粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的抗菌藥物治療充分認(rèn)識粒缺伴發(fā)熱患者的相關(guān)風(fēng)險、診斷方法以及如何合理使用抗菌藥物，對于降低粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率和死亡風(fēng)險至關(guān)重要。，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會對2016年版指南進(jìn)行修訂，形成《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2020年版）》。關(guān)于抗菌藥物升、降階梯策略以及抗菌藥物調(diào)整，指南主要涉及以下內(nèi)容?？咕幬锷A梯策略的適應(yīng)證及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇A適應(yīng)證無復(fù)雜臨床表現(xiàn)a不確定有無耐藥菌定植此前無耐藥菌感染本中心粒缺伴發(fā)熱因耐藥菌導(dǎo)致感染罕見A初始抗菌藥物選擇抗假單胞菌頭孢菌素（如頭孢吡肟、頭孢他啶）B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）哌拉西林+阿米卡星抗菌藥物降階梯策略的適應(yīng)證及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇A適應(yīng)證復(fù)雜臨床表現(xiàn)a存在耐藥菌定植發(fā)生過耐藥菌感染本中心粒缺伴發(fā)熱常見因耐藥菌導(dǎo)致感染A初始抗菌藥物選擇碳青霉烯類單藥抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖昔類或喹諾酮類（重癥患者選擇B內(nèi)酰胺類中的碳青霉烯類）早期覆蓋革蘭陽性耐藥菌（如果存在革蘭陽性球菌風(fēng)險）：糖肽類、利奈唑胺或新型抗菌藥物注：a復(fù)雜臨床表現(xiàn)包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、局灶性感染（如肺炎、腸炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）、長期和嚴(yán)重營養(yǎng)不良、并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性?。⒏啐g（60歲以上）抗菌藥物調(diào)整建議產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌A可供選擇藥物：頭孢菌素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）；氧頭孢烯類（拉氧頭孢、氟氧頭孢）；B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）；碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南）A聯(lián)合治療方案：碳青霉烯類+喹諾酮類或氨基糖昔類；B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+喹諾酮類或氨基糖昔類A備注：方案應(yīng)結(jié)合藥敏及個體因素選擇；大部分僅需單藥治療，僅少數(shù)嚴(yán)重感染需要聯(lián)合用藥對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌A可供選擇藥物：替加環(huán)素；頭孢他啶/阿維巴坦；多黏菌素類（多黏菌素B、多黏菌素E）A聯(lián)合治療藥物：磷霉素鈉；氨基糖昔類（阿米卡星、異帕米星）；碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南）當(dāng)碳青霉烯類最低抑菌濃度（MIC）＜16mg/L，須與其他藥物聯(lián)合使用，增加給藥次數(shù)或劑量，延長滴注時間；當(dāng)碳青霉烯類MIO16mg/L,應(yīng)避免使用；當(dāng)多黏菌素B或EMICW2mg/L時可使用，廣泛耐藥（XDR）或全耐藥（PDR）可同時輔助吸入多黏菌素E或B；當(dāng)多黏菌素B或EMIC〉2mg/L，聯(lián)合使用敏感藥物（如磷霉素鈉、替加環(huán)素）的聯(lián)合方案；A聯(lián)合治療方案：兩藥聯(lián)合：頭孢他啶/阿維巴坦+氨曲南；多黏菌素+替加環(huán)素;替加環(huán)素+氨基糖昔類；多黏菌素+碳青霉烯類；替加環(huán)素+碳青霉烯類；多黏菌素+磷霉素；替加環(huán)素+磷霉素；磷霉素+氨基糖昔類；美羅培南+厄他培南（雙碳青霉烯聯(lián)合方案）三藥聯(lián)合：多黏菌素+替加環(huán)素+碳青霉烯類；多黏菌素+磷霉素+碳青霉烯類；多黏菌素+替加環(huán)素+磷霉素；替加環(huán)素+氨基糖昔類+碳青霉烯類A備注：應(yīng)以早期、足量、聯(lián)合為原則;針對我國流行的碳青霉烯酶,KPC:頭孢他啶/阿維巴坦，IMP：氨曲南/阿維巴坦；多黏菌素B劑量可增加至3mg/d美羅培南可用至2g每8h1次，比阿培南可用至0.3~0.6g每6~8h1次，均持續(xù)靜脈輸注3h以上兩種碳青霉烯類聯(lián)用：厄他培南+多利培南或亞胺培南或美羅培南，由于體內(nèi)證據(jù)較少，需謹(jǐn)慎使用銅綠假單胞菌A可供選擇藥物：頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利）；碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南）；B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）；氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）；氨基糖昔類（阿米卡星、妥布霉素、異帕米星）；氨曲南；多黏菌素類（多黏菌素B、多黏菌素E）A單藥治療：對于非多重耐藥（MDR）輕癥患者，沒有明顯基礎(chǔ)疾病時，可以用除氨基糖昔類外的具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物A聯(lián)合治療方案：MDR菌：抗銅綠假單胞菌B內(nèi)酰胺類+氨基糖昔類或氟喹諾酮類或磷霉素；多黏菌素+B內(nèi)酰胺類或環(huán)丙沙星或磷霉素；氨基糖昔類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星XDR菌：多黏菌素+B內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星或磷霉素XDR或PDR菌引起的肺炎：可在靜脈用藥的基礎(chǔ)上，霧化吸入氨基糖昔類（如妥布霉素、阿米卡星）或多黏菌素B或多黏菌素E對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌：多黏菌素+頭孢他啶/阿維巴坦；多黏菌素+B內(nèi)酰胺類或環(huán)丙沙星或磷霉素或碳青霉烯類;B內(nèi)酰胺類+氨基糖昔類或磷霉素；氨基糖昔類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星A備注：哌拉西林/他唑巴坦可用至4.5g每6h1次，持續(xù)滴注3h;嚴(yán)重感染時，可增加劑量、延長滴注時間（2~3h以上）；雙B內(nèi)酰胺類聯(lián)用可能有效，但需慎用，建議方案：頭孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦，頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶或頭孢吡肟+氨曲南鮑曼不動桿菌A可供選擇藥物：舒巴坦及其復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）；碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南）；多黏菌素類（多黏菌素B、多黏菌素E）；替加環(huán)素；四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）；氨基糖昔類（阿米卡星、異帕米星）;喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）①非MDR感染：根據(jù)藥敏結(jié)果選用B內(nèi)酰胺類抗菌藥物②XDR或PDR:舒巴坦及其復(fù)合制劑+多黏菌素或替加環(huán)素或多西環(huán)素或碳青霉烯類；多黏菌素+碳青霉烯類；替加環(huán)素+碳青霉烯類或多黏菌素；舒巴坦及其復(fù)合制劑+多西環(huán)素+碳青霉烯類；舒巴坦及其復(fù)合制劑+替加環(huán)素+碳青霉烯類；亞胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素或妥布霉素碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌：多黏菌素+舒巴坦及其復(fù)合制劑或碳青霉烯類或利福平或氨基糖昔類或替加環(huán)素A備注：對于MDR感染，舒巴坦劑量可增至6~8g/d；碳青霉烯類可增加劑量、延長滴注時間嗜麥芽窄食單胞菌A可供選擇的藥物：復(fù)方磺胺甲惡唑；B內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）；氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）；替加環(huán)素；四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）；頭孢菌素（頭孢他啶）A聯(lián)合治療方案：復(fù)方磺胺甲惡唑+頭孢哌酮/舒巴坦或氟喹諾酮類或四環(huán)素類或頭孢他啶或多黏菌素；氟喹諾酮類或多黏菌素+頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢他啶A備注：聯(lián)合用藥適用于嚴(yán)重感染、XDR或PDR菌株感染等；嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥；替加環(huán)素的臨床經(jīng)驗有限耐萬古霉素糞腸球菌A可供選擇的藥物