2023/1/291慢性阻塞性肺疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科孫志佳2023/1/292

教學(xué)目的與要求：掌握本病的根本概念掌握本病的西醫(yī)臨床表現(xiàn)、診斷以及鑒別診斷。掌握本病的中醫(yī)辨證要點(diǎn)、證候特點(diǎn)、治法、方藥。熟悉本病的西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法熟悉本病的中醫(yī)病因病機(jī)、臨床診治思路。了解本病的西醫(yī)病因病機(jī)、病理、預(yù)后轉(zhuǎn)歸。2023/1/293概述慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease，COPD〕是具有氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，而氣道炎癥尤其是小氣道炎癥是慢性阻塞性肺疾病的主要病變及發(fā)病的主要原因，然而目前對其氣道炎癥的本質(zhì)，特點(diǎn)及其炎癥機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不十清楚確。2023/1/294概述慢性阻塞性肺疾病在國內(nèi)外均為常見病，患病率為4%-6%，我國大城市慢性呼吸道疾病〔主要是慢性阻塞性肺疾病〕的病死率為第四位，居農(nóng)村病死率的第一位。慢性阻塞性肺疾病屬中醫(yī)學(xué)中的“喘證〞、“肺脹〞等病范疇。2023/1/295【病因病理】一、西醫(yī)病因病理〔一〕病因及發(fā)病機(jī)制1．吸煙：2．環(huán)境污染3．感染4．遺傳因素5．年齡因素6．過敏7．營養(yǎng)狀況失調(diào)2023/1/296【病因病理】〔二〕病理與病理生理中心氣道主要為巨噬細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞浸潤、杯狀細(xì)胞增生、鱗狀上皮細(xì)胞化生、粘膜下粘液腺肥大、氣道壁平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織增生、粘液過度分泌。這些病理改變是主要病癥的原因。2023/1/297【病因病理】〔二〕病理與病理生理末梢氣道炎癥－－組織損傷修復(fù)反響－－氣道重構(gòu)、纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞等間葉細(xì)胞聚集及結(jié)締組織沉著－－末梢氣道腔內(nèi)呈物理性狹窄－－炎癥所致的水腫、粘液過度分泌等又進(jìn)一步增加氣道阻力。2023/1/298【病因病理】二、中醫(yī)病因1．正氣虧虛?內(nèi)經(jīng)?認(rèn)為：“邪之所湊，其氣必虛〞，發(fā)病初期，主要表現(xiàn)為肺脾氣虛；或氣陰缺乏，隨著病情進(jìn)一步開展，出現(xiàn)陰損及陽，出現(xiàn)陽虛，局部病人亦可伴有血虛。2023/1/299【病因病理】二、中醫(yī)病因2．外感六淫?諸病源候論·咳逆短氣候?認(rèn)為：“肺虛為微寒所傷那么咳嗽，嗽那么氣還于肺間那么肺脹，肺脹那么氣逆，而肺本虛，氣為缺乏，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆、短乏氣也〞。說明本病是在“虛〞的根底上，與六淫之邪反復(fù)入侵有關(guān)。2023/1/2910【病因病理】二、中醫(yī)病因3．吸煙臨床上大局部慢阻肺病人都有較長的吸煙史。煙為辛熱之品，煙毒直接薰蒸于肺，最易損傷肺之氣陰，使熱毒之邪客于肺臟，灼津?yàn)樘担霈F(xiàn)咳嗽、咯痰等癥。2023/1/2911【病因病理】㈡病機(jī)1．肺脾氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)本病以肺脾腎的陰陽氣血虧虛為本，痰濁、瘀血及水飲停積于體內(nèi)為標(biāo)。屬本虛標(biāo)實(shí)之證。2．多臟腑功能失調(diào)病變主要部位在肺，病情開展，可及脾、腎、心等多個(gè)臟腑。3．肺系病證為主，后期變證百出病位在肺，主要病癥為咳嗽、咯痰、氣促等，但后期可出現(xiàn)多種變證。如在疾病嚴(yán)重階段，患者可能出現(xiàn)便血、昏迷、癲狂等多種并發(fā)病證。2023/1/2912【臨床表現(xiàn)】本病的主要病癥是咳嗽，咳痰，氣促，喘息等。此外還可伴有乏力，納差和體重減輕等全身病癥，后期可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的病癥，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。局部病人起病隱匿。臨床表現(xiàn)經(jīng)常與季節(jié)和氣候變化相關(guān)。2023/1/2913【臨床表現(xiàn)】體征：早期不明顯。隨著病情開展，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下降；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)感染的肺部可有濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心臟搏動(dòng)及其心音較心尖部位明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)早期肺心病。2023/1/2914【實(shí)驗(yàn)室與其他檢查】一、X線檢查

胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。有時(shí)可見局限性透亮度增高，表現(xiàn)為局限性肺氣腫或肺大泡。肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。

2023/1/2915【實(shí)驗(yàn)室與其他檢查】二、心電圖檢查一般無異常，有時(shí)呈低電壓。三、呼吸功能檢查

第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值＜70％，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％，殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量的百分比增加，超過40％說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。

2023/1/2916【實(shí)驗(yàn)室與其他檢查】四、血液氣體分析如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時(shí)，那么動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕降低，二氧化碳分壓〔PaCO2〕升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。五、血液和痰液檢查一般無異常，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)血白細(xì)胞總數(shù)升高，伴有中性粒細(xì)胞比例上升；痰中別離出致病菌時(shí)有利于診斷和針對性使用抗生素。2023/1/2917【診斷與鑒別診斷】(一)西醫(yī)診斷1.病癥2.體征3.肺功能4.其他檢查：擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)，糖皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)5.排除其它表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰及氣促的疾病2023/1/2918【診斷與鑒別診斷】西醫(yī)鑒別診斷老年慢性哮喘：病史、對支氣管擴(kuò)張劑的反響及肺功能一秒率的可逆性改變等方面進(jìn)行鑒別。充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞及細(xì)濕啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙。2023/1/2919【診斷與鑒別診斷】西醫(yī)鑒別診斷支氣管擴(kuò)張：有大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，聽診可聞及粗濕啰音，可有杵狀指。X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。結(jié)核?。毫餍械貐^(qū)高發(fā)，X光胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影、PPD試驗(yàn)陽性，痰中找到結(jié)核菌可以確診為肺結(jié)核。2023/1/2920【診斷與鑒別診斷】中醫(yī)辨病與辨證要點(diǎn)1．辨病要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病應(yīng)與哮病相鑒別。二者都是肺科常見疾病，臨床表現(xiàn)為氣促、咳嗽、咯痰。但慢性阻塞性肺疾病患者主要是中老年人，有多年反復(fù)發(fā)作的肺科疾病的根底，其病情呈進(jìn)行性開展。而哮病可發(fā)生于任何年齡，以青少年患者居多，發(fā)作時(shí)喉間有喘鳴音，經(jīng)治療或自行緩解后如常人。哮病日久不愈，反復(fù)發(fā)作，可開展為本病。2023/1/2921【診斷與鑒別診斷】2．辨證要點(diǎn)：⑴辨標(biāo)本虛實(shí)標(biāo)證常見有痰濁、瘀血、水飲為患，且多兼夾致??；而本虛那么主要見于肺脾腎的氣血陰陽的虧虛，以氣虛、陽虛最為緊要。⑵辨發(fā)作期與緩解期發(fā)作期常見于冬春季節(jié)感受外邪，未經(jīng)及時(shí)有效的治療，外邪由口鼻皮毛入肺，導(dǎo)致咳嗽加劇，咯痰量多質(zhì)粘稠，伴有喘息，局部患者出現(xiàn)發(fā)熱、肢體浮腫等癥，以標(biāo)實(shí)證為主。而緩解期那么病情相對較輕，主要表現(xiàn)為本虛證。2023/1/2922【診斷與鑒別診斷】〔2〕辨兼挾癥挾濕：梅雨季節(jié)，身熱不揚(yáng)，頭脹如裹，骨節(jié)疼痛，胸悶口淡或粘。挾暑：多見于長夏，身熱有汗，心煩口渴，小便短赤，苔黃膩。挾燥：秋季，身熱頭痛，鼻燥咽干，咳嗽無痰或少痰，口渴，舌紅。2023/1/2923【治療】－辨證論治1．寒飲伏肺主要證候：咳嗽氣急，甚那么喘鳴有聲，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續(xù)，時(shí)有輕重。舌淡苔白滑，脈細(xì)弦或沉弦。治法：溫肺化痰，益氣活血方藥：小青龍湯。2023/1/2924【治療】－辨證論治2．痰熱壅肺主要證候：但熱不寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。治法：清熱平喘，益氣活血方藥：麻杏石甘湯。

2023/1/2925【治療】－辨證論治3．陽虛水泛主要證候：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動(dòng)那么甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。治法：益氣通陽，健脾利水方藥：真武湯。2023/1/2926【治療】－辨證論治4．肺腎氣虛主要證候：胸滿氣短，語聲低怯，動(dòng)那么氣喘，或見面色晦暗，或見面目浮腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)肺益腎，止咳平喘方藥：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯。2023/1/2927【治療】－辨證論治2023/1/2928二、西醫(yī)治療〔一〕一般治療：戒煙，氧療，〔二〕藥物治療：1.支氣管擴(kuò)張劑：一線藥物，抗膽堿能藥物、β2受體沖動(dòng)劑和茶堿。2.糖皮質(zhì)激素：有爭論。3.抗生素：2023/1/2929【臨床思路】慢性阻塞性肺疾病具有病史長、多臟腑功能受損及難以治愈的特點(diǎn)，在臨床治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一、堅(jiān)持治療，尤其是緩解期的治療，以期減輕病癥，阻止病情開展，緩解或阻止肺功能下降，改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。二、牢記該病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，攻補(bǔ)兼施，扶正不忘祛邪，祛邪兼顧扶正。扶正的重點(diǎn)應(yīng)是肺脾腎的氣虛、陽虛，尤其應(yīng)重視培土生金；祛邪的要點(diǎn)是在痰和瘀兩者。三、急性發(fā)作期，要密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的變證，如血證、昏迷等，并進(jìn)行處理。四、重視非藥物治療，如針灸、氣功及氧療等，提高療效。2023/1/2930【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】慢性阻塞性肺疾病初起時(shí)病變在肺，隨著病情進(jìn)展，可傳到脾、腎、心、腦等多個(gè)臟腑，由以氣虛為主，開展到陰陽氣血虧虛。如不進(jìn)行有效的治療，常呈進(jìn)行性開展成呼吸衰竭及多器官功能衰竭。如果早期發(fā)現(xiàn)并堅(jiān)持治療，可以延緩病情的開展速度，并提高患者的生存質(zhì)量。2023/1/2931【預(yù)防與調(diào)護(hù)】慢性阻塞性肺疾病與吸煙和接觸粉塵等有關(guān)，所以戒煙和改善工作和生活環(huán)境是預(yù)防本病的重點(diǎn)。本病常因反復(fù)感冒加重，增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒是防病的關(guān)鍵之一。1．生活起居起居有常，保證睡眠，合理鍛煉，防止勞倦過度，禁煙并盡量遠(yuǎn)離吸煙人群，防止對呼吸道的損傷。2．飲食調(diào)護(hù)飲食宜清淡、營養(yǎng)充足而易于消化，忌辛辣、油膩之品。3．情志護(hù)理鼓勵(lì)患者樹立信心，戰(zhàn)勝疾病，并主動(dòng)配合治療。2023/1/29322023/1/29332023/1/29342.中度〔1〕糖皮質(zhì)激素每日吸入糖皮質(zhì)激素，如二丙酸倍氯米松500~1000ug或相當(dāng)劑量其他吸入激素。假設(shè)不能緩解，可口服糖皮質(zhì)激素，每日不超過60mg?！?〕支氣管擴(kuò)張劑規(guī)那么吸入β