第六章

辨證

湘雅三醫(yī)院中醫(yī)學(xué)教研室吳岳一、辨證概論辨：審辨、甄別。證：證候、證據(jù)。證是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段，多方面病理特性的概括。它揭示了疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病位、病性、邪正斗爭關(guān)系和疾病的預(yù)后（可能發(fā)展的趨勢）等內(nèi)容。

一、辨證概論辨證是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和診斷疾病的方法。辨證的過程就是從整體觀念出發(fā)，運用中醫(yī)理論，將四診收集的病史、癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而對疾病作出診斷的過程。二、辨證方法

八綱辨證

臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證其他辨證第一節(jié)八綱辨證八綱辨證是概括性的辨證綱領(lǐng)。是對疾病從類別、病位、病性、邪正盛衰四個方面加以概括。

第一節(jié)八綱辨證八綱，即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。八綱辨證是各種辨證的總綱，也是概括性的辨證綱領(lǐng)。第一節(jié)八綱辨證

八綱，是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽

八個辨證的綱領(lǐng)。表里——辨別病位的淺深

寒熱——辨別疾病的性質(zhì)虛實——判斷邪正的盛衰陰陽——劃分疾病的類別一、表里辨證（一）表里的概念表里是陰陽學(xué)說在辨識疾病病位上的具體應(yīng)用：病位（組織結(jié)構(gòu)）病情特點肢體臟腑經(jīng)絡(luò)表陽皮毛腠理六腑陽經(jīng)絡(luò)脈起病急、病程短，變化快、病情輕里陰筋脈骨肉五臟陰經(jīng)經(jīng)脈起病慢、病程長、變化緩、病情重

（一）表里的概念

表證和里證是辨別疾病病位淺深、病情輕重和病勢趨向的兩個綱領(lǐng)。

皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)——在外屬表，病位淺起病急、病程短，變化快、病情輕，預(yù)后好臟腑、氣血、骨髓——在內(nèi)屬里，病位深起病緩、病程長、變化慢、病情重，預(yù)后差

（二）表證與里證的含義

表證——六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪于肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。多見于外感疾病的初起階段。

（二）表證與里證的含義

表證——六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪與肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。

里證——凡病邪侵犯人體深層而使臟腑氣血致病而反應(yīng)出來的證候或臟腑本身功能紊亂（如情志失調(diào)）所表現(xiàn)的證候。表證的特點表證——六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪與肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。病因：病邪入侵途經(jīng)：病位：病情特點：證候表現(xiàn)：辯證要點：表證的特點表證——六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪與肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。病因：病邪入侵途經(jīng)：病位：病情特點：起病急、病程短、病位淺、易治愈證候表現(xiàn)：辯證要點：

（三）表證的臨床表現(xiàn)與分類證候表現(xiàn)——主癥：惡寒、發(fā)熱、苔薄、脈浮兼癥：頭痛、身痛、關(guān)節(jié)酸痛、鼻塞流涕、咽癢咽痛、咳嗽等。表寒證表證分類表熱證（風(fēng)熱表證）表虛證表實證

表證的特點表證——六淫外邪從皮毛、口鼻侵入肌體，正氣抗邪與肌表淺層，臨床以惡寒、發(fā)熱、脈浮苔薄為主要癥狀的一類證候的概括。病因：六淫外邪病邪入侵途經(jīng)：從皮毛、口鼻侵入病位：肌表淺層病情特點：起病急、病程短、病位淺、易治愈證候表現(xiàn)：惡寒、發(fā)熱、苔薄、脈浮辯證要點：病程短；初起必惡寒；重證候表現(xiàn)。里證的臨床特點里證——凡病邪侵犯人體深層而使臟腑氣血致病而反應(yīng)出來的證候或臟腑本身功能紊亂（如情志失調(diào)）所表現(xiàn)的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬翰∏樘攸c：證候表現(xiàn)：辯證要點：里證的臨床特點里證——凡病邪侵犯人體深層而使臟腑氣血致病而反應(yīng)出來的證候或臟腑本身功能紊亂（如情志失調(diào)）所表現(xiàn)的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬翰∏樘攸c：證候表現(xiàn)：辯證要點：表邪入里；外邪直中；內(nèi)傷致病因素的作用等里證的臨床特點病因與發(fā)病：病位：人體深層；臟腑氣血病情特點：證候表現(xiàn)：辯證要點：表邪入里；外邪直中；內(nèi)傷致病因素的作用等里證的臨床特點病因與發(fā)?。翰∥唬喝梭w深層；臟腑氣血病情特點：病位深、在內(nèi)；病程久，起病慢證候表現(xiàn)：辯證要點：表邪入里；外邪直中；內(nèi)傷致病因素的作用等里證的臨床特點病因與發(fā)?。翰∥唬喝梭w深層；臟腑氣血病情特點：病位深、在內(nèi)；病程久，起病慢證候表現(xiàn)：隨不同的臟腑經(jīng)絡(luò)而有相應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)。辯證要點：“非表即里”；有相應(yīng)的臟腑癥狀表邪入里；外邪直中；內(nèi)傷致病因素的作用等（三）里證的臨床表現(xiàn)與分類

證候特點——無表證，臟腑癥狀為主，舌象有變化，脈不浮。辨證方法：“非表即里”

里寒證里證的分類里熱證里虛證里實證

注意事項：里證必須落實到具體病位才能對臨床治療有指導(dǎo)意義。（四）表證與里證的鑒別要點

①起病緩急，病程長短，病位深淺②惡寒與發(fā)熱；有無臟腑癥狀③脈浮與否④舌象有無變化

鑒別要點表證

里證寒熱表現(xiàn)發(fā)熱惡寒并見但寒不熱但熱不寒臟腑癥狀不突出突出舌苔變化少有變化多有變化脈象浮沉及其他脈象病情特點起病緩急、變化快慢、病程長短等表證、里證鑒別表（五）表證與里證的關(guān)系1、半表半里證：2、表里同?。?、表里轉(zhuǎn)化：思考題：什么是半表半里證？試述半表半里證與表里同病的區(qū)別和聯(lián)系。二、寒熱辨證

（一）寒與熱的概念

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)，是陰陽偏盛、偏衰的具體表現(xiàn)，辨寒熱就是辨陰陽之盛衰。

（一）寒與熱的概念

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)，是陰陽偏盛、偏衰的具體表現(xiàn)，辨寒熱就是辨陰陽之盛衰。

“水火者，陰陽之征兆也”P15

（一）寒與熱的概念對疾病性質(zhì)進(jìn)行分類:陰病與陽病對致病邪氣進(jìn)行分類:陰邪與陽邪“陽盛則熱；陰盛則寒?！睆臋C體正氣分陰陽：“陽虛生內(nèi)寒；陰虛生內(nèi)熱?！保ǘ┖C與熱證的含義

寒證——凡由感受寒邪引起，或因陽虛陰盛而導(dǎo)致機體機能活動抑制或衰減而產(chǎn)生的證候。邪氣：陰盛則寒——實寒證

正氣：陽虛則寒——虛寒證

（二）寒證與熱證的含義熱證——凡由感受熱邪引起，或因人體陽盛陰傷而致機體機能活動亢進(jìn)而產(chǎn)生的證候。

邪氣：陽盛則熱——實熱證

正氣：陰虛則熱——虛熱證（三）寒證的臨床特點寒證——凡由寒邪引起，或因陽氣虛弱、陰氣過盛而導(dǎo)致機體機能活動抑制或衰減所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬翰⌒裕鹤C候表現(xiàn)：（三）寒證的臨床特點寒證——凡由寒邪引起，或因陽氣虛弱、陰氣過盛而導(dǎo)致機體機能抑制或衰退所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬翰⌒裕鹤C候表現(xiàn)：外感寒邪；過服寒涼生冷——實寒證素體陽虛；內(nèi)傷久病，耗損陽氣——虛寒證（三）寒證的臨床特點寒證——凡由寒邪引起，或因陽氣虛弱、陰氣過盛而導(dǎo)致機體機能抑制或衰退所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬罕砗C或里寒證病性：證候表現(xiàn)：外感寒邪；過服寒涼生冷——實寒證素體陽虛；內(nèi)傷久病，耗損陽氣——虛寒證（三）寒證的臨床特點寒證——凡由寒邪引起，或因陽氣虛弱、陰氣過盛而導(dǎo)致機體機能抑制或衰退所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬罕砼c里（表寒證與里寒證）病性：陰盛則寒（實寒證）；陽虛則寒（虛寒證）證候表現(xiàn)：外感寒邪；過服寒涼生冷素體陽虛；內(nèi)傷久病，耗損陽氣（三）寒證的臨床特點寒證——凡由寒邪引起，或因陽氣虛弱、陰氣過盛而導(dǎo)致機體機能抑制或衰退所產(chǎn)生的證候。證候表現(xiàn)：面白唇紫，惡寒喜熱，肢冷綣臥，口淡不渴，脘腹或肢節(jié)疼痛，大便稀溏，小便清長，舌淡苔潤，脈遲或緊。

冷、白、痛、清、遲（由寒為陰邪易傷陽氣，寒性凝滯、收引、清澈所致）（四）熱證的臨床特點熱證——凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽氣太盛而致機體機能活動亢進(jìn)所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)病：病位：病性：證候表現(xiàn)：（四）熱證的臨床特點熱證——凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽氣太盛而致機體機能亢進(jìn)所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。宏栃巴馇只驒C體陽盛陰虧陽邪外感；過服辛辣溫燥之品；體內(nèi)陽熱過盛；素體陰虧；內(nèi)傷久病，耗傷陰津（四）熱證的臨床特點熱證——凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽氣太盛而致機體機能亢進(jìn)所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬罕砼c里；衛(wèi)、氣、營、血等病性：證候表現(xiàn)：（四）熱證的臨床特點熱證——凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽氣太盛而致機體機能亢進(jìn)所產(chǎn)生的證候。病因與發(fā)?。翰∥唬翰⌒裕宏柺t熱（實熱證）；陰虛生內(nèi)熱（虛熱證）證候表現(xiàn)：（四）熱證的臨床特點熱證——凡由熱邪引起，或因人體陰液不足，或因陽氣太盛而致機體機能亢進(jìn)所產(chǎn)生的證候。證候表現(xiàn)：

發(fā)熱喜涼，面紅目赤，煩躁不安，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃且干，脈數(shù)。熱、紅、煩、干、數(shù)（由熱為陽邪，其性炎上；易耗氣傷津；易擾心神所致）

（五）寒證與熱證的證候表較

寒證——惡寒喜熱，面白唇紫，肢冷綣臥，口淡不渴，脘腹冷痛、大便稀溏，小便清長，舌淡苔潤，脈遲。冷、白、痛、清、遲、

熱證——發(fā)熱喜涼，面紅目赤，煩躁不安，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃干，脈數(shù)。熱、紅、煩、干、數(shù)寒證與熱證的四診鑒別四診寒證熱證望蜷臥喜靜，面色唇爪淡白，舌質(zhì)淡胖，舌苔白潤，痰涎清稀心煩多動，面紅目赤，唇干焦或紅腫，舌質(zhì)紅，苔干黃或膩，痰涕黃稠聞靜而少言，語聲低沉，體氣無異味或帶腥味煩而多語，聲高亢，體氣穢臭問口淡不渴，喜熱飲，涎唾液多，小便清長，大便稀溏口渴喜冷飲，涎唾少，小便短赤，大便干結(jié)切手足厥冷，脈沉遲細(xì)緩無力手足溫暖，脈浮洪數(shù)有力（六）寒證與熱證的鑒別要點

①面色②寒熱喜惡③四肢冷暖④口渴與否⑤大、小便⑥舌、脈寒證、熱證鑒別表

癥證面色四肢寒熱

口與渴否大便小便舌象脈象

寒證

蒼白清涼怕冷不渴或喜熱飲稀溏清長舌質(zhì)淡苔白潤遲

熱證紅赤燥熱發(fā)熱口渴喜冷飲干結(jié)短赤舌質(zhì)紅苔黃干數(shù)（七）寒證與熱證的關(guān)系1、寒熱錯雜上下錯雜：表里錯雜：2：寒熱轉(zhuǎn)化：由寒轉(zhuǎn)熱，由熱轉(zhuǎn)寒3：寒熱真假：真熱假寒，真寒假熱三、虛實辨證

虛實的概念虛實是用以概括和辨別正氣強弱和邪氣盛衰的兩個綱領(lǐng)。主要反映疾病過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。

虛實的概念虛實是用以概括和辨別正氣強弱和邪氣盛衰的兩個綱領(lǐng)。主要反映疾病過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。虛與實的概念

虛：營養(yǎng)物質(zhì)和能量不足組織缺少滋養(yǎng)，機體功能衰減，防御修得能力減弱

虛象：形體消瘦或虛胖，精神萎糜，面白無華，氣短乏力，自汗盜汗，二便不固，反復(fù)易感，多病難愈，舌嫩苔少，脈象虛細(xì)等虛與實的概念

實：營養(yǎng)過盛或?qū)嵭白铚?，機體功能亢進(jìn)新陳代謝加快，代謝產(chǎn)物潴留，邪正斗爭劇烈實象：形體壯實，精神亢奮，面紅目赤，痰盛氣粗，二便不利，疼痛拒按，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實有力等辨虛實的意義1、分析疾病過程中的邪正盛衰關(guān)系，是辨證的基本要求。

“百病之生，皆有虛實。”

——《素問·調(diào)經(jīng)論》2、辨虛實是臨床確定扶正或祛邪法則的主要依據(jù)。虛證與實證的含義虛證——指因人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。

特點：正氣不足，但邪氣也不太盛，矛盾主要方面是正氣虛實證——指因邪氣過盛人體臟腑功能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。

特點：邪氣過盛，但正氣也充實，矛盾主要方面是邪氣盛虛證的臨床特點

虛證——指因人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。病因：病位：病性：證候表現(xiàn)：虛證的臨床特點

虛證——指因人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。病因：素體虛弱；后天失調(diào)；大病久病耗損病位：病性：證候表現(xiàn)：虛證的臨床特點

虛證——指因人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。病因：素體虛弱；后天失調(diào)；疾病耗損病位：表虛（衛(wèi)氣虛證）；里虛（氣、血、津液、精、五臟虛損）病性：證候表現(xiàn)：虛證的臨床特點

虛證——指因人體正氣不足，臟腑功能衰退所表現(xiàn)的證候。病因：素體虛弱；后天失調(diào)；疾病耗損病位：表虛（衛(wèi)氣虛證）；里虛（氣、血、津液、精、五臟虛證）病性：陽虛（虛寒證）陰虛（虛熱證）證候表現(xiàn)：虛證的臨床表現(xiàn)

氣虛、陽虛證證候表現(xiàn)共同癥狀突出癥狀機理氣虛面白無華，聲音低微，神疲乏力、氣短懶言，飲食不化，舌淡苔白。氣短乏力自汗，動則加?。惑w虛易感，食后腹脹，臟器失固，脈軟無力臟腑機能衰退以肺脾腎三臟證候為主陽虛畏寒怕冷，口淡不渴，四肢涼冷，肢節(jié)冷痛，小便清長，大便稀溏，脈遲且弱陽虛生寒以脾腎證候為主血虛、陰虛證證候表現(xiàn)共同癥狀突出癥狀機理血虛形體消瘦頭昏眼花心悸失眠脈細(xì)數(shù)面瞼唇舌指甲淡白或萎黃，手足麻木，皮膚干燥，婦女月經(jīng)量少，經(jīng)色淡，經(jīng)期短，舌淡無華，脈細(xì)弱血虛不能濡養(yǎng)臟腑，以心肝二臟證候為主陰虛午后潮熱，遺精盜汗，五心煩熱，口干咽燥，眼目干澀，尿黃便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)陰液虧少，熱從內(nèi)生，以肺肝腎三臟證候為主實證的臨床特點實證——指因邪氣過盛人體臟腑功能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。

特點：邪氣過盛，但正氣也旺盛，矛盾主要方面是邪氣盛病因：病位：病性：證候表現(xiàn)：實證的臨床特點實證——指因邪氣過盛人體臟腑功能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。

病因：邪氣過盛正氣充實，邪正斗爭激列、臟腑功能亢盛

病位：病性：證候表現(xiàn)：感受外邪；臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物停聚實證的臨床特點實證——指因邪氣過盛人體臟腑功能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。

病因：邪氣過盛正氣充實，臟腑功能亢盛

病位：表實證；里實證病性：證候表現(xiàn)：感受外邪；臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物停聚實證的臨床特點實證——指因邪氣過盛人體臟腑功能活動亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候。

病因：邪氣過盛正氣充實，臟腑功能亢盛

病位：表實證；里實證病性：實寒證（陰寒內(nèi)盛）；實熱證（陽熱亢盛）。證候表現(xiàn)：感受外邪；臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物停聚實證的臨床證候表現(xiàn)

由于邪氣的性質(zhì)及侵害部位的不同，因此臨床癥狀表現(xiàn)亦不一樣。一般常見的證候有：

形體壯實，聲高氣粗，心煩躁動，胸脅腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實有力。

虛實證證候鑒別簡表

癥證病程體質(zhì)

形態(tài)

疼痛

二便

舌象

脈象

虛證久病虛弱精神委靡氣短乏力隱痛喜按大便稀溏小便清長舌淡嫩少苔細(xì)弱

實證新病壯實精神興奮聲高氣粗疼痛拒按大便短赤大便秘結(jié)舌蒼老苔厚膩實而有力虛證與實證的關(guān)系1、虛實夾雜2、虛實轉(zhuǎn)化3、虛實真假四、陰陽辨證（一）陰陽的概念

陰陽是概括病證類別的一對綱領(lǐng)，大之可以概括整個病情的性質(zhì)，小之可以用于對所出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行分析。陰陽又是八綱的總綱，它可以概括其他三對綱領(lǐng)。即表、熱、實屬陽；里、寒、虛屬陰。陰證、陽證證候鑒別表

癥狀證

癥狀

舌象

脈象

陰證精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清長舌淡胖嫩苔白脈遲弱

陽證身熱面赤，精神煩躁，氣壯聲高，口渴喜飲，呼吸氣粗，大便秘結(jié)，小便短赤舌紅絳，苔黃脈洪滑實亡陰證與亡陽癥亡陰證：亡陽證：病案分析1、某男，53歲，有胃脘疼痛病史10余年，平素常有畏冷肢涼，神疲乏力等到癥狀。昨夜受涼后脘腹疼痛得復(fù)發(fā)，陣發(fā)加劇，局部熱敷后疼痛可暫時緩解；伴嘔吐，先哎宿食，后吐清水，大便清稀，舌苔白滑，脈沉緊。請用八綱分析其病位、病因病性、并解釋其病機。第二節(jié)臟腑辨證臟腑辨證概念

臟腑辨證是根據(jù)臟腑的生理功能，病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、病因、氣血津液等理論，通過四診收集病情資料，對疾病的證候進(jìn)行分析和歸納，借以推究其病機，判斷病位、病性以及正邪盛衰狀況的一種辨證方法。一、心與小腸病辨證（一）心與小腸的生理功能1、心的主要生理功能：⑴心主血脈⑵心主神志2、系統(tǒng)連屬：⑴在志為喜；⑵在體合脈；⑶開竅于舌；⑷在液為汗。

3、小腸的主要生理功能：⑴主受盛和化物，⑵泌別清濁。（二）心與小腸的病理特點

1．

血脈的病變①

血虛，心失所養(yǎng)——心悸、心慌、脈細(xì)弱無力②

血脈運行障礙——胸悶、胸痛，脈澀、結(jié)代③

血液妄行——吐血、衄血、瘀斑、紫紺（二）心與小腸的病理特點2.

神志病變：輕則如失眠、多夢、心煩、健忘重則如神志錯亂、神昏、譫語、癲狂

3.舌體方面病變心火上炎：舌尖紅、舌體潰爛；心血瘀阻：瘀斑、瘀點（三）證型選講心血虛證：

病因：多因脾虛生血之源虧乏，或失血過多，或久病失養(yǎng)，或勞心過度暗耗心血所致。

病機及臨床表現(xiàn)：心血不足，心失所養(yǎng)心悸；血不養(yǎng)心，心神不寧失眠、多夢。血虛不上榮于頭、面頭暈、健忘、面色淡白或萎黃，唇、舌色淡。血少脈道失充脈細(xì)無力。（三）證型選講心血瘀阻證：病因：多繼發(fā)于心氣虛證或心陽虛證；或由痰濁停聚，阻滯心脈所致。常因情緒激動、勞累、受寒或飲食失宜而誘發(fā)加重。病機及臨床表現(xiàn)：心脈痹阻，血行不暢，不通則痛。心悸，怔忡；心胸憋悶或刺痛，痛引肩背內(nèi)臂；舌質(zhì)紫暗或見瘀斑瘀點；脈細(xì)澀或結(jié)代。重者暴痛欲絕，口唇青紫，肢厥神昏，脈微欲絕二、肺與大腸病辨證（一）肺與大腸的生理功能1、肺的主要生理功能：⑴肺主氣、司呼吸（主一身之氣和呼吸之氣）；⑵主宣發(fā)和肅降；⑶通調(diào)水道；⑷朝百脈，主治節(jié)。2、系統(tǒng)連屬：⑴在志為悲憂；⑵在液為涕；⑶在體合皮，其華在毛；⑷開竅于鼻。大腸的主要生理功能：傳化糟粕。（二）肺與大腸的病理特點①

呼吸異常：虛證——宗氣不足、呼吸氣弱實證——肺失宣肅、呼吸不暢②

水液代謝失?！[、痰飲③

肺為嬌臟，易受邪侵——外邪犯肺，痰濁阻肺等。④大腸傳導(dǎo)失司——腹瀉、便秘。

（三）證型選講1、肺氣虛證：2、風(fēng)寒犯肺證：3、風(fēng)熱犯肺證：4、痰熱壅肺證：5、痰濕阻肺證：6、大腸濕熱證：三、脾與胃病辨證（一）脾與胃的生理功能1、脾的主要生理功能：①脾主運化：運化水谷；運化水濕。②脾主升清：③脾主統(tǒng)血：2、系統(tǒng)連屬：①在體合肌肉，主四肢；②在志為思；③在液為涎；④在竅為口，其華在唇。3、胃的主要生理功能：①主受納；②主通降。（二）脾與胃的病理特點

1、脾的病理特點：①

運化機能失常：水谷不能化生精微營養(yǎng)缺乏，氣血虧虛。水濕不運痰濕內(nèi)生，痰飲、水濕阻滯。②

脾失統(tǒng)血各種失血，如便血、尿血、崩漏、肌衄等。③

脾不升清中氣下陷臟器下垂。④口唇、四肢、肌肉變化等。。（二）脾與胃的病理特點

2、胃的病理特點：受納和通降功能失常①

受納腐熟水谷異常食欲不振，化谷不良②

胃氣以通為用胃脘痛③

胃氣以降為順上逆嘔吐、呃逆④胃喜潤惡燥胃病多燥癥胃火（熱）口臭、消谷善饑、嘈雜（三）證型選講1、脾氣虛：2、脾氣下陷：3、脾不統(tǒng)血：4、食滯胃脘：

以脾氣虛為例：脾主運化，脾氣虛弱，健運失職，輸精、散精無力，水濕不運，故見腹脹納少；食后脾氣愈困，故腹脹愈甚；食入不消，清濁不分，注入腸道，則見大便溏薄。脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達(dá)肢體、肌肉，故肢體倦怠，形體消瘦；面部失榮，故面色萎黃。脾氣虛，水谷精氣化生不足，宗氣亦虛，故少氣懶言。若脾氣虛，水濕不運，泛溢肌膚，則可見浮腫、體胖。舌淡苔白，脈緩弱，為脾氣虛弱之征。四、肝與膽病辨證（一）肝與膽的生理功能1、肝的主要生理功能：⑴肝主疏泄：①調(diào)暢氣機；②調(diào)達(dá)情志；③助脾運化；④調(diào)節(jié)生殖功能。⑵肝藏血：2、系統(tǒng)連屬：⑴在志為怒；⑵在液為淚；⑶在體合筋，⑷其華在爪；開竅于目。（一）肝與膽的生理功能2、膽的主要生理功能：貯存和排泄膽汁：主決斷：（二）肝與膽的病理特點①肝失疏泄：“氣宜條達(dá)”，惡抑郁。疏泄太過肝火旺，肝陽亢頭昏、面赤、煩躁易怒。疏泄不及肝氣郁結(jié)胸脅脹，精神抑郁癥，癥痞塊。（二）肝與膽的病理特點

②肝藏血失常：藏血不足肝血虛證：月經(jīng)量少、閉經(jīng)；兩目干澀、昏花；肢體麻木、拘急。藏血失職各種出血證吐血、衄血、咯血、崩漏、月經(jīng)量多。（二）肝與膽的病理特點③肝主筋，開竅于目，肝經(jīng)脈布胸脅，達(dá)巔頂，繞陰器，絡(luò)咽喉。膽經(jīng)脈環(huán)繞耳前后

主筋——麻、痿、攣、甲枯、甲脆。

開竅于目——目黃、目赤、目澀，流淚、上竄、斜視。

經(jīng)絡(luò)循行——胸、乳、脅、巔頂脹痛，縮陰，外陰濕疹，梅核氣，耳鳴、耳聾。（二）肝與膽的病理特點④膽的病理特點：4-1膽貯存和排泄膽汁異常：膽氣（火）上逆——口苦，嘔苦水；膽汁外溢——目黃、身黃、小便黃。4-2主決斷功能異常：膽劫怕事，善恐易驚，失眠多夢。（三）證型選講1、肝氣郁結(jié)：2、肝血虛：3、肝陽上亢：4、肝膽濕熱：

以肝血虛為例：肝開竅于目，在體為筋，其華在爪。肝血不足，目失所養(yǎng)，故目眩，視物模糊或色盲；筋失所養(yǎng)，則肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉動。女子以肝為先天，肝血不足，血?？仗摚试陆?jīng)量少，色淡，甚則閉經(jīng)。血虛不能上榮頭面，故面白無華，頭暈。舌淡，脈細(xì)，為血虛之象。五、腎與膀胱病辨證（一）腎與膀胱的生理功能1、腎的主要生理功能：⑴腎藏精（貯存、封藏精氣）。①促進(jìn)機體的生長、發(fā)育和生殖；②腎陰和腎陽是機體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力。⑵腎主水：主持和調(diào)節(jié)人體的水液代謝。⑶腎主納氣：（一）腎與膀胱的生理功能2、系統(tǒng)連屬：⑴在志為恐；⑵在液為唾；⑶主骨生髓，其華在發(fā)；⑷開竅于耳和二陰。3、膀胱的主要生理功能：貯存和排泄尿液。（二）腎與膀胱的病理特點

1、病變范圍⑴生長發(fā)育遲鈍——骨軟無力，侏儒癥，五遲（立、行、囟、語、發(fā)）⑵生殖機能減退，性欲改變⑶骨（齒）、髓、發(fā)、耳病變⑷腎不納氣——呼多吸少⑸水停泛濫（二）腎與膀胱的病理特點1、病變范圍⑹下元不固精關(guān)不固——遺精、滑精腎氣不固——尿崩沖任不固——滑胎

2、

腎病的常見臨床表現(xiàn)：腰腿酸痛，耳鳴失聰，囟松發(fā)脫，陽痿，遺精，夜尿多，兩尺脈弱（三）證型選講1、腎陽虛：2、腎陰虛：3、腎氣不固：4、膀胱濕熱：

以腎陽虛為例：

腎主骨，腰為腎之府，腎陽虛衰，腰膝失于溫養(yǎng)，故見腰膝酸冷。腎居下焦，陽氣不足，溫煦失職，故形寒肢冷，且以下肢發(fā)冷尤甚；陽虛氣血溫運無力，面失所榮，故面色白；若腎陽虛憊，陰寒內(nèi)盛，則呈本臟之色而黧黑；陽虛不能鼓舞精神，則神疲乏力。腎主生殖，腎陽不足，命門火衰，生殖機能減退，男子則見陽萎，早泄、精冷，女子則見宮寒不孕。腎司二便，腎陽不足，溫化無力，故見小便頻多，夜尿，大便稀溏或五更泄瀉。舌淡苔白，脈沉細(xì)無力，尺脈尤甚，為腎陽不足之象。第三節(jié)衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證概論

衛(wèi)氣營血辨證，是將外感溫?zé)岵≡谄洳〕贪l(fā)展過程中所表現(xiàn)出的證候，進(jìn)行分析、歸納，概括為衛(wèi)、氣、營、血四個不同階段的證候類型，用以說明其病位深淺、病情輕重，以及各階段的病理變化及其傳變規(guī)律，為臨床治療提供依據(jù)。

溫?zé)岵∈菧責(zé)岵⌒八鸬募毙园l(fā)熱病的總稱。特點：發(fā)病急、變化快、具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性。類性：風(fēng)熱、暑熱、暑濕、濕熱、燥熱、伏寒化溫。發(fā)病規(guī)律：多起于衛(wèi)分，逐漸轉(zhuǎn)入氣分、營分、血分。溫?zé)岵≈委煼▌t

溫?zé)岵〉呐R床治療大法是：衛(wèi)分證：治宜辛涼解表；氣分證：治宜清熱生津；營分證：治宜清營透熱；血分證：治宜涼血散淤。一、衛(wèi)分證

概念：溫?zé)岵〉某跗陔A段，為溫?zé)岵⌒扒忠u肌表，衛(wèi)氣功能失調(diào)所表現(xiàn)出來的證候。衛(wèi)分證臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，舌尖邊紅，微薄白或微黃，脈浮數(shù)。常伴有頭痛，咳嗽，口微渴，無汗或有少許汗，咽喉腫痛。二、氣分證

概念：溫?zé)岵⌒皟?nèi)入臟腑，為正盛邪實，正邪劇爭，陽熱熾盛的里熱證。氣分證臨床表現(xiàn)（一）氣分熱盛：大熱，大汗，大渴，喜冷飲，面赤，心煩，舌紅苔黃燥，脈洪大。（二）熱結(jié)腸道：日晡潮熱，大便燥結(jié)，腹?jié)M硬痛，拒按，舌苔黃燥，脈沉實。營分證

概念：溫?zé)嶂埃瑑?nèi)陷心營之深重階段，以實質(zhì)損害為主要病機變化。營分證臨床表現(xiàn)（一）熱傷營陰：身熱而夜甚，口干不欲飲，心煩不寐，或見神昏譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。（二）熱入心包：高熱，神昏譫語，手足厥冷，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。血分證

概念：

溫?zé)岵“l(fā)展到最危重的階段，亦是衛(wèi)氣營血病變的最后階段，病變已屬極期和后期，以動血耗血，瘀熱內(nèi)阻為主要病機變化。血分證臨床表現(xiàn)（一）血熱妄行：在營分證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)躁擾不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血色鮮紅或深紅，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù)；常兼見全身壯熱，口渴引飲，多汗等為氣血兩燔證。（二）肝熱動風(fēng)：發(fā)熱，心煩，口渴，頭痛眩暈，手足抽搐，角弓反張，舌紅絳，脈弦數(shù)。

衛(wèi)氣營血辨證鑒別表證型病理

證候辨證要點

備注

衛(wèi)邪郁衛(wèi)表肺失宣降正氣抗邪邪正相爭發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、無汗或少汗、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口微渴

氣邪正劇爭里熱蒸津熱熾津傷壯熱、不惡寒、反惡寒、汗多、渴喜冷飲、尿赤、舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)有力壯熱、不惡寒、口渴、苔黃氣分證范圍廣泛，以熱盛陽明為多見

營營熱陰傷擾神竄絡(luò)身熱夜甚、口干、反不甚渴飲、心煩不寐，時有譫語，斑診隱隱，舌質(zhì)紅降，苔黃、脈細(xì)數(shù)身熱夜甚、心煩、譫語舌紅降

血動血耗血淤熱內(nèi)阻身熱、躁擾不安，神昏譫語，吐血、衄血、便血、尿血、斑診密布、舌質(zhì)深降，脈數(shù)斑診，急性多部位、多竅道出血、舌質(zhì)深降

謝謝！辨證概論

辨證是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和診斷疾病的方法。辨證的過程就是從整體觀念出發(fā)，運用中醫(yī)理論，將四診收集的病史、癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而對疾病作出診斷的過程。八綱辨證的方法與要點

八綱，是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽

八個辨證的綱領(lǐng)。表里——辨別病位的淺深

寒熱——辨別疾病的性質(zhì)虛實——判斷邪正的盛衰陰陽——劃分疾病的類別鑒別要點表證

里證寒熱表現(xiàn)發(fā)熱惡寒并見但寒不熱但熱不寒臟腑癥狀不突出突出舌苔變化少有變化多有變化脈象浮沉及其他脈象病情特點起病緩急、變化快慢、病程長短等表證、里證辨證要點：抓主訴寒證、熱證辨證要點：現(xiàn)在癥（四診）

癥證面色四肢寒熱

口與渴否大便小便舌象脈象

寒證

蒼白清涼怕冷不渴或喜熱飲稀溏清長舌質(zhì)淡苔白潤遲

熱證紅赤燥熱發(fā)熱口渴喜冷飲干結(jié)短赤舌質(zhì)紅苔黃干數(shù)寒證與熱證的四診鑒別四診寒證熱證望蜷臥喜靜，面色唇爪淡白，舌質(zhì)淡胖，舌苔白潤，痰涎清稀心煩多動，面紅目赤，唇干焦或紅腫，舌質(zhì)紅，苔干黃或膩，痰涕黃稠聞靜而少言，語聲低沉，體氣無異味或帶腥味煩而多語，聲高亢，體氣穢臭問口淡不渴，喜熱飲，涎唾液多，小便清長，大便稀溏口渴喜冷飲，涎唾少，小便短赤，大便干結(jié)切手足厥冷，脈沉遲細(xì)緩無力手足溫暖，脈浮洪數(shù)有力虛實證辨證要點：主訴、現(xiàn)病史、既往史

癥證病程體質(zhì)

形態(tài)

疼痛

二便

舌象

脈象

虛證久病虛弱精神委靡氣短乏力隱痛喜按大便稀溏小便清長舌淡嫩少苔細(xì)弱

實證新病壯實精神興奮聲高氣粗疼痛拒按大便短赤大便秘結(jié)舌蒼老苔厚膩實而有力陰證、陽證辨別要點：寒熱虛實

癥狀證

癥狀

舌象

脈象

陰證精神萎靡，面色蒼白，畏寒肢冷，氣短聲低，口不渴，便溏，尿清長舌淡胖嫩苔白脈遲弱

陽證身熱面赤，精神煩躁，氣壯聲高，口渴喜飲，呼吸氣粗，大便秘結(jié)，小便短赤舌紅絳，苔黃脈洪滑實臟腑辨證的方法與要點1、熟練掌握臟象學(xué)說的相關(guān)內(nèi)容：找出主要癥狀并圍繞主要癥狀進(jìn)行分析、歸納。2、以虛實為綱：臟病多虛證、腑病多實證虛證：氣、血、陰、陽四大虛證實證：外感六淫與內(nèi)生五邪及相兼證；

食積、痰飲、瘀血、結(jié)石等實邪阻滯；

臟腑功能亢進(jìn)。虛實夾雜證：

1、李某，男，25歲。身體素盛，三天前氣溫驟高，汗出當(dāng)風(fēng)，次日即見咳嗽，發(fā)熱微惡風(fēng)寒。今日上癥加劇而來門診。癥見咳嗽，咯痰黃稠，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，鼻塞流涕，咽喉紅腫疼痛，口微渴，少汗，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。請用八綱辨證分析。病案分析診斷為：（風(fēng)熱外感）表熱實證。發(fā)熱惡寒少汗、鼻塞流涕、舌苔薄、脈浮可以看出來是表證。痰黃、咽喉紅腫疼痛、舌紅苔黃、脈浮數(shù)，可以知道為熱、實證。

2、某女,49歲,2002年11月8日就診。胃脘部隱痛伴頭暈乏力４年余。因饑飽失宜,漸感胃脘部隱隱作痛,伴見口淡無味,不欲納食,大便稀溏,頭暈乏力,倦怠懶言,畏冷自汗,易感冒。胃鏡檢查提示：,慢性淺表性胃炎,服香砂六君子丸,保濟丸,等藥后癥狀可減輕,但時有反復(fù)。近日因過食肥膩之品而出現(xiàn)胃脘部脹痛,惡心嘔吐,噯氣吐酸,便溏臭穢,舌淡，舌苔厚膩,脈沉,重按無力。請用八綱辨證并分析其病因、病位、病性、及邪正盛衰（虛實）。

診斷為：里證、寒證、虛實夾雜證。病因：為饑飽失宜，損傷脾胃，日久傷正，脾胃陽氣虧虛。近日再因過食肥膩之品而致宿食內(nèi)停。病位：為臟腑脾胃，在里病性：畏冷自汗,大便稀溏，脈沉,重按無力，為寒邪正盛衰：過食肥膩之品而出現(xiàn)胃脘部脹痛，大便臭穢,舌苔厚膩，提示有實證；多年胃脘部隱痛伴頭暈乏力，倦怠懶言,畏冷自汗,易感冒，舌淡，脈沉,重按無力，提示正氣不足，為虛證。故為虛實夾雜證。

3、楊某,男,57歲,2003年2月19日就診。肺癆病史５年,近半年來,經(jīng)常低熱,夜間尤甚,五心煩熱,干咳少痰,頭暈?zāi)垦?心悸失眠,盜汗。癥見患者形體消瘦