妊娠期維生素D缺乏與過量對(duì)母胎的影響,婦產(chǎn)科論文維生素D不僅僅是人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),還是體內(nèi)重要的類固醇激素,介入機(jī)體鈣磷代謝,發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫和各種組織細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、凋亡的作用[1].正是由于維生素D的生物多效性決定了臨床上維生素D缺乏或缺乏可能導(dǎo)致骨骼的代謝性疾病、心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、本身免疫性疾病等[2],維生素D過量會(huì)引發(fā)高鈣血癥、鈣質(zhì)異常沉淀等一系列組織器官損傷.維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況已成為全球關(guān)注的熱門問題.研究表示清楚,全球維生素D缺乏的發(fā)生率為30%~50%[3],維生素D缺乏在兒童和成人中非常普遍,流行病學(xué)顯示,截至2008年,全球近10億人維生素D缺乏或缺乏[2].妊娠期婦女這一特殊人群是維生素D缺乏的高危人群[4],妊娠期維生素D缺乏或缺乏對(duì)母親及胎兒均可能造成很大危害,并進(jìn)一步影響胎兒出生后的生長(zhǎng)發(fā)育[5]及產(chǎn)后母體恢復(fù).但是脂溶性維生素D的盲目補(bǔ)充所致的維生素D過量又會(huì)對(duì)母嬰造成不可逆的損害.同時(shí)隨著孕期母體本身代謝的變化和胎兒活潑踴躍漸進(jìn)的生長(zhǎng)發(fā)育,母體對(duì)維生素D需求也在不斷的發(fā)生變化.適量、安全、變化的維生素D補(bǔ)充,才能適應(yīng)并知足機(jī)體需要.我們綜合了最近幾年國(guó)內(nèi)外關(guān)于妊娠期婦女維生素D營(yíng)養(yǎng)水平與妊娠期合并癥及新生兒疾病發(fā)生關(guān)系的相關(guān)資料,分析了妊娠期維生素D營(yíng)養(yǎng)缺乏的相關(guān)因素.早期、定期的對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行維生素D營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè),科學(xué)指導(dǎo)孕婦補(bǔ)充維生素D,及時(shí)根據(jù)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)果對(duì)孕母維生素D的營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行調(diào)整,給予必要的人工干涉,使其到達(dá)理想狀態(tài),能夠預(yù)期并有效降低妊娠合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)產(chǎn)后體能恢復(fù),減少出生嬰兒先天性骨發(fā)育障礙疾病,避免維生素D過量造成的損害.1妊娠期維生素D缺乏的原因1.1外源性食物攝入減少天然維生素D存在于少數(shù)食物中且含量較少,孕婦對(duì)維生素D的需求相對(duì)增加.隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)孕婦在早孕期間由于妊娠反響的影響,造成食欲減低、嘔吐、厭油膩葷腥,使得從食物中獲得的維生素D更少.1.2內(nèi)源性皮膚合成減少經(jīng)紫外線照射,皮膚中7-脫氫膽固醇合成的維生素D是人體維生素D的主要來源,到達(dá)90%以上.由于孕早期反響及孕中、晚期生理、病理等因素,致使孕婦行動(dòng)不便,運(yùn)動(dòng)受限,戶外活動(dòng)減少,缺少紫外線照射,經(jīng)皮膚合成內(nèi)源性維生素D減少.1.3妊娠期代謝特點(diǎn)增加了維生素D的需求妊娠后隨著胎盤構(gòu)成,胎兒發(fā)育,母體內(nèi)合成及分泌的雌激素增加,促進(jìn)了腎細(xì)胞中1位羥化酶的活性增加,使1,25-(OH)2-D3合成增加.1,25-(OH)2-D3促進(jìn)母體向子體輸送維生素D和鈣,增加了母體維生素D的需要量.1.4胎兒生長(zhǎng)發(fā)育增加了維生素D的需求胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)漸進(jìn)的經(jīng)過.隨著胚胎分化,胎兒生長(zhǎng),骨樣組織正常構(gòu)建鈣化需要維生素D和鈣的量逐步增加,需要源源不斷充足的維生素D營(yíng)養(yǎng)支持.胎兒維生素D供給來自母體,母體的維生素D通過胎盤介入胎兒的代謝,增加了母體維生素D的需要量.1.5自然地理環(huán)境因素冬春季節(jié)日照時(shí)間短,日照強(qiáng)度弱,十分是北緯35以北地區(qū),并且紫外線很難穿透玻璃和厚重衣服的包裹,無法構(gòu)成有效日照,不能合成足量的內(nèi)源性維生素D.2妊娠期維生素D缺乏對(duì)母胎的影響隨著對(duì)維生素D代謝的深切進(jìn)入研究,發(fā)現(xiàn)維生素D不僅僅僅是機(jī)體不可缺少的微量營(yíng)養(yǎng)素,同時(shí)也是一種特殊的激素,具有廣泛的作用,調(diào)節(jié)和控制細(xì)胞的生長(zhǎng)繁衍、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血糖濃度、改善肺功能等.十分是在妊娠期,母體充足的維生素D營(yíng)養(yǎng)在調(diào)節(jié)胎盤功能、降低妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)產(chǎn)后體能恢復(fù)及減少新生兒先天性佝僂病等方面有重要作用.2.1基礎(chǔ)研究顯示維生素D能調(diào)節(jié)T細(xì)胞的增殖分化及B細(xì)胞的分化成熟,并能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞分泌抗菌肽[6],顯示其具有抗感染作用.因而,維生素D缺乏或缺乏可導(dǎo)致孕婦免疫功能下降并增加妊娠早期病毒感染風(fēng)險(xiǎn).2.2維生素D調(diào)節(jié)血糖,促進(jìn)胰島素分泌,降低機(jī)體對(duì)胰島素的耐受性.研究發(fā)現(xiàn),妊娠糖尿病患者在妊娠早期16~18周,其血清中25-(OH)-D3明顯低于正常濃度[7].在孕早期進(jìn)行維生素D營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè)對(duì)早期預(yù)測(cè)妊娠糖尿病有價(jià)值.2.3維生素D調(diào)節(jié)鈣離子濃度,而鈣離子是調(diào)節(jié)血壓的重要因素.研究表示清楚,血清中25-(OH)-D3含量下降與妊娠高血壓綜合征有密切關(guān)系[8].充足的維生素D營(yíng)養(yǎng)能夠降低妊娠高血壓綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).2.4維生素D調(diào)節(jié)胎盤的發(fā)育功能.孕婦維持較好的維生素D營(yíng)養(yǎng)水平能夠調(diào)節(jié)胎盤的發(fā)育,能夠預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、前兆子癇等妊娠合并癥的發(fā)生.2.5妊娠期維生素D缺乏影響產(chǎn)后恢復(fù).孕期母體能夠從本身的骨中將鈣輸出,以維持胎兒的正常生長(zhǎng).維生素D供給充足者,妊娠結(jié)束后,又可重新獲得鈣,恢復(fù)鈣鹽沉積于骨上,保持骨骼的強(qiáng)壯.若維生素D缺乏,這種恢復(fù)能力較差.2.6妊娠期維生素D缺乏可能導(dǎo)致新生兒先天性佝僂病.維生素D缺乏時(shí),母體小腸對(duì)鈣的吸收減少,并且血鈣降低會(huì)反應(yīng)性刺激母體甲狀旁腺合成和釋放甲狀旁腺激素增加.在甲狀旁腺激素作用下,發(fā)動(dòng)骨鈣入血,促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收增加,進(jìn)而維持血鈣濃度.若維生素D不能及時(shí)補(bǔ)充,不能增加鈣的吸收,那么母體鈣供給負(fù)擔(dān)加重,造成骨鈣持續(xù)發(fā)動(dòng),大量入血,容易發(fā)生母體骨質(zhì)疏松.同時(shí),胎兒用于組成和維持骨骼正常發(fā)育的鈣不能得到足量補(bǔ)充易發(fā)生新生兒先天性佝僂病.2.7妊娠期維生素D缺乏易引發(fā)新生兒神經(jīng)肌肉興奮性異常.妊娠期母體維生素D缺乏,新生兒體內(nèi)維生素D儲(chǔ)備缺乏,加之新生兒期甲狀旁腺反響遲鈍,血清鈣降低,使得神經(jīng)肌肉興奮性加強(qiáng),易引發(fā)驚厥和手足搐搦.2.8妊娠期宮內(nèi)胎兒獲得足夠的維生素D營(yíng)養(yǎng)能夠減少兒童期哮喘.2.9妊娠期維生素D缺乏的孕母,其子女發(fā)生語言障礙的風(fēng)險(xiǎn)高.3妊娠期維生素D過量對(duì)母胎的影響3.1妊娠期維生素D過量發(fā)生的較少.往往是由于孕婦個(gè)體對(duì)維生素D敏感性存在差異,預(yù)防劑量不恰當(dāng),盲目補(bǔ)充未及時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估等原因所致.3.2妊娠期維生素D過量會(huì)對(duì)母胎造成嚴(yán)重?fù)p害甚至不可逆轉(zhuǎn).當(dāng)機(jī)體大量攝入維生素D時(shí),體內(nèi)維生素D的反應(yīng)作用失調(diào),1,25-(OH)2-D3分泌增加,促進(jìn)腸道吸收鈣磷增加.血鈣濃度過高,刺激甲狀腺分泌、釋放降鈣素增加,使血鈣在骨、血管壁、肺、肝、腎等器官中異常沉積,影響器官功能.孕母出現(xiàn)高血鈣、尿頻、尿鈣陽性、蛋白尿、管型尿,煩躁不安、口渴,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生慢性腎功能不全.孕母高鈣血癥也會(huì)影響胎兒維生素D的代謝,胎兒對(duì)維生素D的敏感性加強(qiáng),可能造成胎兒發(fā)育遲滯,臉型怪異畸形、弱智低能等不可逆損害.4妊娠期維生素D營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè)4.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)25-(OH)-D3是維生素D營(yíng)養(yǎng)水平監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo).維生素D在體內(nèi)經(jīng)過連續(xù)2次羥基化后才具備生物學(xué)活性.25羥化酶主要受維生素D在肝臟濃度的調(diào)節(jié),幾乎不被25-(OH)-D3抑制;25-(OH)-D3不儲(chǔ)存在細(xì)胞中,被釋放到血漿中與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合,在正常的血漿濃度范圍中,僅有少量從血漿釋放到組織.而且25-(OH)-D3是體內(nèi)維生素D代謝產(chǎn)物中含量較多,性質(zhì)較穩(wěn)定,半衰期相對(duì)較長(zhǎng)的物質(zhì),所以能夠較好的代表體內(nèi)維生素D的營(yíng)養(yǎng)水平[9-11].4.2監(jiān)測(cè)方式4.2.1孕前檢測(cè)評(píng)估,為妊娠做好維生素D營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備.4.2.2孕早期監(jiān)測(cè)評(píng)估,維持充足的維生素D營(yíng)養(yǎng),減少妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育.4.2.3孕中晚期監(jiān)測(cè)評(píng)估,動(dòng)態(tài)觀察,及時(shí)調(diào)整,不斷知足增加的維生素D的需求,避免維生素D過量.5小結(jié)我們國(guó)家地域遼闊,自然地理環(huán)境差異較大,人們的生活方式不盡一樣,使得我們國(guó)家人群維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況有很大的差異.孕婦這一特殊群體,維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況有較明顯的一致性趨勢(shì).即80%的孕婦處于維生素D營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài),進(jìn)而影響了母親的健康,危及到胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育[6].但是若妊娠期維生素D補(bǔ)充過量,又可能會(huì)引起母胎不可逆轉(zhuǎn)的損傷.孕期母體和胎兒的代謝極為旺盛,且隨著胎兒的不斷生長(zhǎng)發(fā)育成熟,母體對(duì)維生素D的需求發(fā)生相應(yīng)變化.早期、定期監(jiān)測(cè)維生素D營(yíng)養(yǎng)水平,動(dòng)態(tài)評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況,及時(shí)調(diào)整母體維生素D營(yíng)養(yǎng)是保障母胎健康的有效措施,對(duì)提高出生人口素質(zhì)具有重要意義.以下為參考文獻(xiàn)[1]DeLucaHF.Overviewofgeneralphysiologicfeaturesandfunc-tionsofvitaminD[J].AmJClinNutr,2004,80(6Suppl):1689S-1696S.[2]HolickMF.VitaminDdeficiency[J].NEnglJMed,2007,357(3):266-281.[3]eJH,OKeefeJH,BellD,etal.VitaminDdeficiencyanimpor-tant,common,andeasilytreatablecardiovascularriskfactor?[J].JAmCollCardiol,2008,52(24):1949-1956.[4]HolickMF,BinkleyNC,Bischoff-FerrariHA,etal.Evalua-tion,treatment,andpreventionofvitaminDdeficiency:anEn-docrineSocietyclinicalpracticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2018,96(7):1911-1930.[5]BowyerL,Catling-PaullC,DiamondT,etal.VitaminD,PTHandcalciumlevelsinpregnantwomenandtheirneonates[J].ClinEndocrinol(Oxf),2018,70(3):372-377.[6]JengL,YamshchikovAV,JuddSE,etal.AlterationsinvitaminDstatusandanti-microbialpeptidelevelsinpatientsinthein-tensivecareunitwithsepsis[J].JTranslMed,2018,7:28.[7]陸元慶,石中華,趙純,等.血清25-OH維生素D對(duì)妊娠期糖尿病的早期預(yù)測(cè)價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥,2018,36(16):1881-1883.[8]蔣旭峰,施潔,王春茶,等.妊娠高血壓綜合征與25-OH維生素D、血栓烷A2和前列環(huán)素的關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(11):1494-1496.[9]WagnerCL,GreerFR,AmericanAcademyofPediatricsSectiononBreastfeeding,etal.PreventionofricketsandvitaminDdefi-ciencyininfants,children,andadolescents[J].Pediatrics,2008