2023嚴(yán)峻膿毒癥和膿毒癥休克治療指南2023A初期復(fù)蘇膿毒癥導(dǎo)致休克〔定義為存在組織低灌注：經(jīng)過(guò)初期的補(bǔ)液試樣后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L〕的患者應(yīng)當(dāng)制定復(fù)蘇打算。一旦證明存在組織低灌注后應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)頭實(shí)ICU6織低灌注的早期復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下全部指標(biāo)：中心靜脈壓平均動(dòng)脈壓〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心靜脈〔上腔靜脈〕或混合靜脈血氧飽和度分別≥70％或65％在重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克復(fù)蘇的前6小時(shí)，假設(shè)通過(guò)液體復(fù)蘇使CVP到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)而SCVO2或SVO2未能到達(dá)7％或630％/或輸注多巴酚丁胺〔最大可達(dá)2μg〔kg?mi〕B診斷只要不會(huì)導(dǎo)致抗生素治療的顯著延遲，在使用抗生素之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)展適宜的細(xì)菌培育。為管內(nèi)每個(gè)留置導(dǎo)管抽取，除非導(dǎo)管是在近期〔＜48h〕留置的。只要不會(huì)導(dǎo)致抗生素治療的顯著延遲，對(duì)于可能是感染源的其他部位，也應(yīng)當(dāng)獵取標(biāo)本進(jìn)展培育，如尿液、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或者其他體液〔最好在適宜的部位獲得足量的標(biāo)本。為明確可能的感染源，應(yīng)盡快進(jìn)展影像學(xué)檢查。應(yīng)當(dāng)對(duì)可能的感染源進(jìn)展取樣，以便明ICU以外。在這種狀況下，一些床旁檢查〔如超聲檢查〕比較有效。C抗生素治療1.在生疏到發(fā)生膿毒癥休克和尚無(wú)休克的重癥膿毒癥的最初1脈輸注抗生素。在使用抗生素前應(yīng)當(dāng)進(jìn)展適當(dāng)?shù)呐嘤遣荒芤虼硕诱`抗生素的給藥。2a.初始的閱歷性抗生素治療應(yīng)當(dāng)包括一種或多種藥物，其應(yīng)當(dāng)對(duì)全部可能的病原體〔細(xì)菌和/或真菌〕有效，而且能夠在可能的感染部位到達(dá)足夠的血藥濃度。2b.抗生素治療應(yīng)當(dāng)每日進(jìn)展再評(píng)估，以確保獲得最正確的療效，同時(shí)可以防止耐藥的發(fā)生、削減毒性并降低治療費(fèi)用。2c.對(duì)已經(jīng)或可能由假單孢菌感染引起的重癥膿毒癥患者應(yīng)當(dāng)聯(lián)合使用抗生素。2d.對(duì)伴有中心粒細(xì)胞削減的重癥膿毒癥的患者應(yīng)當(dāng)閱歷性地聯(lián)合使用抗生素。2e.重癥膿毒癥患者閱歷性使用抗生素的時(shí)間不宜超過(guò)3－5天，一旦獲得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)當(dāng)盡快降級(jí)治療，改用最有效的單藥治療。3～7〔包括中性粒細(xì)胞削減癥〕的患者可能需要延長(zhǎng)療程。假設(shè)證明目前的臨床病癥是由非感染因素引起，應(yīng)當(dāng)馬上停頓使用抗生素，以盡可能削減感染耐藥病原體或發(fā)生藥物相關(guān)副反響的可能性。D把握感染源1a.由于某些特定解剖部位的感染〔如壞死性筋膜炎、布滿(mǎn)性腹膜炎、膽管炎、腸梗死〕需要實(shí)行緊急的治療措施，所以應(yīng)當(dāng)盡快查找、做出診斷或排解診斷，并在發(fā)病后的最初6小時(shí)內(nèi)完成。1b.在此根底上，對(duì)全部表現(xiàn)為重癥膿毒癥的患者都應(yīng)當(dāng)查找可以通過(guò)干預(yù)措施治療的感染發(fā)生感染的微生物污染源的去除。假設(shè)考慮感染的胰腺四周壞死組織是潛在的感染源，那么應(yīng)當(dāng)?shù)却谢盍蜔o(wú)活力組織的分界比較明顯以后再進(jìn)展處理。當(dāng)需要實(shí)行干預(yù)措施處理感染源時(shí)，應(yīng)中選擇對(duì)生理功能影像最小的有效手段〔例如：對(duì)于膿腫，經(jīng)皮穿刺引流要優(yōu)于外科手術(shù)。假設(shè)認(rèn)為血管內(nèi)器械是重癥膿毒癥或膿毒癥休克可能的感染源，那么在建立其它的靜脈通道后快速去除這些器械。E液體療法推舉使用自然的或人工合成的晶體或膠體液進(jìn)展補(bǔ)液。沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持何種液體優(yōu)于其他液體。液體復(fù)蘇最初的目標(biāo)應(yīng)使CVP至少到達(dá)8mmH〔機(jī)械通氣的患者應(yīng)到達(dá)12mmH此之后還需要進(jìn)一步的液體治療。3a.液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)展補(bǔ)液試驗(yàn)，只要患者血流淌力學(xué)〔例如動(dòng)脈壓、心率、尿量〕持續(xù)改善，就應(yīng)當(dāng)連續(xù)補(bǔ)液。3b.對(duì)于疑心有低血容量的患者進(jìn)展補(bǔ)液試驗(yàn)時(shí)30min1000mL300～500mL膠體液。對(duì)于膿毒癥介導(dǎo)的組織低灌注患者，可能需要更快的補(bǔ)液速度及更大的補(bǔ)液量〔參考初期復(fù)蘇的建議。3c.當(dāng)患者心臟充盈壓〔CVP或肺動(dòng)脈楔壓〕增高而血流淌力學(xué)卻無(wú)改善時(shí)，應(yīng)當(dāng)顯著減慢補(bǔ)液速度。F升壓藥推舉將平均動(dòng)脈壓〔MAP〕65mmHg推舉選擇去甲腎上腺素或者多巴胺作為首選的升壓藥物用于訂正膿毒癥休克時(shí)的低血壓〔盡快通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管給藥。3a.不推舉將腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素作為膿毒癥休克時(shí)的一線(xiàn)升壓藥物。3b.膿毒癥休克對(duì)于去甲腎上腺素或者多巴胺反響不佳時(shí)，推舉首選腎上腺素作為替代。不推舉使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)。假照實(shí)際條件允許，全部承受升壓藥治療的患者都應(yīng)當(dāng)盡快留置動(dòng)脈導(dǎo)管。G正性肌力藥物當(dāng)患者存在心功能不全〔心臟灌注壓上升伴低心輸出量〕時(shí)，推舉靜脈輸注多巴酚丁胺進(jìn)展治療。不推舉使用正性肌力藥物將心臟指數(shù)上升至某一預(yù)設(shè)的超常水平。I糖皮質(zhì)激素靜脈輸注氫化可的松僅推舉用于經(jīng)過(guò)充分地液體復(fù)蘇及升壓藥物治療后仍血壓不升的膿毒性休克的成人患者。不推舉常規(guī)應(yīng)用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)鑒別膿毒性休克的成人患者是否需要承受氫化可的松治療。對(duì)于膿毒性休克的患者有條件使用氫化可的松時(shí)，不推舉使用地塞米松。假設(shè)無(wú)氫化可的松可供使用，且用于替代的糖皮質(zhì)激素?zé)o顯著的鹽皮質(zhì)激素活性時(shí)，推舉加用口服氟氫可的松〔50μg/天。而假設(shè)能夠使用氫化可的松，可以選擇性地加用氟氫可的松。當(dāng)患者不再需要使用升壓藥物時(shí)，推舉臨床醫(yī)師逐步停用糖皮質(zhì)激素。在重癥膿毒癥或膿毒性休克的患者，糖皮質(zhì)激素以治療膿毒性休克為目的時(shí)，氫化可的松的劑量不宜＞300mg/天〔或其他糖皮質(zhì)激素的相應(yīng)劑量。不推舉使用糖皮質(zhì)激素治療不伴休克的膿毒癥患者。但是假設(shè)患者有明確的內(nèi)分泌疾病或應(yīng)用皮質(zhì)激素的病史，那么糖皮質(zhì)激素的維持治療或應(yīng)激劑量的治療并非禁忌。I重組人活化蛋白C〔rhAPC〕對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙伴隨高死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素的成人患者〔絕大多數(shù)APACH25分或存在多個(gè)器官功能衰竭，只要沒(méi)有禁忌證均推舉承受rhAPC上述患者即使存在相對(duì)禁忌證也應(yīng)當(dāng)考慮使用。對(duì)于重癥膿毒癥伴隨低死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素的成人患者〔絕大多數(shù)APACHEⅡ評(píng)分＜20分或存在單個(gè)器官功能衰竭，不推舉承受rhAPC治療。J血制品的輸注一旦成人患者的組織低灌注被訂正且未合并其他狀況〔例如心肌缺血、嚴(yán)峻低氧血癥、急性失血、紫紺型心臟病、乳酸酸中毒70g/L70～90g/L。不推舉特地使用促紅細(xì)胞生成素治療重癥膿毒癥伴貧血，但是對(duì)于因其他緣由需要使用促紅細(xì)胞生成素的患者〔例如腎功能衰竭導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成障礙〕可以考慮使用。當(dāng)無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)性操作時(shí)，不推舉使用穎冰凍血漿訂正試驗(yàn)室檢測(cè)的凝血指標(biāo)特別。不推舉使用抗凝血酶來(lái)治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克。對(duì)于重癥膿毒癥患者，當(dāng)血小板＜5×109/L時(shí)，無(wú)論有無(wú)出血均推舉輸注血小板。當(dāng)血小板為〔5～30〕×109/L時(shí)伴有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以考慮輸注血小伴。當(dāng)需要行手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，通常需要將血小板維持在更高水平5109/懷UID2精華3積分35奉獻(xiàn)1724好評(píng)10性別男在線(xiàn)時(shí)間357小時(shí)注冊(cè)時(shí)間2023-4-72023-7-13查看具體資料TOP八爪魚(yú)一生何求超級(jí)版主發(fā)短消息加為好友當(dāng)前在線(xiàn)2#大中小發(fā)表于2023-6-1722:50只看該作者其次局部：A膿毒癥導(dǎo)致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣推舉ALI/ARDS6mL/kgALI/ARDS患者應(yīng)當(dāng)測(cè)量吸氣末平臺(tái)壓，而且對(duì)于被動(dòng)通氣的患者，其初始吸氣末平臺(tái)壓的目標(biāo)壓力上限≤30cmH2O。吸氣末平臺(tái)壓的評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到胸壁順應(yīng)性的影響。假設(shè)為了到達(dá)較低的吸氣末平臺(tái)壓和較小的潮氣量ALI/ARDS患者允許消滅高碳酸血癥〔允許PaO2。推舉設(shè)置呼氣末正壓〔PEEP〕以避開(kāi)呼氣末肺泡的廣泛陷閉。在有閱歷的單位，假設(shè)患者所需要的高吸入氧濃度〔FiO2〕和高吸氣末平臺(tái)壓有潛在危害，而轉(zhuǎn)變體位并無(wú)導(dǎo)致有害后果的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以考慮對(duì)ARDS病人進(jìn)展俯臥位通氣。A〕除非存在禁忌證，推舉將機(jī)械通氣的患者的床頭抬高，以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)并防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。B〕30°～45°。無(wú)創(chuàng)面罩機(jī)械通氣僅推舉用于少數(shù)的ALI/ARDS患者：輕～〔較低水平的壓力支持和PEEP可以使病情改善應(yīng)當(dāng)放寬？。推舉設(shè)立一套撤機(jī)打算，當(dāng)機(jī)械通氣的膿毒癥患者滿(mǎn)足以下條件時(shí)，應(yīng)進(jìn)展自主呼吸試驗(yàn)〔SBT〕來(lái)評(píng)價(jià)能否停頓呼吸機(jī)的使用：a〕能夠喚醒；b〕血流淌力學(xué)穩(wěn)定〔不需使用升壓藥物c〕d〕e〕所需的FiO2自主呼吸試驗(yàn)的選擇包括低水平的壓力支持，持續(xù)氣道正壓〔≈5cmH2O〕T不推舉對(duì)ALI/ARDS患者常規(guī)留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。為了縮短機(jī)械通氣和ICU的住院時(shí)間，對(duì)于確診急性肺損傷但是不伴有組織低灌注證據(jù)的患者，推舉實(shí)施限制性液體治理。B冷靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯在膿毒癥中的應(yīng)用當(dāng)機(jī)械通氣的危重膿毒癥患者需要冷靜時(shí)，應(yīng)有一個(gè)目標(biāo)明確的冷靜打算以到達(dá)適宜的冷靜深度。對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推舉連續(xù)推注或連續(xù)輸注冷靜劑到達(dá)預(yù)定的冷靜目標(biāo)〔例如冷靜評(píng)分再重賜予冷靜藥物。如有可能在膿毒癥患者應(yīng)避開(kāi)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑NMBA應(yīng)當(dāng)全面監(jiān)測(cè)肌肉松弛的程度。C血糖的把握收住ICU的重癥膿毒癥伴高血糖的患者，一旦病情穩(wěn)定后，推舉靜脈輸注胰島素來(lái)降低血糖水平。建議使用有效的胰島素劑量調(diào)整方案，使目標(biāo)血糖水平＜150mg/dl。從靜脈賜予胰島素的患者都推舉賜予葡萄糖作為能量來(lái)源，在開(kāi)頭推舉每隔1-2小時(shí)測(cè)一次血糖，在血糖值和胰島素輸注速率穩(wěn)定后，推舉每隔4由于末梢血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖值D腎臟替代治療對(duì)于重癥膿毒癥和急性腎功能衰竭的患者，連續(xù)性腎臟替代治療和連續(xù)的血液透析的效果一樣。對(duì)于血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)的腎臟替代治療以把握液體平衡。E碳酸氫鹽療法1.對(duì)于由于低灌注導(dǎo)致乳酸酸中毒〔pH≥7.15〕的患者，不推舉使用碳酸氫鈉用于改善血流淌力學(xué)或削減升壓藥物的用量。F深靜脈血栓的預(yù)防推舉重癥膿毒癥患者通過(guò)使用小劑量一般肝素〔2～3/天〕或低分子肝素〔1/天〕〔近期的顱內(nèi)出血〕的患者除外。對(duì)于有肝素使用禁忌證的膿毒癥患者，推舉使用機(jī)械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪〔GCS〕或間歇加壓裝置IC，有禁忌證者除外。對(duì)于極高危的患者〔重癥膿毒癥伴DV、創(chuàng)傷或矯形手術(shù)病史械性措施，有禁忌證或無(wú)使用條件者除外。對(duì)于極高危的患者，推舉使用低分子肝素而不是一般肝素，由于低分子肝素被證明在其他高?；颊咧袃?yōu)于一般肝素。G應(yīng)激性潰瘍