醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時(shí)間：年月日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.表格打印或手工填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“照片”一律使用近6個(gè)月小二寸免冠正面白底證件照。1．申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：(擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章)年月日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日醫(yī)師變更擬變更注冊事項(xiàng):申請變更注冊理由:申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號單位郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：(擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章)年月日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位有效期開始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人(簽名)：(擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章)年月日5.備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請表姓名性別照片民族出生年月身份證號碼號碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年月日設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審意見蓋章年月日省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見蓋章年月日注：選擇項(xiàng)目打√醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別□臨床□口腔□中醫(yī)□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經(jīng)辦人：公章年月日上級主管部門意見經(jīng)辦人：公章年月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見經(jīng)辦人：公章年月日備注姓名性別出生年月白底二寸照片蓋單位騎縫章身份證號碼畢業(yè)學(xué)校專業(yè)擬注冊機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)原因中止執(zhí)業(yè)活動(dòng)二年以上；取得資格后二年內(nèi)未注冊；重新注冊；變更執(zhí)業(yè)范圍。培訓(xùn)時(shí)間年月日至年月日培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)果及評價(jià)意見：培訓(xùn)科室科主任簽字：培訓(xùn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：培訓(xùn)單位公章（三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院）年月日備注注：1.“執(zhí)業(yè)類別”欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)。2.“執(zhí)業(yè)級別”欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。3.培訓(xùn)單位必須為三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院，蓋單位部門章無效。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓(xùn)合格證明執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書姓名根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師性別法》規(guī)定，茲聘用該同志為出生年月醫(yī)師。聘期自醫(yī)師資格級別年月日至年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別法定代表人：醫(yī)師聘用科目（或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職務(wù)（單位印章）編號年月日附件4軍隊(duì)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名

性別

民族

二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）時(shí)間

學(xué)歷

學(xué)位

出生日期年

月

日籍貫

居民身份證號碼

軍人有效證件號碼

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職時(shí)間

人員類別（打√）現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（

）離退休人員（）文職人員（

）聘用地方其他人員（）變更事項(xiàng)（打√）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（

）執(zhí)業(yè)類別（

）執(zhí)業(yè)范圍（

）變更理由

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱

擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱

醫(yī)師資格證書編碼

原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

原執(zhí)業(yè)類別：

原從事科目：（單位公章)負(fù)責(zé)人簽名：

年

月

日原審批發(fā)證機(jī)關(guān)意見原批準(zhǔn)類別：

原批準(zhǔn)科目：（蓋章)負(fù)責(zé)人簽名：

年

月

日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

申請類別：

擬從事科目：

(蓋章)

負(fù)責(zé)人簽名:

年

月

日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級衛(wèi)生部門意見

審核類別：

擬從事科目：

(蓋章)負(fù)責(zé)人簽名：

年

月

日軍區(qū)級單位或地方衛(wèi)生部門

審批類別：

審批科目：

(蓋章)

負(fù)責(zé)人簽名：

年

月

日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾病咽喉其它主檢結(jié)果（以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“√”表示）結(jié)果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示）1．心血管病6．結(jié)核病2．腦血管病7．糖尿病3．慢性呼吸系統(tǒng)病8．神經(jīng)或精神疾病4．慢性消化系統(tǒng)病9．其它慢性?。ň唧w）：5．慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章:主檢醫(yī)師簽字：