臨床診療工作指南／規(guī)范管理制度

第一條為規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，為患者供應(yīng)規(guī)范的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本制度。

第二條臨床診療工作指南／規(guī)范管理堅(jiān)持科學(xué)性、有用性、先進(jìn)性、平安性原則。

第三條臨床診療工作指南／規(guī)范包括：

（一）《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》；

（二）《臨床技術(shù)操作規(guī)范》；

（三）《臨床診療指南》；

（四）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》；

（五）疾病診療規(guī)范；

（六）藥物臨床應(yīng)用指南；

（七）其他臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及技術(shù)規(guī)范。

第四條醫(yī)院臨床診療工作指南／規(guī)范執(zhí)行《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及專業(yè)學(xué)會(huì)診療指南等。

第五條臨床診療工作指南／規(guī)范的版本應(yīng)準(zhǔn)時(shí)修訂更新，保證其適用性和有效性。

第六條臨床診療工作指南／規(guī)范編輯或修訂應(yīng)參考：

（一）衛(wèi)生行政部門最新頒布的診療規(guī)范或指南；

（二）專業(yè)學(xué)會(huì)最新制定的診療規(guī)范或指南；

（三）國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)。

第七條臨床診療工作指南／規(guī)范原文引用匯編時(shí)應(yīng)注明每個(gè)病種醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的出處、版本編號(hào)、使用日期，舊版匯編應(yīng)有“作廢”標(biāo)識(shí)，并標(biāo)明作廢日期。

第八條各專業(yè)科室自行制定診療常規(guī)，應(yīng)設(shè)立臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)編輯委員會(huì)，主編為科主任，副主編為醫(yī)師組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)，編委為相關(guān)醫(yī)師、護(hù)師，編輯委員會(huì)履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)本科室臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)醫(yī)師分冊(cè)編輯、校對(duì)、排版工作。

（二）負(fù)責(zé)本科室臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)護(hù)理分冊(cè)中本專業(yè)特別護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)編輯、校對(duì)、排版工作，通用的護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)由護(hù)理部統(tǒng)一制定。

（三）負(fù)責(zé)本科室臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)修訂工作。

（四）負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政部門、本專業(yè)學(xué)會(huì)及專家組織制定的針對(duì)某疾病最新版本診療規(guī)范或指南的收集、匯編工作。

第九條臨床診療工作指南／規(guī)范臨床應(yīng)用申報(bào)管理

（一）各專業(yè)自行制定的臨床診療常規(guī)臨床應(yīng)用前應(yīng)申報(bào)。

（二）申報(bào)前應(yīng)經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組爭(zhēng)論通過。

（三）申報(bào)程序

1、填寫x高校x醫(yī)院臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)臨床應(yīng)用審核表，將制定的臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)上報(bào)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)；

2、上述委員會(huì)委員進(jìn)行評(píng)估審核，并簽署是否準(zhǔn)許臨床應(yīng)用的意見；

3、委員會(huì)評(píng)估通過后由醫(yī)政處簽署準(zhǔn)許臨床試行的意見；

4、臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)試行期為一年；

5、臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)試行期間，科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組要仔細(xì)收集、分析存在問題，并持續(xù)改進(jìn)；

6、試行期間未發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量與平安問題，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估簽署準(zhǔn)許臨床應(yīng)用的意見后，正式執(zhí)行。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)依據(jù)醫(yī)療平安與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估狀況有權(quán)利隨時(shí)終止臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)在臨床試行。

第十條臨床科室應(yīng)實(shí)行多種方式對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者，方可獨(dú)立從事相關(guān)工作。

第十一條臨床科室應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，嚴(yán)格遵守臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。

第十二條醫(yī)療質(zhì)量處、護(hù)理部應(yīng)不定期監(jiān)督、檢查各臨床科室醫(yī)療護(hù)理常規(guī)執(zhí)行狀況，并持續(xù)改進(jìn)。

第十三條未按