左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件專家共識（全文）左心耳干預(yù)預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞事件專家共識（全文）一、外科左心耳干預(yù)：Madden1949COXIIICOXIII[3,4,5美國心臟病學(xué)會指南[6[7（包括外科左心耳切除術(shù)）可作為不能堅持長期服用任何類型口服抗凝藥物、同時具有卒中IIb[9]。外科左心耳干預(yù)的方法經(jīng)歷了三代技術(shù)的發(fā)展。第一代技術(shù)是左心耳切除：即切除心耳后再縫合或吻合器切除；第二代技術(shù)是左心耳結(jié)扎[10]：耳夾閉器械[11,12]。（一）、“人手”直接操作的方法通，增加血栓形成的風(fēng)險[13,14]。荷包縫合+連續(xù)縫合法荷包縫合一周，最后加一層連續(xù)縫合，這種方法不會殘留小組織樁。多道打結(jié)結(jié)扎法[162根90-cm2–0不可吸收愛惜康縫線(Somerville,NJ5mm（二）、代替“人手”操作的器械的方法Atricure（WestChesterOhioUSA）：FDA[17,18房的血流，有利于減少潛在的腦卒中風(fēng)險。一項動物實驗[117MRI8atrialexclusiondevice(AED(AtriCureIncCincinnatiOhio)裝置夾閉左心耳，這種27d30d90d美國一項多中心臨床研究[1871CHADS＞230d3TEE1707067成功夾閉，未出現(xiàn)裝置相關(guān)的并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡；隨CT顯示完全閉合。另一項臨床研究10AF（OPCAB）4±1min，未出現(xiàn)夾閉相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中在三點（右室、左心耳、左心房）測量電信號，結(jié)果表明左心耳夾閉可以使左心耳完全電隔離。EndoGIAII吻合器(UnitedStatesSurgicalCorporation,Norwalk,Conn2005[20]，應(yīng)用此裝置行左22210％因線下組織撕裂TEE,避免損傷回旋支。這種吻合器切除左心耳后留下的垛樣邊緣能預(yù)防切除線處的出血，而不切除心耳的吻合器的缺點是封閉線下出血、血流再通。TigerPaw裝置系統(tǒng)（LivermoreCA)。一項多中心的前瞻性研究[21TigerPaw裝置系統(tǒng)對6011275490d，TEE56mm。（三）、通過新徑路如借助胸腔鏡行左心耳干預(yù)的研究除了常規(guī)正中開胸途徑，通過胸腔鏡運用各種方法進行左心耳干預(yù)也逐漸成為目前研究的熱點。陸續(xù)有通過胸腔鏡結(jié)扎左心耳的報道，經(jīng)胸腔鏡封閉左心耳預(yù)防房顫栓塞的技術(shù)[22,23Odell[24,25]報道過經(jīng)胸腔鏡下（四）“雜交”技術(shù)即在外科治療中植入左心耳封堵器后再行左心耳的結(jié)可提高植入成功率，還可減少介入途徑需房間隔穿刺的風(fēng)險。（五）外科左心耳干預(yù)可能存在的問題左心耳組織較脆，左心耳切除處理后使出血發(fā)生率明顯增加，因此，各種（包括切除或不切除左心耳閉合的失敗率較高。左心耳閉合滿意的標(biāo)準(zhǔn)是夾閉左心耳的遠端無[26]報告，閉合后60％仍有縫隙或在27％結(jié)扎后的左心耳殘袋內(nèi)留有小樁，樁的高度可達1cm，容易形成栓[27,28]認為，左心耳閉塞不僅沒必要而且更有害，或許或增加栓塞的風(fēng)險。完整閉合左心耳對消除潛在的停滯的血流是必不可少的[29]，但對外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)。但是，外科的方法會影響結(jié)果，不完整的結(jié)扎會增加栓塞的風(fēng)險[14,30]。有報道[3150206d～1336％（18/50）的患者TEE9TEE44/18）[14]。左心耳結(jié)扎不能避免栓塞時間發(fā)生[28,32,33]。二、外科左心耳干預(yù)的隨訪檢查，心電圖，胸片，檢查左心耳切除或封閉是否完整的方法有TEE[18,21]、CT[17,18]、MRI[11,34]等。有關(guān)左心耳切除術(shù)的隨訪報告 文獻[28]報告，136例患者在二尖瓣手術(shù)同期行左心耳切除術(shù)，隨訪3.6±1.3年，14例（12.3％）出現(xiàn)栓塞事件4例中二尖瓣成形者0（1％二尖瓣生物瓣置換者3（1％，二尖瓣機械瓣置換者1例（7％），因此認為左心耳切除術(shù)沒有明顯的預(yù)防栓塞的作用。有關(guān)左心耳結(jié)扎的隨訪報告Kim等[35]報道：1405例在心臟手術(shù)同期行左心耳結(jié)扎術(shù)，術(shù)后隨訪1個月。未行左心耳結(jié)扎的患者術(shù)后發(fā)生AF的概率是做左心耳結(jié)扎術(shù)的1.36(95％可信區(qū)間出現(xiàn)腦血管并發(fā)癥(0.0％比6.1P0.003)。有關(guān)左心耳閉合器的隨訪報告Salzberg[1720079～20081034TEE3CT的左心耳夾閉效果，但因未設(shè)對照組，不能證明預(yù)防栓塞的發(fā)生。Healey[33]采用縫扎或閉合器夾閉的方法(EthiconTX30/TX60)TEE913±78TEE662.6CABG有關(guān)胸腔鏡應(yīng)用的隨訪報告[25155531CABG1（13％）低，（p=0.15）。因此，認為胸腔鏡技術(shù)行左心AFWolf[34]等通過胸腔鏡行非體外循環(huán)下雙心房肺靜脈隔離和左心耳切除（EZ45stapler(EthiconEndosurgery27（18AF、45），236（173.6天（91.3％）12肺靜脈狹窄。（3）[36]報道，自20061220079月，對56例單純性房顫患者行胸腔鏡輔助下心表雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù)。主要方法有雙側(cè)肺靜