血液濾過--1一、簡介血液濾過（hemofiltration，HF）是通過機器（泵）或病人自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路的一個濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì)，即超濾液（ultrafiltrate），同時補充與血漿成分相似電解質(zhì)溶液，即置換液（substitute），以達到血液凈化的目的。血液濾過的特點對中，大分子物質(zhì)的清除均優(yōu)于HD，對小分子的物質(zhì)則較常規(guī)HD差等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，對有效循環(huán)血容量影響小

低血壓及失衡綜合征發(fā)生率比HD低血壓保持穩(wěn)定持續(xù)低流率替代腎小球濾過，HF在很短時間內(nèi)清除大量水分血液濾過的特點超濾液中丟失一定量的氨基酸、蛋白質(zhì)和體內(nèi)有用的生物活性物質(zhì)HF能改善患者的抗氧化能力HF使用的是有較好生物相容性分子聚合物膜血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)二、原理血液濾過是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收功能濾過：將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當?shù)陌胪改V過器中，當血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球濾過），以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側(cè)由負壓泵造成一定的跨膜壓，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達到60～90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。二、原理

回輸置換液：為了補償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補回相應的液量和電解質(zhì)（類似腎小管的重吸收）。血液透析與血液濾過的區(qū)別

血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進行溶質(zhì)清除，其清除效能取決于分子的彌散度，而分子量越大則效果越差。

血液濾過血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。heparinAVPVPADUFDSADheaterlow-fluxHDBLDheparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHDheparinAVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxHFPostdilutionPredilutionRheaterheparinVVPVPADUFDBLDSADhigh-fluxHDFPostdilutionPredilution血濾濾過影響因素影響血液濾過的因素：取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)和血流量。（某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過液中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)三、裝置血液濾過機血液濾過器管路置換液血濾器濾器基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，空心纖維型，濾過膜是用高分子聚合材料制成的，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小相等。濾過膜特點：①由無毒無致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明確（截留分子量4萬～6萬），使中分子物質(zhì)順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；③高濾過率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；⑤物理性能高度穩(wěn)定。置換液置換液是為平衡患者濾出大量液體和溶質(zhì)，其成分以電解質(zhì)為主。（一）置換液的組成1．無菌、無致熱原置換液細菌內(nèi)毒素＜0.03EU/ml。（細菌過濾器）2．置換液的成分應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣。

常用置換液配方：鈉135-145mmol/L、鉀2.0-3.0mmol/L、鈣1.25-1.75mmol/L、鎂0.5-0.75mmol/L、氯103-110mmol/L、碳酸氫鹽30-34mmol/L。置換液的配方置換液（二）置換液的制備血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1．聯(lián)機法（on-line）為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過濾后輸人體內(nèi)。2．用靜脈輸液制劑制作按前述置換液成分配制，并根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，價格昂貴，臨床基本不使用。血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)四、方法前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）四、方法1．前稀釋置換法優(yōu)點是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40-50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。2．后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導致濾器凝血。后稀釋法置換量為20-30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3．混合稀釋法清除效率較高，濾器不易堵塞，對于血細胞比容高者較實用。置換量可參考前稀釋法。血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)抗凝系統(tǒng)抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復合物，從而使凝血酶失活。血漿中的抗凝物質(zhì)肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升凝血功能檢查1、血小板檢查：PLT（血小板計數(shù)）、BT（出血時間）、CT（凝血時間）等項目。（1）PLT：PLT低于50，000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數(shù)量是否足夠，而并不能說明其質(zhì)量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質(zhì)量及數(shù)量。（3）CT：正常情況下，體溫為37℃時血塊收縮時間為2-4h。當血小板功能異常時此時間延長。

凝血功能檢查2、凝血機制的試驗：（1）凝血酶原時間（PT）：檢查外源性凝血系統(tǒng)是否正常。正常值11-14s。（2）活化凝血時間（Activatedcoagulationtime,ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的異常。（3）活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialthromboplastintime,APTT）:正常值35-45s，常以之估計內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。（4）凝血酶時間（Thrombintime，TT）:正常值為16-24s。當使用肝素治療時或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時，此時間即可延長?？鼓桨?．普通肝素一般首劑量0.3-0.5mg/kg，追加劑量5-10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30-60min停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。2．低分子肝素一般選擇60-80U/kg，推薦在治療前20-30min靜脈注射，無需追加劑量。3．局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為4％-46.7%，以臨床常用的一般給予4％枸櫞酸鈉為例，4％枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/L；在靜脈端給予O.O56mmol/L氯化鈣生理鹽水（10％氯化鈣8Oml加人到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L;直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量，并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸人速度。抗凝方案4．阿加曲班一般首劑量250ug/kg、追加劑量2ug/(kg?min)，或2ug/(kg?min)持續(xù)濾器前給藥，應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。5．無抗凝劑治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程中每30-60min給予100-200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。并發(fā)癥抗凝不足：凝血過量：出血抗凝劑本身的藥物不良反應血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)六、適應癥適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。（一）高血容量所致心力衰竭在血透時往往會加重心衰，優(yōu)先考慮血濾。因為①血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心肌收縮力；③血濾時血漿中溶質(zhì)濃度變動小，清除大量水分后，血漿滲透壓相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內(nèi)，從而減輕水腫。④可以床旁進行，血流動力學穩(wěn)定。適應癥（二）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素II，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。適應癥（三）低血壓血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%～50%，但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。

1、血濾時能較好地保留鈉，在細胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài)，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞外液容量穩(wěn)定；

2、血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定；

3、血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；

4、避免了醋酸鹽的副作用；

5、血濾時溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

6、血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴重病人，血濾治療較為完全。適應癥（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。（五）危重癥急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效救治措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。（六）肝昏迷許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)七、常見并發(fā)癥（一）置換液污染：由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機會多，故有可能發(fā)生敗血癥，有一報告800人次血濾中有兩例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。（二）氨基酸與蛋白質(zhì)：丟失氨基酸平均分子量140，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報告不一，3～14g之間。（三）激素丟失：濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長激素刺激素B和甲狀旁腺激素，但對血漿濃度影響不大。血濾時可清除某些激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。血液濾過一、簡介二、原理三、裝置四、方法五、抗凝六、適應癥七、常見并發(fā)癥八、血液透析濾過九、總結(jié)八、血液透析濾過血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）通過模擬人體腎臟的溶質(zhì)清除，提供最佳的腎臟替代療法。是HD與HF的聯(lián)合應用，兼有兩者的優(yōu)點。HDF采用高通透性的濾膜，其特性與腎小球基底膜相似，結(jié)合使用彌散和對流兩種機制，因此可以清除體內(nèi)的大、中、小分子毒素。同時經(jīng)機器設(shè)置的補液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液。

HD、HF與HDF的轉(zhuǎn)運機制彌散對流低流量HD高極小高流量HD高中等HF無極高HDF高極高H2OwatersolublemoleculesHFBHDBDBDHDFmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-fluxorFilterdiffusionconvectiondiffusion/convectionmmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHgHFHDHDFKidney104?2-MGC3a、C5aIL-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLpsCross-overwithsamedialyzer,samebloodflowrate,sametreatmenttime;N=23Ref:Maduell,2002HDF血液凈化功能最強L=0.19=0.017=0.01<0.005<0.005

64403828450418364pnHDF降低死亡率的薈萃分析HDF的置換量

是決定b2m清除高低的主要因素Ref:Linetal,BP2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/sessionDOPPSI研究顯示置換量與生存率相關(guān)Ref:Canaudetal,KidneyInt2006N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortalityHD、HF與HDF的清除效果HDF前稀釋與后稀釋的比較HDF與HD的比較1--酸堿平衡HDF與HD的比較2--酸堿平衡HDF與HD的比較3--酸堿平衡HDF與HD的比較4--生化檢測參數(shù)HDHDFP尿素(mg/dl)182±25184±25NSKt/V1.06±0.141.23±0.160.01白蛋白(g/dl)4.2±0.34.0±0.3NSHCO3(mmol/L)21±221±2NSCa(mmol/L)2.3±0.22.3±0.1NSP(mmol/L)1.8±0.41.9±0.3NSiPTH(pg/ml)303±218276±250NSHb(g/dl)9.8±0.910.6±1.10.06?2-MG（mg/L)27.9±9.322.4±5.10.08Pizzarellietal.1998HDF與HD的比較5--心血管耐受性HDHDF

P參數(shù)

前

后

前

后收縮期血壓144±19136±23143±14132±21NS舒張期血壓81±979±1279±876±10NS心率81±681±679±580±5NS