心電學預警心衰猝死的風險

所有的其他原因惡性腫瘤腦血管病慢性下呼吸道疾病意外傷害糖尿病

感染/肺炎Alzheimer’s病腎炎敗血癥心臟性猝死其他心臟原因1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.美國1999年統(tǒng)計的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%1NationalVitalStatisticsReport,

Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.猝死是醫(yī)學面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)

猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi)的死亡。心臟猝死是人類猝死的主要原因

Framingham：26年前瞻性研究表明：猝死75%為心臟猝死中國心臟猝死:54萬(41.84/10萬)！80%由惡性心律失常所致《亞太地區(qū)心臟猝死報告

2008.05》AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死1009080706050403020100存活率%男性(n=237)女性(n=230)CHF診斷后的時間（

年）02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.

慢性充血性心衰存活率

80%男性和70%女性患有CHF的患者將會在8年內(nèi)死亡慢性充血性心力衰竭和SCDWomenWomenMenMen猝死總死亡在Framingham一項隨訪39年的研究中，CHF明顯增加猝死和總死亡1RedrawnfromKannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212評估高危病人LVEF：≤35%T波電交替(TWA)：MTWA綜合指標：單一不可靠指標的整合。電生理指標：HRT，

DC,QT動態(tài)性，

QTcd，HRV，心室晚電位，

EPS

●1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV心衰死亡類型Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在輕度到中度心衰中最常見的死亡模式是SCDLVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨立的最重要的危險因素LVEF降低可識別猝死風險相對增高的患者，但多數(shù)SCD發(fā)生在EF值相對較高的患者，提示這項技術的靈敏度尚可，但有一定的局限性評價了LVEF、心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗及功能狀態(tài)4類心臟無創(chuàng)檢測技術，包括12項具體項目心臟無創(chuàng)檢測技術對病理性影響因素檢測內(nèi)容側(cè)重不同：傳導延遲——QRS波寬度、晚電位；心室復極不均衡——QT間期、QT離散度、T波電交替；自主神經(jīng)張力失衡——心率變異性、竇性心率震蕩、運動后心率恢復、壓力感受器敏感性；心肌受損和瘢痕形成程度——LVEF、6min步行試驗；異位室性激動——動態(tài)心電圖預測內(nèi)容目的心衰患者中常見的心電圖異常共識評價慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20％～50％，提示這一指標的應用范圍大QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關系，QRS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降左束支傳導阻滯是SCD的獨立預測因素，一年內(nèi)SCD風險增加35％，伴室內(nèi)或左束支傳導阻滯時，總死亡率將增加50％，也是預測ICD患者獲益的一個指標缺血性擴張型心肌病的患者，QRS波寬度預警SCD的能力優(yōu)于對特發(fā)性擴張型心肌病的病人QRS波寬度對心衰猝死風險的預測PrimaryResult(n=1,232)31%2P=0.016QRS>120ms(n=364*)63%1P=0.004QRS>120ms(n=530*)49%1P=0.07QRS<120ms~25%2Notstatisticallydifferentfromprimaryresultof31%MADIT-II結(jié)果：隨QRS時限延長生存率下降ZarebaW.NASPE2002,May11,2002,LateBreakingClinicalTrials:NoninvasiveElectrocardiologyandOutcomeinMADITIIPatients.MossA.ProprhylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithMIandreducedejectionfraction.NEnglJMed2002;346::877-83Excludespatientswithpacedrhythm**Figure3,page881,NewEnglJMed;2002:346GregoryEngel,JamesG,VictorF.Froelicher,etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiol2004;29:372-74QT間期離散度(QTd)指體表ECG各導聯(lián)間QT間期存在的差異。QT間期離散度反映了心肌復極的離散度，并認為和心律失常發(fā)生風險有關在植入ICD進行一級SCD預防的MADIT-Ⅱ研究中，包括476例患者在內(nèi)的亞組分析結(jié)果顯示：QT間期變異性的增加和自發(fā)VT或VF的增加有關QT間期延長有風險，不延長不能認為無風險！QT間期離散度對心衰猝死風險的預測室性早搏和非持續(xù)性室速目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動過速）和猝死風險之間有相關性。這些患者中動態(tài)心電圖檢測已被列為Ⅱb類建議。但這些異常的結(jié)果在EF值≤35%患者中的危險分層價值尚不明確。對于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動態(tài)心電圖記錄來評估NSVT。室性早搏和非持續(xù)性室速對心衰猝死風險的預測UK-heart研究：SDNN是基于心衰進展死亡危險的更有力的預測指標LaRovere等發(fā)現(xiàn)LF降低是中重度心衰患者猝死的獨立預測指標多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心?；颊逪RV異常時死亡率增加，相對危險度為2～3心衰是自主神經(jīng)失衡的持續(xù)進展過程，很難確定心衰患者HRV檢測的參考點，因而可能導致HRV預測價值不一致HRV在SCD危險分層中的價值還需進一步確定心率變異性對心衰猝死風險的預測Kaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinderivationsample.

LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsKaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinvalidationsample.LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsKaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinvalidationsampleonbasisofoptimizedsurvivalanalysis.LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsHRT是一次室性早搏后竇性節(jié)律周期生理性的短期波動進行定量分析。定量測量HRT包括震蕩初始和震蕩斜率兩個指標。方法與普通Holter一樣簡單，但需要患者有室早對心梗后，非缺血性擴張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測量值降低時SCD的相對危險度增加，已由AMI擴大到HF、心肌病等人群是一個有吸引力的危險分層指標，但需進一步明確其在危險分層中的價值竇性心率震蕩T波電交替T波電交替(Twavealferhans，TWA)是心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。具有中度可重復性，結(jié)果明確的患者，其重復檢查的一致性高達80%～90%。心率<110次/分則出現(xiàn)≥1.9μV的交替為陽性評價：T波電交替的重復性為6％～75％，甚至高達80％～90％；T波電交替和猝死風險的增加有關，預測價值不遜色或優(yōu)于其他指標；在識別ICD患者是否獲益方面優(yōu)于QRS波寬度(2年內(nèi)死亡的危險比4.8，而QRs波增寬僅為1.5)，對于擴張型心肌病患者，T波電交替陽性者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于正常者，是預測心律失常事件強有力的預測因子。結(jié)論：一定數(shù)量的資料提示T波電交替對心衰患者SCD的危險分層有益，其陰性預測值高，但需要有更多研究明確應用這一技術的要點。壓力反射敏感性（BRS）壓力感受器敏感性是指心動周期對血壓變化的適應性最佳試驗條件下，BRS檢測僅有中度的重復性。Mortara分析142例心衰患者資料發(fā)現(xiàn)：降低的BRS和升高的心室充盈壓是心衰患者惡性心律失常的有力預測因子NYHAIII或IV級較I和II級BRS降低更明顯，且BRS降低程度與心源性死亡率顯著相關碎裂QRS波定義:為常規(guī)12導聯(lián)心電圖在除外束支或分支阻滯后，相鄰的兩個或兩個以上導聯(lián)存在或新出現(xiàn)QRS三相波或多相波，包括>1個R波，或R、S波存在多個頓挫或切跡QRS波時限<120msQRS呈三相或多相波（可不伴Q波）Q波有單個或多個頓挫或切跡，可形成Qr波或QR波排除束支阻滯QRS波時限≥120ms兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)≥2個以上R或S波切跡在室早中如只有兩個切跡，則切跡間距應>40ms各種形態(tài)的碎裂QRS波361例植入ICD的患者男性占91%平均年齡69.3±11.4歲平均隨訪16.6±10.2月心律失常事件死亡缺血性心臟病非缺血性心臟病心律失常事件心律失常事件與全因死亡全因死亡心電圖SelvesterQRS心肌瘢痕評分心電圖SelvesterQRS心肌瘢痕評分使用價廉而且普遍應用的12導聯(lián)心電圖，通過Q、R、S波時限、振幅和形態(tài)的改變定量評估心肌的梗死/瘢痕范圍SelvesterQRS心肌瘢痕評分包含32項要點，1分代表3%左心室面積的心肌梗死首先根據(jù)心電圖分為不同心室傳導/肥厚類型：左束支阻滯、左前分支阻滯、左心室肥厚、右束支阻滯、右束支阻滯+左前分支阻滯、無干擾因素隨后根據(jù)對應的QRS評分系統(tǒng)，測量Q、R、S波的振幅、時限、振幅比值和標準12導聯(lián)中10個導聯(lián)（Ⅲ和aVR導聯(lián)除外）的頓挫心室起搏和預激心電圖排除在外SCD-HeFT研究：NYHAⅡ或Ⅲ級，LVEF≤35%如果患者有≥1支冠脈主要血管的≥75%狹窄，或MI病史，歸入缺血性心衰；否則歸入非缺血性心衰隨機分組：單腔ICD組（n=829