康復(fù)評定學(xué)第九章平衡與協(xié)調(diào)功能評定第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日第一節(jié)平衡與平衡反應(yīng)

人體平衡（balance,equilibrium）是指身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動，以恢復(fù)質(zhì)心穩(wěn)定的能力。支撐面是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日人體平衡的維持需要三個環(huán)節(jié)的參與感覺輸入：人體站立時身體所處位置與地球引力及周圍環(huán)境的關(guān)系通過視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入而被感知中樞整合：感覺信息在多級平衡覺神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合加工，并形成運(yùn)動的方案運(yùn)動控制：樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進(jìn)行分析整合后下達(dá)運(yùn)動指令，運(yùn)動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動模式控制姿勢變化，將身體質(zhì)心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日感覺輸入視覺系統(tǒng)：當(dāng)身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉收縮使頭部保持向上直立位和保持水平視線來使身體保持或恢復(fù)到原來的直立位，從而獲得新的平衡。

適當(dāng)?shù)母杏X輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋和反饋的作用第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日感覺輸入軀體感覺：平衡的軀體感覺包括皮膚感覺（觸、壓覺）和本體感覺。在維持身體平衡和姿勢的過程中，與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關(guān)體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺神經(jīng)末梢）收集隨支撐面變化的信息，經(jīng)深感覺傳導(dǎo)通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時，足底皮膚的觸、壓覺和踝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入起主導(dǎo)作用，當(dāng)足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時，人體失去感受支撐面情況的能力，姿勢的穩(wěn)定性立刻受到嚴(yán)重影響，此時，閉目站立時身體傾斜、搖晃，甚至摔倒。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日感覺輸入前庭系統(tǒng)：包括三個半規(guī)管。感知人體角加速度運(yùn)動和橢圓囊、球囊（耳石器）感知的瞬時直線加速運(yùn)動及與直線重力加速有關(guān)的頭部位置改變的信息，經(jīng)第四對腦神經(jīng)進(jìn)腦干。頭部的旋轉(zhuǎn)刺激了前庭系統(tǒng)中兩個感受器。其一為半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴（運(yùn)動位置感受器），能感受頭部在三維空間中的運(yùn)動角加（減）速度的變化引起的刺激。在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動在控制人體重心位置上的作用很小。當(dāng)軀體感覺和視覺信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準(zhǔn)確而發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持人體平衡方面就變得非常重要。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日中樞整合

三種感覺信息在包括脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經(jīng)中樞中進(jìn)行整合加工，并形成運(yùn)動的方案。當(dāng)體位或姿勢變化時，為了判斷人體重心的準(zhǔn)確位置和支撐面情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三種感覺信息進(jìn)行整合，迅速判斷何種感覺所提供的信息是有用的，何種感覺所提供的信息是相互沖突的，從中選擇出提供準(zhǔn)確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日運(yùn)動控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進(jìn)行分析整合后下達(dá)運(yùn)動指令，運(yùn)動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動模式控制姿勢變化，將身體重心調(diào)整到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。當(dāng)平衡發(fā)生變化時，人體通過三種調(diào)節(jié)機(jī)制或姿勢性協(xié)同運(yùn)動模式來應(yīng)變，包括踝調(diào)節(jié)機(jī)制、髖調(diào)節(jié)機(jī)制及跨步調(diào)節(jié)機(jī)制。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日運(yùn)動控制踝調(diào)節(jié)機(jī)制：是指人體站在一個比較堅(jiān)固和較大的支撐面上，受到一個較小的外界干擾（如較小的推力）時，身體質(zhì)心以踝關(guān)節(jié)為軸進(jìn)行前后轉(zhuǎn)動或擺動（類似鐘擺運(yùn)動），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。髖調(diào)節(jié)機(jī)制：正常人站立在較小的支撐面上（小于雙足面積），受到一個較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大。為了減少身體擺動，使身體質(zhì)心重新回到雙足范圍內(nèi)，人體通過髖關(guān)節(jié)的屈伸活動來調(diào)整身體心重和保持平衡?？绮秸{(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)外力干擾過大，使身體的搖動進(jìn)一步增加，質(zhì)心超出其穩(wěn)定極限，髖調(diào)節(jié)機(jī)制不能應(yīng)答平衡的變化時，人體啟動跨步調(diào)節(jié)機(jī)制，自動地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來重新建立身體重心支撐點(diǎn)，使身體重新確定能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定站立的支撐面，避免摔倒。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日平衡反應(yīng)平衡反應(yīng)是指平衡狀態(tài)改變時，人體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應(yīng)時間和運(yùn)動時間。反應(yīng)時間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運(yùn)動的時間；運(yùn)動時間是指從出現(xiàn)可見運(yùn)動到動作完成、建立新平衡的時間。平衡反應(yīng)使人體不論臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢，是一種自主反應(yīng)，受大腦皮層控制，屬于高級水平的發(fā)育性反應(yīng)。人體可以根據(jù)需要進(jìn)行有意識的訓(xùn)練，以提高或改善平衡能力，例如體操、技巧等項(xiàng)目運(yùn)動員、舞蹈、雜技演員的平衡能力就明顯高于普通人群。當(dāng)某種原因?qū)е氯梭w平衡能力受損時，通過積極的治療和平衡訓(xùn)練，可以使平衡功能得到改善或恢復(fù)。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日特殊平衡反應(yīng)保護(hù)性伸展反應(yīng)當(dāng)身體受到外力作用而偏離支撐點(diǎn)時所發(fā)生的一種平衡反應(yīng)，表現(xiàn)為上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身體，防止摔倒?？绮郊疤S反應(yīng)當(dāng)外力使身體偏離支撐點(diǎn)或在意外情況下，為了避免摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以改變支撐點(diǎn)，建立新平衡的過程。其作用是通過重新獲取新的平衡，來保護(hù)自己避免受到傷害。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日平衡反應(yīng)的形成規(guī)律平衡反應(yīng)的形成具有一定的規(guī)律。通常在出生6個月時形成俯臥位平衡反應(yīng)，7～8個月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)，9～12個月形成蹲起反應(yīng)，12～21個月形成站立反應(yīng)。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日平衡反應(yīng)的表現(xiàn)方式第一種方式坐位或站立位，當(dāng)身體的支撐點(diǎn)發(fā)生變化時，出現(xiàn)軀干向外力作用的方向彎曲，同時肢體向外伸展。第二種方式坐位或站立位，當(dāng)身體的支撐點(diǎn)發(fā)生傾斜或重心移位時，出現(xiàn)軀干向傾斜上方彎曲，同側(cè)肢體向外伸展，對側(cè)肢體保護(hù)性伸展。第三種方式體位同上，從前向后推受試者，先后出現(xiàn)足趾背屈、屈髖、軀干屈曲、上肢向前平抬，最后頭、肩向前傾斜。第四種方式體位同上，從后向前推受試者，先后出現(xiàn)足趾屈曲、足跟抬起、伸髖、軀干后伸、上肢向后擺，最后肩后伸、頭后仰。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日平衡功能分級I級：能正確地完成活動；II級：能完成活動，僅需要較小的幫助來維持平衡；III級：能完成活動，但需要較大的幫助來維持平衡；IV級：不能完成活動根據(jù)平衡活動的完成情況，可將平衡功能分為4級第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)證中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾患、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷等。耳鼻喉科疾患各種眩暈癥。骨關(guān)節(jié)疾患與損傷骨折及骨關(guān)節(jié)疾患、截肢、關(guān)節(jié)置換、影響姿勢與姿勢控制的頸部與背部損傷以及各種運(yùn)動損傷、肌肉疾患及周圍神經(jīng)損傷受試者等。對平衡功能有特殊要求的人群：如運(yùn)動員、飛行員及宇航員和平衡功能自然下降的老年人也需要進(jìn)行平衡功能的評定。凡具有平衡功能障礙或下降的對象都有必要進(jìn)行平衡功能的評定。常引起平衡功能障礙的主要疾病有下列疾病。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日評定內(nèi)容

靜止?fàn)顟B(tài)在不同體位時均能保持平衡，睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定，在一定時間內(nèi)能對外界變化做出必要的姿勢調(diào)整反應(yīng)。運(yùn)動狀態(tài)能精確地完成運(yùn)動，并能完成不同速度的運(yùn)動（包括加速度和減速度），運(yùn)動后能回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。動態(tài)支撐面當(dāng)支撐面發(fā)生移動時能保持平衡。姿勢反射當(dāng)身體處在不同體位時，由于受到外力（推力或拉力）作用而發(fā)生移動，人體建立新平衡的反應(yīng)時間和運(yùn)動時間。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日評定指標(biāo)穩(wěn)定性指維持身體姿勢在最小的擺動范圍，擺動范圍越小，穩(wěn)定性越好。對稱性指身體的質(zhì)量平均分布，在站立位，身體質(zhì)量平均分布在兩下肢，坐位下平均分布在兩臀。動態(tài)穩(wěn)定性指維持身體在運(yùn)動中的穩(wěn)定性。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日平衡種類靜態(tài)平衡又稱一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某姿勢穩(wěn)定的過程，例如坐位和站位時平衡。自動態(tài)平衡又稱二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調(diào)整到另外一種姿勢的過程，在整個過程中保持平衡狀態(tài)，例如行走過程的平衡。他動態(tài)平衡又稱三級平衡，指人體在外力的作用下（包括加速度和減速度）當(dāng)身體重心發(fā)生改變時，迅速調(diào)整重心和姿勢，保持身體平衡的過程。例如在行駛的汽車中行走。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二節(jié)臨常用平衡評定方法第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日Fugl-Meyer平衡反應(yīng)測試瑞典醫(yī)生Fugl-Meyer等人在Brunnstrom評定基礎(chǔ)下發(fā)展而來，常用于測試上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的偏癱受試者。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日Lindmark平衡反應(yīng)測試

由瑞典學(xué)者BirgittaLindmark在Fugl-Meyer方法上修訂而成，1998年發(fā)表，方法更為適用。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

量表評定法

------Berg平衡量表共包括14個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目最低位0分，最高為4分，總分56分按得分分為0~20分，21~40分，41~56分三組代表的平衡能力分別相應(yīng)于坐輪椅、輔助步行、獨(dú)立步行總分少于40分，預(yù)示有跌倒的危險性信度較高，效度較好，被廣泛應(yīng)用第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日

量表評定法

------Berg平衡量表在對患者進(jìn)行評價時，要求給與示范和說明記錄患者得分時，以每個項(xiàng)目完成情況的最低分為原則測試時僅需要一個助手、一塊秒表、一根軟尺、一個臺階和兩把高度適中的椅子即可完成，應(yīng)用非常簡便具體到對每個動作評分時，則需要依據(jù)比較細(xì)致的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所以要求測試者能熟練掌握方可保證評定結(jié)果的準(zhǔn)確性第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日MAS平衡功能評測由澳大利亞學(xué)者Carr和Shepherd提出的運(yùn)動檢測方法，總評分48分。其中有關(guān)平衡功能測定有12分，常與其它運(yùn)動功能的評定一起進(jìn)行。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日脊髓損傷受試者的平衡測試第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三節(jié)協(xié)調(diào)與共濟(jì)失調(diào)第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日協(xié)調(diào)與協(xié)調(diào)運(yùn)動協(xié)調(diào)（coordination）是指人體產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動能力。協(xié)調(diào)運(yùn)動的產(chǎn)生需要有功能完整的深感覺、前庭、小腦和錐體外系的參與，其中小腦對協(xié)調(diào)運(yùn)動起著重要的作用，每當(dāng)大腦皮層發(fā)出隨意運(yùn)動的命令時，小腦便產(chǎn)生了制動作用。當(dāng)大腦和小腦發(fā)生病變時，四肢協(xié)調(diào)動作和行走時的身體平衡發(fā)生障礙，此種協(xié)調(diào)功能障礙又稱為共濟(jì)失調(diào)。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日常見協(xié)調(diào)障礙共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)為隨意運(yùn)動無法平穩(wěn)執(zhí)行，動作速度、范圍、力量及持續(xù)時間均出現(xiàn)異常不隨意運(yùn)動：震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足徐動、偏身投擲癥、肌痙攣其他：運(yùn)動徐緩、強(qiáng)直第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日共濟(jì)失調(diào)上肢搖擺：完成穿衣、扣紐扣、端水、寫字等動作困難輪替運(yùn)動障礙：快速完成交替動作有困難，笨拙、緩慢辨距不良：對運(yùn)動的距離、速度、力量、和范圍判斷失誤，達(dá)不到目標(biāo)或超過目標(biāo)醉漢步態(tài)：步行跨步大，足著地輕重不等，不穩(wěn)定；足間距離大而搖動大寫癥：患者在書寫過程中字愈寫愈大其他：包括眼球震顫、構(gòu)音障礙等第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日不隨意運(yùn)動震顫（tremor)：肢體維持固定姿勢時震顫明顯，隨意運(yùn)動時震顫可暫時抑制，

但肢體重新固定于新的位置時又出現(xiàn)震顫。精神緊張時加重，睡眠時消失?？砂l(fā)生于上肢、

頭部、下頜和下肢舞蹈樣運(yùn)動：（choreicmovement）：是一種快速的、不規(guī)則的、無目的、不對稱、運(yùn)

動幅度大小不等的不自主動作，可發(fā)生于面部、軀干、肢體、由基底節(jié)病變引起。

手足徐動癥（athetosis）：為間歇性的、緩慢的、不規(guī)則的手足扭轉(zhuǎn)運(yùn)動，肌張力忽高

忽低，交替出現(xiàn)于相互對抗的肌群偏身投擲癥（hemiballismus）：錐體外系統(tǒng)疾病的一種，由于對側(cè)丘腦底或其聯(lián)系纖維

的損傷所致。血管病變?nèi)绯鲅蜷]塞是常見的病因，亦可由于腦炎、風(fēng)濕等引起。

肌痙攣：為個別肌肉和肌群的短暫、快速、不規(guī)則、幅度不一的收縮，局限于身體一部分

或數(shù)處同步或不同步出現(xiàn)

第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他運(yùn)動徐緩：強(qiáng)直：被動活動時肌肉張力明顯增高，呈齒輪樣或鉛管樣改變第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第四節(jié)協(xié)調(diào)評定的目的與內(nèi)容第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日協(xié)調(diào)評定的目的協(xié)調(diào)評定的目的是明確有無協(xié)調(diào)功能障礙，評估肌肉