管理等安全制度，有記錄!51、 現(xiàn)場查看材料并考核護士相關內(nèi)容。2、 查看在崗護士資格證件3、 現(xiàn)場查五定；4、 查看物品、藥品是否在有效期內(nèi)；5、 查看搶救車的配備及管理；6、 儀器的保管：使用指南、完好、備用（相關備品符合要求：吸痰管、吸氧管、氧氣、濕化瓶等）；7、 藥品：數(shù)量登記、有效期登記、交接登記、保存符合要求。8、 查閱病歷、詢問患者。9、 實地查看手術室。10、 有針對護理安全（不良）事件案例的記錄，分析、討論及培訓11、 現(xiàn)場查看各個科室病區(qū)環(huán)境12、 檢查培訓計劃、培訓記錄、培現(xiàn)場逐項檢查，不符合標準扣1分，扣完為止。-3-

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程有緊急意外情況的應急預案及培訓，有記錄院內(nèi)定期開展護理質量控制自查病區(qū)基礎設施完善，物品擺放整齊規(guī)范患者安全有標本米集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對患者進行風險評估，主動向手術患者告知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。預防壓瘡的護理措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動訓課件或資料、培訓影像資料。13、 查看護理質量控制資料。14、 有跌倒、墜床處置流程。15、 現(xiàn)場查看預防壓瘡護理措施。16、 邀請患者主動參與醫(yī)療