急性冠狀動脈綜合征

AcuteCoronarySyndrome福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學四科陳明光內容ACS的定義ACS的臨床特點輔助檢查ACS的治療策略小結

一.ACS的定義定義：急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指冠狀動脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產生的臨床綜合征。ACS的臨床類型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstableanginapectoris，UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心源性猝死。如若緊急狀態(tài)下對不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死鑒別不清時可以統(tǒng)稱為ACS，如若能明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死時，一般仍應使用各自的診斷名稱。ACS起病突然、危險性大，易引起猝死，及時地認識并正確處理，可極大程度地挽救病人的生命。常見癥狀：胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難體征：可無明顯陽性體征或并發(fā)癥：如心衰、心源性休克、心律失常等表現(xiàn)二.ACS的臨床特點二.ACS的臨床特點發(fā)病誘因：1、情緒激動或緊張；2、用力排便；3、氣溫驟變或過度寒冷；4、血壓突發(fā)性過高或降低；5、突發(fā)性快速型或嚴重過緩型心律失常；6、創(chuàng)傷或劇烈疼痛；7、嚴重的低血糖；8、休息與睡眠不足；9、某些藥物影響；10、急性冠脈缺血或進行性貧血；11、嚴重感染；12、甲狀腺機能亢進；13、手術或麻醉影響。心電圖

（18導心電圖，動態(tài)監(jiān)測）對心肌急性缺血、損傷、壞死及心律失常定性有重要的鑒別意義，是急性冠狀動脈綜合征應必查的項目。也是決定溶栓治療、PCI或藥物干預治療的一項重要標準。

應在10分鐘內記錄12導聯(lián)心電圖，以后的6-9小時、24小時及每次胸痛發(fā)作時均應進行心電圖檢查，若12導聯(lián)心電圖正常或懷疑右室、后壁心肌梗死者應描記V3R-V5R、V7-V9。

三、輔助檢查心電圖

（不穩(wěn)定型心絞痛）典型患者心電圖變化的特點為，以R波為主的導聯(lián)S-T段呈水平或下斜型壓低≥0.1mv，T波低平、雙向或倒置，呈一過性，心絞痛緩解后心電圖可恢復正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，ST-T改變在原有改變的基礎上變化上更明顯，發(fā)作后恢復至原來水平。如有急性發(fā)作前后心電圖進行對比，則更有利于做出診斷。部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作，但心電圖也可能表現(xiàn)正常，臨床切不可單純以心電圖有否改變來確定診斷。部分患者也可表現(xiàn)為ST段抬高，如果發(fā)作持續(xù)時間較長，緩解后ST段雖然可以恢復正常，但可以出現(xiàn)T波倒置；如T波倒置過深持續(xù)24小時未恢復正常時，需做心肌酶學檢查，以除外急性心肌梗死。三、輔助檢查心電圖

（急性非ST段抬高型心肌梗死）ST段壓低性動態(tài)改變是NSTEMI的特征性心電圖改變。ST段在相鄰2個或以上導聯(lián)壓低≥0.05mV可能提示是NSTEMI，但輕微的ST段壓低不能作為診斷的有力依據(jù)，部分患者心電圖可表現(xiàn)完全正常。部分心電圖特點對判斷預后具有重要的價值，如癥狀發(fā)作時出現(xiàn)短暫的ST段改變（≥0.05mV）并伴隨癥狀緩解而消失，強烈提示有嚴重冠脈病變；胸前導聯(lián)上對稱的T波倒置（>0.2mV）強烈提示左前降支或左主干急性缺血；avR導聯(lián)ST段抬高，常常提示存在左主干或三支病變；ST段壓低伴一過性ST段抬高，提示可能發(fā)生過短暫的血栓形成、冠脈痙攣或病變血管閉塞后側枝循環(huán)快速形成。需要強調的是，心電圖正常不能除外NSTEMI，臨床上一定要結合癥狀、心電圖、心肌酶指標進行綜合分析。三、輔助檢查心電圖

（急性ST段抬高型心肌梗死）ST段弓背抬高對診斷STEMI具有高度特異性。特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置動態(tài)改變：三、輔助檢查非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS相關冠狀動脈致梗死部位的ECG特征

心肌酶學檢查CK和CK-MB：單純CK水平升高，不具AMI診斷意義，需結合具體情況分析，如同時伴CK-MB升高則有肯定的意義。CK-MB一般在癥狀出現(xiàn)后4-6小時開始升高，18～24小時達峰值，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的2～10倍），72小時左右恢復正常。AST及mAST：AST廣泛存在于各種細胞中，單純升高缺乏對AMI的診斷價值，m-AST有一定的特異性，同時升高時對診斷有一定參考價值，AMI時多在8～12小時開始升高，24～48小時達峰值，3～6天恢復正常。

心肌酶學檢查TnI和TnT：特異性與敏感性較CK-MB更強，出現(xiàn)時間早，持續(xù)時間長，對溶栓早期再通有較好的提示，多在2-4小時開始升高，10～24小時達峰值，7～14天恢復正常。hsTnI：敏感性是肌鈣蛋白的10-100倍，在胸痛發(fā)作后3小時內即可檢測到升高，用于快速診斷篩查，從而達到早期診斷早期治療的目的。

心肌酶學檢查Mb（肌紅蛋白）：1-2小時即可升高，24小時左右恢復正常。LDH及LDH1：與AST及m-AST的意義相似，大多在AMI后12～24小時開始升高，峰值多出現(xiàn)在3～4天，約7～14天恢復正常。急性心肌梗塞后血液中心肌標志物的變化

四、治療原則與措施治療原則減少氧耗，改善氧供，擴張冠脈，降低心臟負荷，及時再灌注，促進冠脈再通。

四、治療原則與措施（一）一般性處置：適用于所有ACS1．對疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為3～6L/min。2．建立靜脈通路，保證有效治療的具體實施。3．鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（1）首選：①安定10mg肌注；②罌粟堿30～60mg肌注。（2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：①嗎啡3～5mg靜脈注射或5～10mg皮下注射；②哌替啶（杜冷?。?0～100mg肌注。③曲嗎多50-100mg肌注。（3）嗎啡使用的禁忌為：低血壓癥或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動過緩、房室傳導阻滯應慎用。應用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應用納絡酮糾正。（一）非ST抬高的ACS的干預對策原則：抗栓不溶栓

有效地阻止ACS時的高凝狀態(tài)對NSTEMI的患者不主張溶栓治療：

1.缺血相關冠脈未完全閉塞，溶栓治療對狹窄程度改善有限，反而增加AMI發(fā)生率和其他不良事件的危險性。2.NSTEMI的血栓是以血小板為主兼有少量纖維蛋白的白色血栓，接受抗栓治療比溶栓治療更有效。3.任何溶栓劑都同時有溶解血栓和激活凝血系統(tǒng)的雙重作用。

1.抗栓治療（antithrombotictherapy)A:抗血小板治療

2011年ESCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III

應當給予所有無禁忌的患者阿司匹林

起始負荷劑量150-300

mg，并以75-100mg日維持劑量長期應用，而不管治療策略A2012年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA

患者應在入院后立即給予阿司匹林，如果可以耐受應長期維持I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月有創(chuàng)治療的患者，可采用600mg負荷劑量氯吡格雷接受PCI且無出血風險增加的患者應在開始7天內以較高劑量維持（150mg日維持量）BBAI IIa IIb IIIBAA如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應服用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應在阿司匹林的基礎上聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年兩聯(lián)抗血小板治療是所有NSTE-ACS患者的基礎治療I IIa IIb III

接受DAPT的患者，PCI高危（肌鈣蛋白增高，可見血栓）的且出血風險低的患者，建議使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑未負荷P2Y12的高?；颊咴煊扒皯o予阿司匹林+依替巴肽或替羅非班對于持續(xù)缺血發(fā)作且出血風險低的患者可以考慮在DAPT基礎上造影前早期使用依替巴肽或替羅非班CCBI IIa IIb IIIBCA初始選擇侵入治療的患者，除阿司匹林外，應在診斷性造影前合用氯吡格雷或靜脈糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑首選保守治療的患者在DAPT+抗凝治療的基礎上仍有缺血發(fā)作，在造影前加用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑是合理的對于首選保守治療的高?；颊撸♀}蛋白增高、糖尿病、ST段壓低、無出血高風險），可考慮在DAPT基礎上使用依替巴肽或替羅非班糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的建議1.抗栓治療（antithrombotictherapy)B:抗凝治療

I IIa IIb III

所有患者抗血小板治療基礎上應用抗凝治療磺達肝癸鈉（2.5mg皮下QD）建議用于抗凝治療初始磺達肝癸鈉治療的患者，PCI前應當靜脈推注UFH不能應用磺達肝癸鈉時建議使用依諾肝素（1mg/kg，一天兩次）當磺達肝癸鈉或依諾肝素都不可用時，可以使用UFH，APTT維持于50-70s，或建議劑量的其他LMWHs接受單純保守治療的患者，抗凝治療應當持續(xù)到出院前BAA2011年ESCNSTE-ACS指南對抗凝治療的建議BCA2012年AHA/ACCNSTE-ACS指南對抗凝治療的建議I類推薦所有患者在接診后盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板治療1、選擇介入治療的患者，根據(jù)證據(jù)水平A（依諾肝素和普通肝素）和證據(jù)水平B（比伐盧定和磺達肝癸鈉）建立有效治療。2、對于保守治療的患者，治療方案應用依諾肝素或低分子肝素（證據(jù)水平A）或磺達肝癸鈉（證據(jù)水平B）是有效的。3、選擇保守治療但出血風險增加的患者，應用磺達肝癸鈉是適宜的（證據(jù)水平B）。Iia推薦2012年AHA/ACCNSTE-ACS指南對抗凝治療的建議2.抗心肌缺血治療(antiischemictherapies)

抗缺血藥物降低心肌耗氧（通過降低心率、血壓、前負荷、或降低心肌收縮力）或增加心肌氧供（通過產生致冠脈擴張物質）（1）硝酸酯類：持續(xù)缺血癥狀的患者舍下含服硝酸甘油，每5分鐘重復，共3次，此后評價是否需要靜脈硝酸酯類藥物。建議靜脈硝酸酯類用于頑固性心絞痛和（或）有心力衰竭征象的患者。（IC）。但是硝酸酯類不應用于正在使用5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、伐地那非）的患者（24小時內），因為有嚴重血管擴張和血壓下降的風險。

2.抗心肌缺血治療(antiischemictherapies)（2）β受體阻滯劑如果患者不存在下列情況，24小時內給予口服β受體阻滯劑：心力衰竭的征象，低排狀態(tài)，心源性休克的危險增加，β受體阻滯劑的其他禁忌（PR間期>0.24s、二度或三度房室傳導阻滯、哮喘急性發(fā)作或阻塞性氣道疾?。?。如果不是心功能不是Killip分級≥III級，長期應用β受體阻滯劑（IB）。左室功能障礙且沒有禁忌的患者均應口服β受體阻滯劑治療（IB）。應當考慮在血流動力學穩(wěn)定（Killip<III級）且患有高血壓和（或）心動過速的患者入院時靜脈應用β受體阻滯劑（IiaC）。2.抗心肌缺血治療(antiischemictherapies)（3）非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）非二氫吡啶類鈣拮抗劑推薦用于持續(xù)缺血或缺血經(jīng)常復發(fā)的患者，并且沒有左室功能異?；蚱渌砂Y。在沒有給予β受體阻滯劑的情況下，不建議給予短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑。

2.抗心肌缺血治療(antiischemictherapies)（4）其他抗心絞痛藥物

尼可地爾是一種鉀通道開放劑，可以降低穩(wěn)定型心絞痛患者主要復合終點事件發(fā)生率，但是尚未在ACS患者中得到驗證。依伐布雷定選擇性抑制竇房結初期起搏電流，可以選擇性應用于所有有β受體阻滯劑禁忌癥的患者。雷諾嗪通過抑制晚期鈉離子電流發(fā)揮抗心絞痛作用。3.關于二級預防藥物的建議建議所有左室功能下降的患者應用β受體阻滯劑（LVEF≤40%）（IA）。所有LVEF≤40%以及心力衰竭、糖尿病、高血壓或慢性腎臟疾病患者均有指征應用ACEI，除非存在禁忌（IA）。建議所有ACS患者應用ACEI預防再發(fā)缺血事件，應個體化治療并給予有效劑量（IB）。無法耐受ACEI的患者建議應用ARB（IB）。無明顯腎功能不全（血肌酐男性大于221umol/L，女性大于177umol/L）后高鉀血癥、正在接受ACEI和β受體阻滯劑治療以及LVEF≤35%且有心力衰竭癥狀或糖尿病的心肌梗死患者有指征應用醛固酮拮抗劑依普利酮（IA）。建議住院后盡早啟動他汀治療，LDLC達標水平應<1.8mmol/L（<70mg/dL）（IB）。4.冠脈重建治療

非ST段抬高型ACS的血管重建治療可以緩解癥狀，縮短住院天數(shù)并且改善預后。冠脈重建的指征和時機以及優(yōu)選的治療策略（PCI或CABG）取決于許多因素，包括患者的狀況、存在的風險、并發(fā)癥和冠脈造影發(fā)現(xiàn)的病變嚴重程度。4.冠脈重建治療為了快速識別高?；颊?，減少早期有創(chuàng)治療時間的延遲時間，危險分層應盡早進行。但是非ST段抬高型ACS患者的風險和預后錯綜復雜，這體現(xiàn)在低危患者可以從保守治療和擇期有創(chuàng)治療中獲益，在死亡和心血管事件高?；颊邞斞杆龠M行血管造影和重建治療。因此危險分層對于優(yōu)化治療策略十分必要，應當采用普遍接受的高危標準如GRACE評分來評估患者風險特點。4.冠脈重建治療

4.冠脈重建治療

2011ESCNSTE-ACS指南對有創(chuàng)治療指征的高危因素標準主要標準：肌鈣蛋白升高

癥狀發(fā)作與緩解時ST-T改變次要標準：糖尿病

腎功能不全（GFR<60ml/min）

左室功能不全（LVEF<40%）

早期梗死后心絞痛

近期PCICABG后GRACE評分中高危4.冠脈重建治療2011ESCNSTE-ACS指南對血管重建治療的建議有創(chuàng)策略（首次癥狀72小時內）的指征：至少一條高危標準、反復發(fā)作的癥狀。（IA）心肌缺血高?；颊撸B固性心絞痛、合并心力衰竭、致死性心律失?；蜓鲃恿W不穩(wěn)定）建議行緊急冠脈造影（<2小時）。（IC）GRACE評分>140分或符合至少一條高危標準的患者建議早期有創(chuàng)策略（<24小時）。（IA）決定有創(chuàng)檢查前無反復癥狀的低?；颊呓ㄗh行無創(chuàng)檢查誘發(fā)缺血。（IA）不建議對無明顯病變進行PCI。（IIIC）不建議對低?；颊哌M行常規(guī)有創(chuàng)評估。（IIIA）4.冠脈重建治療

STEMI的再灌注治療

原則：

盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。

STEMI的再灌注治療

原則：

盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。

I IIa IIb III癥狀出現(xiàn)<12小時、ST段持續(xù)抬高或（疑似）新發(fā)LBBB的所有患者均適用再灌注治療。即使癥狀出現(xiàn)>12小時。或疼痛及ECG改變不明顯，但存在持續(xù)性缺血證據(jù)的患者，適用再灌注治療（首選PCI）。癥狀出現(xiàn)后12-24小時病情穩(wěn)定的患者也可考慮接受直接PCI癥狀出現(xiàn)>24小時的冠脈完全閉塞、無缺血癥狀的穩(wěn)定患者（無論是否行溶栓治療）不推薦常規(guī)行PCI。CA2012ESCSTEMI指南對再灌注治療的推薦BAI IIa IIb III推薦阿司匹林口服或靜脈應用推薦阿司匹林加用ADP受體阻滯劑血管造影顯示存在大量血栓、慢血流或無復流、或血栓并發(fā)癥時應考慮使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑若患者無禁忌，在行使用普通肝素的直接PCI時可考慮常規(guī)聯(lián)合使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑直接PCI時需靜脈應用抗凝藥優(yōu)先推薦比伐盧定（僅在緊急救助時使用GPIIb/IIIa受體抑制劑），而非普通肝素及GPIIb/IIIa受體抑制劑優(yōu)先推薦依諾肝素（伴或不伴常規(guī)應用GPIIb/IIIa受體抑制劑）可能優(yōu)于普通肝素未使用過比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素磺達肝癸鈉不推薦用于直接PCIAB2012ESCSTEMI指南對直接PCI圍術期抗栓治療的推薦CBCBBCBI IIa IIb III癥狀發(fā)作12小時內，在FMC后120min無法得到具有直接PCI豐富經(jīng)驗的醫(yī)療團隊治療，且無溶栓禁忌者推薦溶栓治療患者就診早（發(fā)病后2小時）、梗死面積大、出血風險低，且FMC至球囊擴張事件>90min，應考慮溶栓治療必須同時口服或靜脈應用阿司匹林除阿司匹林外，推薦同時服用氯吡格雷STEMI患者接受溶栓治療的同時推薦家用抗凝治療，直至血管重建（如進行）或住院治療已滿8天溶栓治療失敗應該立即行補救性PCI（溶栓60min后ST段回落<50%）初始溶栓治療成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血或有再閉塞的應行緊急PCI以血管重建為目的的緊急血管造影適用于心衰/休克患者為行IRA的血管重建，溶栓成功后推薦行冠脈造影溶栓成功后病情穩(wěn)定行血管造影的最佳時間：3-24小時AB2012ESCSTEMI指南對溶栓治療的推薦AABAABAA2012ESCSTEMI指南抗血小板治療的劑量的推薦

直接PCI時阿司匹林負荷量：150-300mg口服，維持量：75-100mg/天氯吡格雷負荷量：600mg口服，維持量：75mg/天普拉格雷負荷量：60mg口服，維持量：10mg/天替格瑞洛負荷量：180mg口服，維持量：90mgBID替羅非班25ug/kg在3min內靜脈注射，之后0.15ug/kg.min靜脈輸注，維持18h溶栓治療時阿司匹林起始劑量150-500mg口服氯吡格雷負荷量：300mg口服，維持量：75mg/天未行再灌注治療時阿司匹林起始劑量150-500mg口服氯吡格雷75mg/天口服2012ESCSTEMI指南抗凝治療的劑量的推薦

直接PCI時普通肝素不使用GPIIb/IIIa受體抑制劑時，70-100U/kg靜推；使用GPIIb/IIIa受體抑制劑時，50-60U/kg靜推依諾肝素0.5mg/kg靜脈快速推注比伐盧定術后0.75mg/kg靜脈快速推注，之后1.75mg/kg/h靜脈輸注（不超過4小時），之后根據(jù)臨床需要減量至0.25mg/kg/h靜脈輸注，持續(xù)4-12小時溶栓治療時普通肝素60U/kg靜脈快速推注，最大劑量4000U，之后12U/kg靜脈輸注，最大劑量為1000U/kg，持續(xù)24-48小時，目標APTT，50-70s（參考值1.5-2.0倍）依諾肝素30mg靜脈快速推注，15min后1mg/kg皮下注射Q12H，直至出院（最多8天）磺達肝癸鈉2.5mg靜脈快速推注，之后2.5mg皮下QD，治療最多持續(xù)8天或直至出院未行再灌注治療時普通肝素劑量同溶栓治療時依諾肝素劑量同溶栓治療時磺達肝癸鈉劑量同溶栓治療時2012ESCSTEMI指南急性期、亞急性期及長期的規(guī)范治療

推薦推薦類別證據(jù)水平小劑量阿司匹林（75-100mg）作為抗血小板治療無限期適用于STEMI患者IB對于無法耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為阿司匹林的替代治療IC對于接受PCI的患者，推薦阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療（優(yōu)于阿司匹林+氯吡格雷）IASTEMI后接受阿司匹林+一種ADP受體阻滯劑治療應直至12個月IC有左心室血栓的患者，需接受抗凝治療至少3個月IIaB存在明確抗凝治療指征的患者（如房顫且CHA2DS2-VASc評分≥2或機械瓣膜置換術后）必須在抗血小板治療的基礎上加用口服抗凝藥IC未置入支架的STEMI患者，接受DAPT應直至1年IIaC若無禁忌，所有STEMI患者住院期間及其后應考慮接受口服β阻滯劑治療IA若無禁忌，合并高血壓、心動過速且無心力衰竭征象的患者在就診時可考慮靜脈給予β阻滯劑治療IIaB2012ESCSTEMI指南急性期、亞急性期及長期的規(guī)范治療

推薦推薦類別證據(jù)水平若無禁忌或不耐受病史，所有STEMI患者無論初始血膽固醇水平如何，均推薦入院后及早開始或繼續(xù)大劑量他汀藥物治療IA4-6周后應考慮復查LDLC水平，以確保達到≤1.8mmol/L(70mg/dL)的目標水平IIaC對存在β阻滯劑絕對禁忌癥且無心力衰竭的患者，可考慮應用維拉帕米作為二級預防IIbB存在心力衰竭、左室收縮功能不全、糖尿病或前壁心梗的患者，在發(fā)病后的24小時內開始ACEI治療IAARB（首選纈沙坦）可作為ACEI的替代藥物用于有心力衰竭或左室收縮功能不全的患者，尤其是那些無法耐受ACEI者IB若無禁忌，所有患者均應考慮應用ACEIIIaA醛固酮受體拮抗劑（如依普利酮）適用于LVEF≤40%、存在心力衰竭或糖尿病且無腎功能衰竭或高鉀血癥的患者IB2012ESCSTEMI指南輕度心力衰竭的治療（KillipII級）

推薦推薦類別證據(jù)水平推薦使用袢利尿劑，如呋塞米20-40mg靜脈注射，必要時應間隔1-4小時重復用藥IC收縮