護(hù)理質(zhì)量安全管理工作計(jì)劃根據(jù)護(hù)理部xx年工作計(jì)劃，落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（2016年11月1日實(shí)施）及醫(yī)院質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定，全面結(jié)合《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，深入推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，結(jié)合我院護(hù)理工作實(shí)際，在醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會(huì)框架下，由護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量安全管理，具體工作計(jì)劃如下：全面落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理部層面質(zhì)控1、根據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)框架（詳見(jiàn)附表1），進(jìn)行護(hù)理部分工（詳見(jiàn)附表2）、專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組分工（詳見(jiàn)附表3）、專(zhuān)項(xiàng)小組分工（詳見(jiàn)附表4）及護(hù)理三級(jí)質(zhì)控項(xiàng)目、頻次、時(shí)間安排（詳見(jiàn)附件5、附件6），并組織實(shí)施，督促落實(shí)。2、護(hù)理部質(zhì)控小組每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)為重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時(shí)段及節(jié)假日護(hù)理安全的督查。每周二至周四參加科室晨會(huì)交班和檢查核心制度落實(shí)情況，并抽查等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容。有計(jì)劃參加科室護(hù)理質(zhì)控會(huì)議。3、嚴(yán)格落實(shí)重點(diǎn)科室護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，使護(hù)理質(zhì)量考核更符合臨床護(hù)理工作實(shí)際，達(dá)到精細(xì)化管理目標(biāo)。4、每月組織召開(kāi)一次全院質(zhì)控會(huì)議(會(huì)同護(hù)士長(zhǎng)會(huì))，每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)質(zhì)量檢查中存在問(wèn)題進(jìn)行討論制定整改措施，協(xié)調(diào)各部門(mén)進(jìn)行解決。5、制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理工具使用培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理辦法，創(chuàng)新護(hù)理質(zhì)量管理模式。（二）大科護(hù)士長(zhǎng)層面質(zhì)控1、負(fù)責(zé)落實(shí)護(hù)理部護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃，全面掌握管轄片區(qū)各科室的情況，根據(jù)護(hù)理部制定的三級(jí)質(zhì)控大科質(zhì)控項(xiàng)目、頻次及教學(xué)檢查要求對(duì)所管片進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中存在的護(hù)理質(zhì)量安全問(wèn)題按要求進(jìn)行定期評(píng)價(jià)分析，提出整改意見(jiàn)，并督促落實(shí)，持續(xù)追蹤。2、每周二至周四參加科室晨會(huì)及交接班，督導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)病區(qū)質(zhì)量管理，尤其是危重患者的安全管理及護(hù)理措施的落實(shí)情況。3、每月參加護(hù)理部質(zhì)控例會(huì)，每季度參加全院護(hù)理質(zhì)控例會(huì)，每月有計(jì)劃參加管轄片區(qū)科室的護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，全年覆蓋率達(dá)100%。4、對(duì)管轄片區(qū)各科室的人力資源在全面掌握信息的基礎(chǔ)之上及時(shí)調(diào)配，消除安全隱患，確保安全。對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)片區(qū)發(fā)生的不良事件進(jìn)行追蹤，督查整改措施的落實(shí)。(三)各護(hù)理單元層面質(zhì)控1、根據(jù)護(hù)理部及大科護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃，制定本科室護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃并落實(shí)，科室全體質(zhì)控員參與,護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。2、落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量管理：根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的《第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合科室選擇監(jiān)測(cè)的1-2項(xiàng)專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查。按照護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)控成員質(zhì)控記錄相關(guān)要求做好痕跡管理,及時(shí)記錄。3、護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)每日“五查”及跟班等深入跟進(jìn)核心制度的落實(shí)情況，詳細(xì)做好“五查”記錄。護(hù)士長(zhǎng)及各護(hù)理質(zhì)控員質(zhì)控重點(diǎn)為各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制度、常規(guī)及規(guī)范的落實(shí)，從專(zhuān)業(yè)層面及日常工作進(jìn)行質(zhì)控。4、每月召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，形成會(huì)議紀(jì)要，對(duì)本科室發(fā)生的不良事件及檢查中存在問(wèn)題進(jìn)行討論,查找科室現(xiàn)存主要問(wèn)題進(jìn)行PDCA循環(huán),分析原因,進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),完成本科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。二、護(hù)理部各護(hù)理專(zhuān)業(yè)質(zhì)控小組質(zhì)控1、繼續(xù)完善護(hù)理專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織，包括行政管理組、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)組、危重基礎(chǔ)護(hù)理組、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量組、護(hù)理安全組、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量組、特殊護(hù)理單元組、護(hù)理信息及文書(shū)質(zhì)量8個(gè)小組。各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組負(fù)責(zé)人嚴(yán)格把關(guān)，督促分管小組項(xiàng)目檢查落實(shí)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織檢查和資料整理上交。2、各護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)小組根據(jù)本專(zhuān)業(yè)發(fā)展及臨床科室需要制定年度工作計(jì)劃。根據(jù)本專(zhuān)業(yè)組最新進(jìn)展，組織對(duì)全院進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)。三、應(yīng)用質(zhì)量管理工具，深入開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目管理1、組織護(hù)理質(zhì)量管理方法、標(biāo)準(zhǔn)及管理工具的培訓(xùn)，包括精細(xì)化管理“ORTCC”模型、“品管圈（QCC)”等，運(yùn)用先進(jìn)的管理手段實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理。2、持續(xù)推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量項(xiàng)目管理，各科室年初（2月份）報(bào)護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目，護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)持續(xù)指導(dǎo)、跟蹤，使護(hù)理質(zhì)量改善成果固化為護(hù)理人員的工作習(xí)慣。3、xx年3月、7月、9月、10月分別組織2018年度PDCA案例比賽、品管圈比賽、xx年“臨床護(hù)理質(zhì)量改善成果評(píng)比活動(dòng)”和循證讀書(shū)報(bào)告比賽。推優(yōu)參加全國(guó)、?。ㄊ校┘?jí)品管圈大賽、質(zhì)量改善成果評(píng)比和循證案例比賽。4、深入落實(shí)“7S”管理，逐步規(guī)范科室各類(lèi)物品管理，建立“標(biāo)桿科室”，全院推廣。實(shí)現(xiàn)全院各病區(qū)的同質(zhì)化管理，提高護(hù)理人員的工作素養(yǎng)。四、護(hù)理部醫(yī)院層面的項(xiàng)目管理1、提升住院患者預(yù)約檢查率2、門(mén)診采血護(hù)士機(jī)動(dòng)崗項(xiàng)目的構(gòu)想與實(shí)施3、優(yōu)化出入院流程4、CICARE溝通模式在急診雙中心健康教育中的應(yīng)用5、改良早期預(yù)警評(píng)分在潛在危重癥篩查中的應(yīng)用6、優(yōu)化門(mén)診預(yù)約就診流程7、試點(diǎn)科室開(kāi)展7S項(xiàng)目五、基于護(hù)理不良事件的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控1、繼續(xù)落實(shí)護(hù)理不良事件的三級(jí)質(zhì)控，即科室分析并報(bào)告—科護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)—護(hù)理部督導(dǎo)。嚴(yán)格落實(shí)報(bào)告制度，對(duì)漏報(bào)瞞報(bào)科室按相關(guān)規(guī)定處理。2、護(hù)理部每月、每季度、每半年、每年對(duì)全院護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，大科、臨床科室均每季度、每半年、每年對(duì)所負(fù)責(zé)片區(qū)/科室護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，對(duì)特殊護(hù)理不良事件（涉及用藥、特殊藥物外滲、3級(jí)及以上靜脈炎、身份識(shí)別、輸血、手術(shù)、標(biāo)本等），及時(shí)進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施并追蹤落實(shí)整改情況，同時(shí)上報(bào)大科和護(hù)理部，根據(jù)護(hù)理部意見(jiàn)決定是否在全院分享。通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量追蹤，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。3、完成3項(xiàng)案例追蹤、2項(xiàng)時(shí)點(diǎn)調(diào)查及2項(xiàng)應(yīng)急演練。（1）成立壓力性損傷、特殊藥物外滲（含三級(jí)及以上靜脈炎）、跌倒/墜床追蹤小組，對(duì)xx年發(fā)生的每例院內(nèi)壓力性損傷、特殊藥物外滲（含三級(jí)及以上靜脈炎）、跌倒/墜床（3級(jí)及以上）均要進(jìn)行追蹤。（2）4月份和6月份分別進(jìn)行院內(nèi)壓力性損傷時(shí)點(diǎn)調(diào)查、靜脈留置針輸液相關(guān)并發(fā)癥時(shí)點(diǎn)調(diào)查。（3）組織輸血不良事件應(yīng)急演練和用藥錯(cuò)誤應(yīng)急演練，提高護(hù)理人員安全意識(shí)以及不良事件發(fā)生后應(yīng)急處理能力。4、信息化助力護(hù)理管理。爭(zhēng)取護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)上線，并針對(duì)存在的問(wèn)題，與計(jì)算機(jī)中心共同進(jìn)行維護(hù)及改進(jìn)。六、持續(xù)進(jìn)行護(hù)理敏感指標(biāo)、專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)1、繼續(xù)開(kāi)展常規(guī)護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，及時(shí)完成國(guó)家衛(wèi)計(jì)委護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)。2、開(kāi)展專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)：各護(hù)理單元制定適合本專(zhuān)科的1-2項(xiàng)專(zhuān)科質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。3、院級(jí)質(zhì)控通過(guò)循證完善“三管”感染的預(yù)防控制措施落實(shí)情況查檢表，加強(qiáng)PICU、ICU、EICU“三管”感染的預(yù)防控制工作。七、全年護(hù)理質(zhì)量安全管理目標(biāo)1、護(hù)理服務(wù)指標(biāo)（詳見(jiàn)附表7)（1）患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度≥95%。（2）醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度≥90%。（3）護(hù)士工作滿意度≥90%。2、護(hù)理質(zhì)量安全管理指標(biāo)（詳見(jiàn)附表8)（1）醫(yī)療器械、無(wú)菌物品消毒滅菌的合格率100%；（2）急救儀器、急救物品、急救藥品的完好率100%；（3）手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%；（4）手術(shù)正確標(biāo)記執(zhí)行率100%；（5）患者身份識(shí)別制度執(zhí)行率100%；（6）護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率≥95%；（7）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；（8）分級(jí)護(hù)理合格率≥90%；（9）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率（環(huán)節(jié)質(zhì)量≥90%；終末質(zhì)量≥95%）；（10）住院患者非難免壓力性損傷的發(fā)生率0；（11）高?；颊呷朐簳r(shí)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%；（12）高危患者入院時(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%；（13）護(hù)理人員對(duì)患者跌倒/墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%；（14）護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率、上報(bào)率100%；（15）高危藥品管理合格率100%；（16）患者健康教育的覆蓋率100%，知曉率≥80%；（17）Ⅰ級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率為0。3.全院護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)目標(biāo)值（以2018年全國(guó)、全省、全院監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)詳見(jiàn)附表9）（1）胃管非計(jì)劃拔管率≤1.42‰；（2）導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率≤0.48‰；（3）中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率≤0.08‰；（4）氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率≤0.80‰；（5）化療藥物外滲率≤0.12%；（6）中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率≤0.17‰；（7）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率≤0.82‰；（8）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率≤4.09‰；（9）住院高?；颊叩?墜床發(fā)生率≤0.19‰；（10）住院患者跌倒/墜床傷害率≤71%；（11）住院高風(fēng)險(xiǎn)患者壓力性損傷發(fā)生率≤5.06%；（12）住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率≤0.046%；（13）住院患者壓力性損傷好轉(zhuǎn)、愈合率≥70%。附表3：xx年專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控小組組長(zhǎng)及組員名單序號(hào)項(xiàng)目組長(zhǎng)小組組長(zhǎng)組員內(nèi)容1護(hù)理管理1、護(hù)士長(zhǎng)行政管理2、護(hù)理人力資源質(zhì)量評(píng)價(jià)3、病房環(huán)境管理+7S2危重基礎(chǔ)1、危重患者、基礎(chǔ)護(hù)理、級(jí)別護(hù)理2、搶救車(chē)管理3、儀器設(shè)備4、圍手術(shù)期質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室和病房）3護(hù)理安全1、身份識(shí)別與溝通管理2、安全用藥管理3、靜脈輸液細(xì)節(jié)質(zhì)量4、壓力性損傷管理5、輸血管理6、跌倒/墜床管理7、導(dǎo)道護(hù)理8、約束管理9、不良事件管理+護(hù)理投訴4特殊單元1、產(chǎn)房、新生兒ICU、EICU、PICU、血透室、急診科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、介入室、內(nèi)鏡室、纖支鏡室、麻醉復(fù)蘇室等5護(hù)理服務(wù)1、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)2、護(hù)理人員行為規(guī)范管理3、責(zé)任制整體護(hù)理4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)5、醫(yī)生滿意度調(diào)查、護(hù)士滿意度調(diào)查、患者滿意度調(diào)查（其中醫(yī)生對(duì)護(hù)士5份/科、護(hù)士滿意度的調(diào)查10份/科）。大科、科室只做護(hù)士滿意度的調(diào)查10份/科)6、負(fù)責(zé)康復(fù)期、工休會(huì)、出院隨訪、醫(yī)患手牽手、專(zhuān)病專(zhuān)訪6標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)1、劉曦牽頭收集登記修訂的制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、常規(guī)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2、劉曦收集登記專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)3、劉曦收集科室PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例4、嚴(yán)乾淑牽頭修訂護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)修訂5、梁玉芬牽頭修訂護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)（12月底）7護(hù)理教學(xué)負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生帶教、崗位培訓(xùn)、見(jiàn)習(xí)、課余實(shí)踐、進(jìn)修（廖利蘭），帶教手冊(cè)負(fù)責(zé)規(guī)培人員培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)控（護(hù)理部6月1次、大科3月1次、科室每月1次）護(hù)理人員崗位培訓(xùn)8護(hù)理信息護(hù)理信息化建設(shè)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)附表4：xx年護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)小組分工分管負(fù)責(zé)人小組長(zhǎng)（牽頭人）項(xiàng)目?jī)?nèi)容負(fù)責(zé)傷口/造口小組培訓(xùn)、質(zhì)控及時(shí)點(diǎn)調(diào)查負(fù)責(zé)靜脈治療小組培訓(xùn)、時(shí)點(diǎn)調(diào)查及藥物事件專(zhuān)項(xiàng)分析負(fù)責(zé)職業(yè)暴露小組：專(zhuān)項(xiàng)分析及整改負(fù)責(zé)導(dǎo)管護(hù)理小組：專(zhuān)項(xiàng)分析負(fù)責(zé)護(hù)士禮儀隊(duì)：人員培訓(xùn)及比賽+5.12節(jié)目負(fù)責(zé)護(hù)士技術(shù)操作隊(duì)：規(guī)培培訓(xùn)及護(hù)士操作比賽負(fù)責(zé)血糖管理小組負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組負(fù)責(zé)跌倒管理小組負(fù)責(zé)護(hù)理科研負(fù)責(zé)循證護(hù)理負(fù)責(zé)品管圈負(fù)責(zé)護(hù)理信息負(fù)責(zé)病區(qū)7S管理負(fù)責(zé)心理護(hù)理小組負(fù)責(zé)巴林特小組負(fù)責(zé)吞咽障礙小組備注：1、心理護(hù)理小組與巴林特小組一起開(kāi)展活動(dòng)；2、科研、QCC、循證一起組織培訓(xùn)。附表5：xx年護(hù)理三級(jí)質(zhì)控監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、頻次安排表質(zhì)控內(nèi)容監(jiān)測(cè)頻次（次/年）護(hù)理部大科片區(qū)科室護(hù)理部檢查月份安排身份識(shí)別與溝通21124月、11月安全用藥管理21123月、9月壓力性損傷管理1146月跌倒/墜床管理1145月?lián)尵溶?chē)管理11127月輸血管理1147月導(dǎo)管護(hù)理1145月約束管理1129月級(jí)別護(hù)理（特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）120121-12月責(zé)任制整體護(hù)理1124月優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)2025月、11月護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)11126月圍手術(shù)期護(hù)理_病房1166月圍手術(shù)期護(hù)理_手術(shù)室12儀器設(shè)備管理1148月護(hù)理服務(wù)及滿意度調(diào)查11127月護(hù)理不良事件與投訴10111月護(hù)理人力資源管理10112月護(hù)理人員崗位培訓(xùn)1017月護(hù)士長(zhǎng)行政管理1117月環(huán)境細(xì)節(jié)質(zhì)量7s2126月、12月特殊護(hù)理單元管理40122.5.8.11月靜脈輸液細(xì)節(jié)質(zhì)量2123月、11月護(hù)理人員行為規(guī)范1029月手衛(wèi)生管理0012院感科檢查教學(xué)質(zhì)控24125月、11月合計(jì)4216150平均每月查1-2項(xiàng)平均每月查10-13項(xiàng)備注：一.各大科根據(jù)要求制訂大科質(zhì)控安排表，上報(bào)護(hù)理部備案。二.科室根據(jù)要求制訂科室質(zhì)控安排表，報(bào)大科備案。三.科室檢查頻次說(shuō)明：1.科室根據(jù)2018年全院不良事件前5位（跌倒、管路、安全用藥、職業(yè)暴露、壓力性損傷）排名前五位科室涉及的項(xiàng)目每月查一次；2.科室根據(jù)本科室2018年不良事件前三位涉及的項(xiàng)目每月查一次；3.凡科室涉及的項(xiàng)目必查（包括特殊護(hù)理單元），不涉及的項(xiàng)目可不查；4.特殊護(hù)理單元（手術(shù)室、麻蘇室、血透室、胃鏡室、消供室、急診科、EICU、ICU、新生兒、PICU、產(chǎn)房、支氣管鏡室、兒科門(mén)診）儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)項(xiàng)目科室每月必查一次。附表6：xx年護(hù)理部質(zhì)控監(jiān)測(cè)項(xiàng)目時(shí)間安排表監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月身份識(shí)別與溝通√√安全用藥管理√√壓力性損傷管理√跌倒/墜床管理√搶救車(chē)管理√輸血管理√導(dǎo)管護(hù)理√約束管理√級(jí)別護(hù)理（特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）√√√√√√√√√√√√責(zé)任制整體護(hù)理√優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)√√護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)√圍手術(shù)期護(hù)理_病房√圍手術(shù)期護(hù)理_手術(shù)室儀器設(shè)備管理√護(hù)理服務(wù)及滿意度調(diào)查√護(hù)理不良事件與投訴√護(hù)理人力資源管理√護(hù)理人員崗位培訓(xùn)√護(hù)士長(zhǎng)行政管理√√√環(huán)境細(xì)節(jié)質(zhì)量7s特殊護(hù)理單元管理√√√√靜脈輸液細(xì)節(jié)質(zhì)量√√護(hù)理人員行為規(guī)范√教學(xué)質(zhì)控√√附表7:第一人民醫(yī)院護(hù)理服務(wù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集部門(mén)/頻次xx年我院目標(biāo)閾值1患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意情況；四川省患者滿意度調(diào)查表住院患者；科室每月抽查住院患者人數(shù)10%-15%1.回答問(wèn)卷最后一個(gè)條目“護(hù)理總體滿意度”的平均分（滿分100分）2.其他每個(gè)條目滿意度以“滿意、一般、不滿意”人數(shù)占比問(wèn)卷星、調(diào)查表護(hù)理部1次/半年

臨床科室1次/月≥95%2醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意情況；采用醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表全院醫(yī)生人數(shù)的50%1.醫(yī)生總體滿意度=有效問(wèn)卷實(shí)際總得分÷（有效問(wèn)卷份數(shù)×5）×100%2.單個(gè)條目醫(yī)生滿意度=單個(gè)條目實(shí)際總得分÷（有效問(wèn)卷份數(shù)×5）3.以likert五級(jí)評(píng)分法評(píng)分問(wèn)卷星護(hù)理部1次/年≥90%3護(hù)士工作滿意度護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿意情況；采用四川省護(hù)士滿意度調(diào)查表全院護(hù)士1.護(hù)士總體滿意度=有效問(wèn)卷實(shí)際總得分÷（有效問(wèn)卷份數(shù)×5）×100%2.單個(gè)條目護(hù)士滿意度=單個(gè)條目實(shí)際總得分÷（有效問(wèn)卷份數(shù)×5）3.以likert五級(jí)評(píng)分法評(píng)分問(wèn)卷星護(hù)理部1次/年≥90%附表8:第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理指標(biāo)監(jiān)測(cè)序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集部門(mén)（數(shù)據(jù)提供）/頻次xx年我院目標(biāo)閾值1醫(yī)療器械、無(wú)菌物品消毒滅菌的合格率按照醫(yī)院感染管理相關(guān)行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，器械、物品消毒滅菌合格率應(yīng)達(dá)100%消毒供應(yīng)中心合格率=(檢查醫(yī)療器械、無(wú)菌物品消毒滅菌合格件數(shù)÷檢查總數(shù))×100%檢查100%2急救藥品、急救器材的完好率根據(jù)四川省護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中搶救車(chē)管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科室急救藥品、急救器材1.急救藥品完好率=急救藥品完好數(shù)量/急救藥品總數(shù)×100%；2.急救器材完好率=急救器材完好數(shù)量/急救器材總數(shù)×100%；檢查100%3手術(shù)安全核查率根據(jù)《手術(shù)安全核查表》落實(shí)手術(shù)安全核查率100%手術(shù)病人手術(shù)安全核查率=核查落實(shí)合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%；特殊部門(mén)檢查專(zhuān)項(xiàng)檢查100%4手術(shù)正確標(biāo)記執(zhí)行率根據(jù)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)手術(shù)正確標(biāo)記執(zhí)行率100%手術(shù)病人手術(shù)正確標(biāo)記執(zhí)行率=正確標(biāo)記手術(shù)部位數(shù)÷應(yīng)標(biāo)記手術(shù)部位總數(shù)×100%；特殊部門(mén)檢查專(zhuān)項(xiàng)檢查100%5患者身份識(shí)別制度執(zhí)行率四川省患者身份識(shí)別與溝通管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)住院患者患者身份識(shí)別制度執(zhí)行率=患者身份識(shí)別執(zhí)行數(shù)÷抽查應(yīng)落實(shí)患者身份識(shí)別數(shù)檢查100%6護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率四川省手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率=落實(shí)項(xiàng)目數(shù)÷項(xiàng)目總數(shù)×100%檢查院感科檢查提供數(shù)據(jù)≥95%7基礎(chǔ)護(hù)理合格率根據(jù)四川省級(jí)別護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)護(hù)理得分比≥90%為合格住院患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%。檢查≥90%8分級(jí)護(hù)理合格率四川省級(jí)別護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：特級(jí)、一級(jí)護(hù)理得分比≥80%為合格住院患者級(jí)別護(hù)理合格率=合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%檢查特級(jí)、一級(jí)護(hù)理≥90%9護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),三級(jí)醫(yī)院≥95%患者在院病歷、出院病歷護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率=護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格份數(shù)/檢查總份數(shù)×100%檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量≥90%；終末質(zhì)量≥95%）10住院患者非難免壓力性損傷的發(fā)生率根據(jù)醫(yī)院管理制度中壓力性損傷相關(guān)要求住院患者同期住院患者非難免壓力性損傷的發(fā)生例數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期住院患者總數(shù)×100%檢查011高危患者入院時(shí)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率四川省壓力性損傷管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)壓力性損傷高?；颊吒呶；颊呷朐簤毫π該p傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=完成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%。檢查100%12高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率四川省跌倒/墜床管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)跌倒高危患者跌倒高?；颊呷朐猴L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率=完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%。檢查100%13護(hù)理人員對(duì)患者跌倒/墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率根據(jù)醫(yī)院相關(guān)管理制度要求臨床護(hù)士知曉率=問(wèn)題回答正確數(shù)÷問(wèn)題總數(shù)×100%檢查≥95%14護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率、上報(bào)率根據(jù)醫(yī)院相關(guān)管理制度要求臨床護(hù)士知曉率=問(wèn)題回答正確數(shù)÷問(wèn)題總數(shù)×100%檢查100%15高危藥品管理合格率根據(jù)醫(yī)院管理制度（藥品）相關(guān)要求科室高危藥品合格率=高危藥品規(guī)范管理數(shù)÷高危藥品總數(shù)×100%檢查100%16患者健康教育的覆蓋率，知曉率根據(jù)四川省護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)要求住院患者覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)÷檢查患者總?cè)藬?shù)×100%；知曉率=健康教育知曉人數(shù)÷檢查患者總?cè)藬?shù)×100%檢查覆蓋率100%，知曉率≥8017｜級(jí)護(hù)理不良事件發(fā)生率醫(yī)院管理制度中對(duì)不良事件的定義住院患者發(fā)生率=｜級(jí)不良事件例數(shù)÷住院患者人數(shù)×100%根據(jù)上報(bào)不良事件0附表9：第一人民醫(yī)院護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)序號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集部門(mén)（數(shù)據(jù)提供）/頻次參考2018年第三季度國(guó)家平臺(tái)數(shù)據(jù)xx年我院全國(guó)閾值四川省閾值我院閾值目標(biāo)閾值1胃管非計(jì)劃拔管率非計(jì)劃拔管(UEX)是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?。所有留置胃管的患者胃管UEX率（‰）=同期胃管UEX例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期胃管留置總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查非計(jì)劃拔管例次2.計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期全院/病區(qū)患者胃管留置總?cè)諗?shù)1.021‰0.56‰2.479‰≤1.42‰2導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率非計(jì)劃拔管(UEX)是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮觥Ｋ辛糁媚蚬艿幕颊邔?dǎo)尿管UEX率（‰）=同期導(dǎo)尿管UEX例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查非計(jì)劃拔管例次2.計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期全院/病區(qū)患者導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)0.472‰0.182‰0.825‰≤0.48‰3中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率；非計(jì)劃拔管(UEX)是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?。所有留置中心靜脈導(dǎo)管的患者CVCUEX率（‰）=同期CVCUEX例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期CVC留置總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查非計(jì)劃拔管例次2.計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期全院/病區(qū)患者CVC留置總?cè)諗?shù)0.2‰0.092‰0.138‰≤0.08‰4氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率非計(jì)劃拔管(UEX)是指留置管道的患者，未達(dá)到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷摮?。所有留置氣管?dǎo)管的患者氣管導(dǎo)管UEX率（‰）=同期氣管導(dǎo)管UEX例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期氣管導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查非計(jì)劃拔管例次2.計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期全院/病區(qū)患者氣管導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)0.849‰0.222‰0.723‰≤0.80‰5化療藥物外滲率化療藥物外滲：靜脈使用化療藥物期間，藥液從血管漏出進(jìn)入血管周?chē)M織。住院化療患者化療藥物外滲例次÷化療總?cè)諗?shù)1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查化療藥物外滲例次2.計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期全院/病區(qū)患者化療總?cè)諗?shù)///≤0.12%6中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染生率中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。所有使用CVC與PICC的患者中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）=同期中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)中心血管導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)或病歷記錄篩查使用中心血管導(dǎo)管患者血流感染發(fā)生人數(shù)2.計(jì)算同期全院/病區(qū)患者留置中心血管導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)0.262‰0.196‰0.414‰≤0.17‰7導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染生率患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；1.有尿路感染癥狀、體征尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ml2.無(wú)癥狀菌尿癥：無(wú)尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ml。（等級(jí)評(píng)審要求）

所有使用導(dǎo)尿管的住院患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率（‰）=同期留置導(dǎo)尿管患者中尿路感染發(fā)生例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)或病歷記錄篩查使用導(dǎo)尿管中泌尿系感染發(fā)生數(shù)2.計(jì)算同期全院/病區(qū)患者使用導(dǎo)尿管的總床日數(shù)0.823‰0.618‰2.311‰≤0.82‰8呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率指患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時(shí)內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者所有經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率（‰）=同期發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生例次數(shù)÷統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)×1000‰1.根據(jù)不良事件上報(bào)或病歷記錄篩查使用呼吸機(jī)患者肺炎發(fā)生人數(shù)2.計(jì)算同期全院/病區(qū)患者中有創(chuàng)機(jī)械