第六章妊娠合并癥婦女的護理妊娠分娩與妊娠合并癥的相互影響常見妊娠合并癥的處理原則常見妊娠合并癥的護理措施常見妊娠合并癥的臨床表現(xiàn)CONTENTS學(xué)習(xí)目標了解熟悉掌握一第一節(jié)妊娠合并心臟病是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見的嚴重合并癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一（第二）。占非直接產(chǎn)科死因中的第一位。先天性心臟病占到35%~50%，躍居第一位風(fēng)濕性心臟病最危險一妊娠分娩與心臟病的相互影響

妊娠分娩對心臟病的影響1.妊娠期2.分娩期3.產(chǎn)褥期心臟病對母兒的影響一臨床表現(xiàn)1.有心臟病史，妊娠后加重2.心前區(qū)可聞及舒張期雜音或Ⅲ級以上收縮期雜音3.嚴重者可有奔馬律或心房纖顫線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常

一治療要點一、非妊娠期有心臟病的育齡婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確心臟病的類型、程度及心功能狀態(tài)，并確定能否妊娠。二、妊娠期1.不宜妊娠12周前——心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心力衰竭史、有肺動脈高壓、左向右分流型先心病、嚴重心律失常、活動性風(fēng)濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎等，應(yīng)行人工流產(chǎn)。12周后——不宜終止妊娠，防治心衰。

一治療要點2.可以妊娠嚴密監(jiān)護：定期產(chǎn)檢、20周前2周1次，20周后尤其是32周后每周1次預(yù)防心衰：保證休息，睡眠10小時/日，高蛋白，高維生素，低鹽低脂飲食，整個孕期體重增加不宜超過10kg，妊娠16周后限鹽<4～5g/日，積極治療合并癥，預(yù)防感染心衰處理：應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，必要時緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負擔，挽救生命

一治療要點三、分娩期（必要時剖宮產(chǎn)）（1）第一產(chǎn)程：專人守護；提供心理支持嚴密觀察產(chǎn)程進展情況執(zhí)行醫(yī)囑（吸氧、抗生素、強心劑）（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，避免屏氣用力識別心衰先兆及時配合處理（3）第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋（1kg，放置24小時）尊囑用藥（縮宮素，禁用麥角新堿）注意輸液速度

一治療要點四、產(chǎn)褥期（1）遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素，一周后無感染停藥（2）產(chǎn)后三天內(nèi)密切監(jiān)護（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，心功能Ⅲ級以上者中藥退奶（4）避孕指導(dǎo)，可在產(chǎn)后一周后行絕育手術(shù)

一護理評估1、病史心臟病有關(guān)既往史,診療經(jīng)過及心功能狀態(tài)等連續(xù)、動態(tài)地觀察孕婦的心功能狀態(tài)有無誘發(fā)心力衰竭的潛在因素存在對妊娠的適應(yīng)情況：藥物、營養(yǎng)、活動

一護理評估2、身體評估注意評估有無心臟病及心力衰竭的體征；判斷心臟功能分級；先兆心力衰竭的診斷；3、評估心理社會狀況

一常見的護理問題/診斷活動無耐力：與心臟病及妊娠增加心臟負擔有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的知識自理缺陷：與心功能不全需臥床休息有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭。

一護理措施一、非妊娠期1、加強孕前指導(dǎo)心功能Ⅰ～Ⅱ級允許懷孕心功能Ⅲ級以上有心衰史，且伴有其他內(nèi)外科疾病近期活動風(fēng)濕熱先天性心臟病紫紺型

不允許妊娠，采取避孕措施一護理措施二、妊娠期產(chǎn)前檢查：定期檢查20周前2周1次，20周后尤其是32周后每周1次休息與活動：保證休息，睡眠10小時/日，采取左側(cè)臥位，減少活動合理營養(yǎng)：高蛋白，高維生素，低鹽低脂飲食，整個孕期體重增加不宜超過10kg，妊娠16周后限鹽<4～5g/日預(yù)防感染、貧血：遵醫(yī)囑補充鐵劑指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)護：密切觀察病情變化，提前1～

2周住院，識別誘發(fā)心衰因素，指導(dǎo)孕婦監(jiān)測胎動

一護理措施三、分娩期1、產(chǎn)程開始事給予抗生素，預(yù)防感染，至產(chǎn)后一周2、每日四次監(jiān)測生命體征，3、提供心理支持，促進產(chǎn)婦安靜，可間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫4、經(jīng)陰道分娩者，盡量縮短第二產(chǎn)程5、放寬剖宮產(chǎn)指征，避免屏氣用力6、腹部壓沙袋，1-2kg，遵囑用藥（縮宮素，禁用麥角新堿），注意輸液速度20-30滴/分

一護理措施四、產(chǎn)褥期

（1）產(chǎn)后3天特別是24小時內(nèi)繼續(xù)監(jiān)測、識別心衰及感染保證休息、睡眠，醫(yī)囑使用抗生素至產(chǎn)后一周（2）避孕指導(dǎo)，可在產(chǎn)后一周后行絕育手術(shù)（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，心功能Ⅲ級以上者指導(dǎo)退奶（4）完善產(chǎn)后復(fù)查

二急性病毒性肝炎二急性病毒性肝炎本病是孕婦死亡的主要原因之一，占孕產(chǎn)婦間接死因第二位，僅次于妊娠合并心臟病。甲型肝炎（HAV）

乙型肝炎（HBV）：最常見，我國為乙肝高發(fā)區(qū)，病毒攜帶者占人群1/10，孕婦發(fā)生率為非孕婦的6倍丙型肝炎（HCV）丁型肝炎（HDV）戊型肝炎（HEV）

二妊娠對病毒性肝炎的影響

①營養(yǎng)消耗增多②多量雌激素產(chǎn)生③胎兒代謝產(chǎn)物④并發(fā)妊高征⑤分娩加重肝損害

二病毒性肝炎對妊娠的影響對孕婦：①加重早孕反應(yīng)②易患妊娠高血壓綜合征③產(chǎn)后出血率增高④孕產(chǎn)婦死亡率高對胎兒：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高。

二病毒性肝炎對妊娠的影響母嬰傳播：1、甲型肝炎（HAV）：糞－口傳播，不傳給胎兒2、乙型肝炎（HBV）：注射、輸血、生物制品、接觸傳播。母親唾液或喂母乳傳播。3、丙型肝炎（HCV）：與乙肝同，40～50%轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。4、丁型肝炎（HDV）：伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見，而性傳播相對重要。5、戊型肝炎（HEV）：類似甲肝傳播

二治療要點肝炎病人原則上不宜妊娠妊娠期病毒性肝炎處理原則同傳染科糾正凝血功能障礙產(chǎn)科處理

二護理評估健康史：輸血史、肝炎家族史、治療情況身體評估輔助檢查：肝功能、病原學(xué)檢查凝血功能檢查

二常見的護理問題/診斷知識缺乏：缺乏有關(guān)病毒性肝炎的知識營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與肝炎致食欲不振有關(guān)社交障礙：與治療性隔離有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝昏迷，產(chǎn)后出血

二護理措施1、產(chǎn)前預(yù)防、普及防病知識。

2、妊娠期：注意休息，避免疲勞：避免免過強體力勞動，每天保證9個小時睡眠合理飲食：給予高維生素、高碳水化合物、清淡低脂飲食保肝治療：遵醫(yī)囑給予藥物進行保肝治療，保持大便通暢，嚴禁肥皂水灌腸阻斷乙肝母嬰傳播：注射乙肝免疫球蛋白等。

二護理措施3、分娩期提供心理支持，促進環(huán)境適應(yīng)監(jiān)測凝血功能，密切觀察產(chǎn)程進展，隔離分娩，避免產(chǎn)道損傷，預(yù)防產(chǎn)后出血，縮短第二產(chǎn)程

二護理措施4、產(chǎn)褥期防止產(chǎn)后出血及感染：嚴格消毒、隔離指導(dǎo)人工喂養(yǎng)：回乳，禁用雌激素回乳新生兒免疫：胎盤不可應(yīng)用于生物制劑，新生兒乙肝免疫預(yù)防繼續(xù)治療出院指導(dǎo)

三糖尿病三糖尿病糖尿?。╠iabetesmellitus）：是由于機體胰島功能減退、胰島素抵抗等因素而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常，臨床上以血糖增高為主要的臨床表現(xiàn)。妊娠前確診的糖尿病人合并妊娠；妊娠前糖耐量異常，妊娠后發(fā)展為糖尿病，分娩后仍為糖尿病的患者；＜20%妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus）：妊娠過程中發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，不論分娩后是否持續(xù)、是否需胰島素治療。＞80%

三妊娠分娩對糖尿病的影響妊娠早期：妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時期對胰島素的需要量不同。分娩期：酮癥酸中毒產(chǎn)褥期：低血糖

三糖尿病對妊娠的影響對孕婦的影響血管病變：妊高征，胎盤早剝白細胞吞噬功能降低：易感染糖利用不足，宮縮乏力，產(chǎn)程延長：產(chǎn)后出血羊水過多發(fā)生率高手術(shù)產(chǎn)率增高：巨大兒機會多，

合并癥增多

三糖尿病對妊娠的影響對胎兒的影響巨大兒增多，與孕齡不符畸形兒增加圍生兒死亡率高

三護理評估一、健康史：家族史，有無死胎、死產(chǎn)、巨大兒等二、身體評估：1、癥狀與體征：多飲、多食、多尿、陰道炎2、輔助檢查：

尿糖測定：排除生理性尿糖

空腹血糖實驗：兩次或兩次以上空腹血糖≥者

三常見的護理問題/診斷胎兒受傷的危險：與胎盤功能低下，引起畸形兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)等發(fā)病率增高有關(guān)有感染的危險：與糖尿病患者的細胞多種功能缺陷，抵抗力下降有關(guān)

三護理措施一、妊娠期護理1、飲食護理：限制鹽的攝入，補充鈣、維生素等2、藥物護理：首選胰島素，胰島素不能通過胎盤，遵醫(yī)囑先從小劑量開始用藥二、分娩期護理1、在母體血糖得以控制，母兒安全的情況下，盡量延長妊娠時間，待胎兒成熟

三護理措施2、如必須提前終止妊娠者，可應(yīng)用藥物促進胎肺成熟，在胎肺成熟后終止妊娠。3、可適當放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，經(jīng)陰道分娩時嚴格監(jiān)護產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程過長。4、分娩當日的胰島素用量應(yīng)根據(jù)檢測的血糖濃度隨時調(diào)整，基恩原則是分娩當日的胰島素用量應(yīng)為平時的一半，以防止低血糖。

三護理措施三、產(chǎn)褥期護理1、胰島素用量：產(chǎn)后24h內(nèi)的胰島素用量應(yīng)減至原用量的一半2、新生兒護理：按早產(chǎn)兒處理，新生兒娩出后30min后開始定時滴服25%葡萄糖液，若出生時一般狀態(tài)差，應(yīng)根據(jù)血糖值給予25%葡萄糖液40ml~60ml靜脈滴注。

四

貧血四

貧血妊娠期合并貧血屬高危妊娠，是妊娠期最常見的合并癥。妊娠期血容量增加，以血漿的增加為主，紅細胞增加較少，致使血液稀釋，出現(xiàn)生理性貧血。WHO的資料顯示，50%以上孕婦合并貧血，以缺鐵性貧血最常見，巨幼紅細胞性貧血與再生障礙性貧血較為少見。

四

貧血貧血對妊娠的影響：1、對孕婦的影響2、對胎兒的影響預(yù)防：（預(yù)防比治療更有意義）1、妊娠前積極治療失血性疾病，以防止鐵丟失過多2、孕期加強營養(yǎng)，鼓勵進食含鐵豐富的食物3、孕期檢查血常規(guī)，尤其在妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查，做的早診斷，早治療。

四治療要點去除病因，補充鐵劑，適當輸血，糾正貧血1、補充鐵劑：口服鐵劑、維生素，不能口服者肌注2、輸血：短期內(nèi)準備終止妊娠者可少量多次輸血3、預(yù)防產(chǎn)時并發(fā)癥：

（1）嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程（2）當胎兒前肩娩出后，給予縮宮素10U或麥角新堿（3）產(chǎn)程中嚴格無菌操作，產(chǎn)后給廣譜抗生素預(yù)防感染

四護理評估一、健康史：有無月經(jīng)過多或慢性失血性疾病、營養(yǎng)不良等二、身