外科常見急腹癥

今年在北京懷柔醫(yī)院急診科的真實(shí)病例：一位老年女性，既往多次因急性膽道炎癥就診，本次因上腹部疼痛就診于急診外科，在行相關(guān)檢查過程中突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡，事后分析為突發(fā)心梗。

醫(yī)生處理有誤嗎？

急腹癥會(huì)有生命危險(xiǎn)？3+2學(xué)員學(xué)習(xí)急腹癥目的掌握外科急腹癥的常見原因及分類熟悉診斷及鑒別診斷熟悉治療原則和社區(qū)轉(zhuǎn)診指征

概述概述外科急腹癥的特點(diǎn)：隨著病情的變化呈現(xiàn)出完整的疾病發(fā)生發(fā)展的過程。但不是所有的急腹癥都遵循：比如腸系膜動(dòng)脈栓塞。2023/2/76

分類1、急性炎癥（臨床上最多見）2、急性穿孔3、急性出血4、腔道急性梗阻5、臟器急性絞窄6、血管急性栓塞

診斷及鑒別診斷檢查手段的多樣化都無法替代快速準(zhǔn)確的問診及體格檢查。腹痛的起始部位、部位有無變化、誘因（飲食、運(yùn)動(dòng)及外傷等）、既往病史、腹痛性質(zhì)及腹痛及伴隨癥狀。查體注意壓痛位置及肌緊張程度、范圍及腸鳴音情況等?？焖賳栐\及查體初步判斷疾病種類并排除相關(guān)疾病。2023/2/710急腹癥的鑒別要點(diǎn)1、內(nèi)科急腹癥：一般先有發(fā)熱后有腹痛或胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。腹痛多無固定部位，程度輕，亦無肌緊張或反跳痛。2、婦科急腹癥：以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主，常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。3、外科急腹癥：一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克?？砂橛懈共磕[塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。2023/2/711外科常見急腹癥的鑒別方法（出血）病名

癥狀

查體急性闌尾炎開始上腹部或臍周痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移到右下腹痛(轉(zhuǎn)移性右下腹痛）右下腹有壓痛，反跳痛。急性梗阻性化膿性膽管炎有Reynolds五聯(lián)征：

Charcot三聯(lián)+神志改變+休克劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征。急性膽囊炎常在脂餐或飽餐后右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征陽性膽管結(jié)石及急性膽管炎有典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸劍突下偏右有深壓痛，腹膜刺激征不明顯。糞色變淺，尿呈茶色等。急性胰腺炎突然發(fā)病，左中上腹劇烈疼痛，持續(xù)性加重，向左肩或腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高外科常見急腹癥的鑒別方法（出血）肝破裂

有外傷史，右季肋部持續(xù)疼，右肩牽扯性疼痛

右上腹壓痛，肌緊張，出血嚴(yán)重可致休克

脾破裂

有外傷史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克狀態(tài)

有外傷史，左上腹痛，出血多致腹膜炎，可呈休克狀態(tài)

急性膽囊炎常在脂餐或飽餐后右上腹持續(xù)性疼痛，并向右肩部背放射早期Murphy征陽性膽管結(jié)石及急性膽管炎有典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸劍突下偏右有深壓痛，腹膜刺激征不明顯。糞色變淺，尿呈茶色等。急性胰腺炎突然發(fā)病，左中上腹劇烈疼痛，持續(xù)性加重，向左肩或腰背部放射左上腹壓痛呈帶狀，血及尿淀粉酶升高2023/2/714外科常見急腹癥的鑒別方法（梗阻及絞窄）膽道蛔蟲病劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞疼。間歇期可平息如常劍突下偏右有時(shí)有深壓痛（體征輕微）胃、十二指腸穿劇烈刀割樣持續(xù)痛，以上腹為主，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，肝濁音界消失腸梗阻陣發(fā)性腹痛，伴惡心嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，有時(shí)摸到腫塊泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛于腹直肌外側(cè)緣向下腹部放射患側(cè)深壓痛2023/2/715外科常見急腹癥的鑒別方法（缺血）膽道蛔蟲病劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞疼。間歇期可平息如常劍突下偏右有時(shí)有深壓痛（體征輕微）胃、十二指腸穿劇烈刀割樣持續(xù)痛，以上腹為主，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)全腹壓痛、反跳痛，板樣腹，肝濁音界消失腸梗阻陣發(fā)性腹痛，伴惡心嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣腹部膨隆，腸鳴音改變，全腹壓痛，有時(shí)摸到腫塊泌尿系結(jié)石陣發(fā)性絞痛于腹直肌外側(cè)緣向下腹部放射患側(cè)深壓痛常見外科急腹癥-闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛或右下腹部疼痛。注意轉(zhuǎn)移,但是無論怎樣轉(zhuǎn)移右下腹部早期存在，壓痛位置固定。注意與婦科急癥相鑒別。注意特殊類型闌尾炎（孕婦、兒童及老人）修改引出反射痛概念常見外科急腹癥-膽囊炎右上腹部或劍突下持續(xù)性疼痛，向右肩部放散“膽絞痛”概念不確切與飲食及勞累關(guān)系密切既往多有病史注意肝區(qū)叩擊痛常見外科急腹癥-腸梗阻腹部陣發(fā)性絞痛伴肛門停止排氣排便。病情最為復(fù)雜（在于病因的復(fù)雜）同時(shí)對(duì)內(nèi)環(huán)境影響較大。腸梗阻的病情演進(jìn)。病史詢問尤為重要。治療手段診斷后的評(píng)估很重要，注意年齡、有無心肺疾病、有無急診手可能。上述疾病相當(dāng)一部分患者經(jīng)過保守治療可以緩解。結(jié)合上述情況作出判斷：1、是否需要轉(zhuǎn)診？

2、有無手術(shù)指證？

3、初步處理。留院觀察：生命體征、腹部體征、患者自我感受2023/2/722

病情觀察和非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)處理，考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)處理。1、全身不良或發(fā)生休克；2、腹膜刺激征明顯；3、有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；4、經(jīng)非手術(shù)治療短期內(nèi)（6-8小時(shí)）病情未見改善或