病歷號：PatientID:口腔門診病歷首頁Newpatientdentalhistoryform了解您的個人資料有助于我們?yōu)槟峁└玫姆?wù)，制定更安全的治療方案，達到最佳的治療效果，您的信息絕對嚴格保密，請您仔細閱讀，并用正楷字填寫以下內(nèi)容，謝謝合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.個人信息PatientDetails姓名：Name:性別：Gender:年齡：Age：出生年月日：年月日YYMMDD民族：Minority:職業(yè)：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介紹人：Reference:聯(lián)系電話：Phone:客戶來源：附近居住/工作路過/路牌別人介紹Source:網(wǎng)絡(luò)其他緊急聯(lián)系人：EmergencyContact:聯(lián)系電話：Contactnumber:過敏史AllergyHistory:藥物Medicine：食物Food：其他Others：系統(tǒng)性疾病史MedicalHistory（請在下面打勾Pleasetick"J”）心臟病HeartDiseaseO否NO是Y甲亢ThyroidProblemsO否NO是Y心臟起搏器CardiacPacemakerO否NO是Y腎臟疾病KidneyDiseaseO否NO是Y高血壓HypertensionO否NO是Y月干炎HepatitisorLiverO否NO是YDisease糖尿病DiabetesO否NO是Y惡性腫瘤MalignantTumorO否NO是Y獲得性免疫缺陷HIV/AIDSO否NO是Y重大手術(shù)史MajorOperationO否NO是Y出血性疾病ExcessiveO否NO是Y骨質(zhì)疏松癥OsteoporosisO否NO是YBleeding癲癇史EpilepsyO否NO是Y其他Others:以上全否‘NO'forall:()女性患者Forfemale：您是否懷孕Areyoupregnant（。否N。是Y）您是否長期服用某種藥物如阿司匹林，可的松等。（。否。是）如果有，請列出:Areyoutakinganymedications,pillsordrugs(ONoOYes)Ifyes,pleaseexplain:~~我已認真填寫表格，保證所有內(nèi)容屬實。我已充分了解信息錯漏對健康的危害，自愿承擔因信息錯漏不實而導(dǎo)致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient's)health.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客戶/監(jiān)護人簽字：與客戶關(guān)系：SignatureofPatient/Guardian:Relationship:日期：年月日Date：YYMMDD口腔檢查表4、恒牙列。乳牙列?；旌涎懒?。5、有無活動義齒修復(fù)體（。有，。無）若有，請記錄:6、有無種植修復(fù)體（。有，。無）若有，請記錄：圖例說明齲損或陰影■充填口腔檢查表4、恒牙列。乳牙列。混合牙列。5、有無活動義齒修復(fù)體（。有，。無）若有，請記錄:6、有無種植修復(fù)體（。有，。無）若有，請記錄：圖例說明齲損或陰影■充填?樁核移位，傾斜其他情況請用文字標注說明:冠修復(fù)體缺失牙冠伸長初診病歷軟垢指數(shù):牙石指