1二月23外科病人的體液失調(diào)

肝膽胰脾血管外科二月232第一節(jié)概述二月233一．

人體的體液分布女人是女做的？肌組織含水量75%－80%，脂肪組織較小10%－30%。因此，男性體液量約為體重的60%，女性約為50%，新生兒可達(dá)體重的80%。二月235⑴功能性細(xì)胞外液:

能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，這部分組織液稱功能性細(xì)胞外液。

二月236⑵無功能性細(xì)胞外液：

腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能，但不直接參與體液的交換，與維持體液平衡作用不大，稱為無功性能細(xì)胞外液。

二月237電解質(zhì)分布細(xì)胞外液：陽離子：Na+

陰離子：Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液：陽離子：K+、Mg2+

陰離子：HPO4

2-和蛋白質(zhì)。正常血漿滲透壓290－310mmol/L.二月239

細(xì)胞外液滲透壓下丘腦－垂體－抗利尿激素系統(tǒng)口渴飲水增加遠(yuǎn)曲小管集合上皮細(xì)胞對水再吸收加強(qiáng)尿量減少水分保留，滲透壓下降機(jī)體缺水二月2310血容量減少、血壓下降腎素分泌腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮Na+

再吸收，K+

、H+排泄。水再吸收增多細(xì)胞外液量增加，血容量增加二月2311酸堿平衡維持正常PH：7.35－7.45調(diào)節(jié)：體液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎排泄。HCO-3：H2CO3=20：1,PH:7.4。二月2313腎調(diào)節(jié)（1）Na+-H+交換排H+

（2）HCO3-重吸收增加堿儲備（3）NH+3－H+結(jié)合為NH+4排出H+

（4）尿的酸化排H+二月2314第二節(jié)

體液代謝失調(diào)

二月2315一、體液代謝失調(diào)的類型

①容量失調(diào)②濃度失調(diào)③成分失調(diào)二月2317②濃度失調(diào)：

細(xì)胞外液中的水分增加或減少，使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。

二月2318③成分失調(diào)：

細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會對細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，僅造成成分失調(diào)，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。二月2319二、等滲性脫水（Na+、H2O同比例丟失）（急性缺水、混合性缺水）

二月2321（二）

病因：

⑴急性體外丟失

如：大量嘔吐，腸瘺。

⑵體液的體內(nèi)喪失

如：液體丟失在感染灶，腸梗阻腸腔積液。二月2322（三）

病理：血容量下降↓→腎入球小動(dòng)脈壁上壓力感受器受壓↓→腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮→水鈉重吸收↑→尿量↓。二月2323（四）臨床表現(xiàn)：

輕度缺水：2-3%

口渴，脈細(xì)中度缺水：4-6%

嚴(yán)重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥。重度缺水：>6%

極度口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥，譫妄、昏迷。二月2325（六）

治療：⑴極積治療原發(fā)疾病

⑵迅速擴(kuò)容：（常用平衡液或等滲鹽水，每喪失體重1%，補(bǔ)600ml+生理量）。⑶預(yù)防低血鉀（尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）二月2326三、低滲性缺水（失Na+>失H2O）

（慢性、繼發(fā)性）

二月2329（三）病理細(xì)胞外液滲透壓↓→ADH↓→腎重吸收↓→尿量↑（早期）

血容量↓→腎素醛固酮興奮↑→水重吸收↑→尿少↓

剌激垂體后葉--ADH二月2330低滲性缺水為什么會出現(xiàn)

尿先多后少？

機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣招至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重↓。

二月2331（四）臨床表現(xiàn)(一般無口渴)輕度缺鈉:<135mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木尿鈉↓,少尿。中度缺鈉:<130mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。

重度缺鈉:<120mmol/L

乏力,頭昏,手足麻木,尿鈉↓,少尿,惡心,嘔吐,血壓下降,視力模糊,站立暈倒。神志不清,昏迷休克。二月2332(五)診斷：

病史臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血液濃縮②血鈉降低③尿比重↓(<1.010)尿鈉↓。二月2333(六)治療:

公式：需補(bǔ)充鈉量（mmol）=[血鈉正常值（mmol）－血鈉測得值（mmol）]X體重（Kg）X0.6(女性：0.5)1.積極治療原發(fā)疾病2.糾正低滲,補(bǔ)充血容量

⑴輕度缺鈉:

盡量口服

⑵重度缺鈉休克①首先補(bǔ)足血容量（晶體：膠體＝2－3：1）以改善循環(huán)

②

酌情給高滲鹽水。

③

監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，尿量>40ml／h補(bǔ)鉀。

④

糾正酸中毒二月2334四、高滲性缺水（失Na+<失H2O）（原發(fā)性）

二月2335（一）

概念：

缺水多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，血清鈉高于150mmol／Ｌ，引起細(xì)胞內(nèi)的水外移，造成細(xì)胞脫水。二月2336（二）

病因：

⑴攝入水份不足

如：吞咽困難，危重病人給水不足。

⑵水份喪失過多

如：高熱出汗、大面積燒傷暴露療法。二月2337（三）

病理細(xì)胞外液高滲→下丘腦口渴中樞→口渴飲水

ADH↑→

水重吸收↑→尿量↓

缺水↓→血容量→醛固酮↑

故出現(xiàn)口渴，尿少，尿比重高。

由于腦細(xì)胞內(nèi)的脫水，故臨床上常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二月2338（四）臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺水程度分為三度：輕度缺水：2-3%

中度缺水：4-6%

重度缺水：>6%

二月2339（五）

診斷：

病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血液濃縮②尿比重↑③血Na>150mmol/L二月2340（六）治療⑴積極治療原發(fā)疾?、萍m正高滲缺水，用5%葡萄糖及低滲鹽液（0.45%NaCl）

補(bǔ)液量：

①臨床估算：每喪失體重１%，補(bǔ)液400-500ml

②理論計(jì)算：⑶測血?dú)怆娊赓|(zhì)，尿量>40ml/h補(bǔ)鉀。⑷補(bǔ)液后還存在酸中毒，用堿性藥

二月2341為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？

高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。

二月2342五、低鉀血癥

概念：血鉀<3.5mmol/L

血清鉀正常值：3.5-5.5mmol/L

二月2343鉀主要生理功能：①參于細(xì)胞代謝

②維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡

③維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性

④維持心肌的正常功能

二月2344㈠病因：⑴攝入不足：

進(jìn)食不足；

補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足

⑵排出過多：

腎性丟失：利尿劑；腎衰多尿期

腎外丟失：嘔吐，腸瘺，持續(xù)胃腸減壓

⑶向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

如：使用胰島素，堿中毒二月2345㈡病理:

低鉀出現(xiàn)代謝性堿中毒,反常性酸性尿。二月2346

2Na+

1H+

一般細(xì)胞:H+入細(xì)胞內(nèi),胞外堿中毒。3K+二月2347Na+

Na+

遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)胞

Na+-K+交換少了，Na+-H+交換多了，

H+入尿液多了，出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+二月2348㈢臨床表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性↓：⑴肌無力（最早的表現(xiàn)）

四肢→軀干→呼吸；腹脹，腸麻痹。

⑵腱反射↓

軟癱

⑶心電圖異常：

Ｔ波降低、變平或倒置、

ＳＴ段降低，出現(xiàn)Ｕ二月2349㈣診斷：

病史臨床表現(xiàn)、血清鉀<3.5mmol/L，心電圖的變化

二月2350㈤治療⑴積極治療原發(fā)疾?、蒲a(bǔ)鉀原則

⒈能口服者盡量口服

⒉靜脈補(bǔ)鉀切忌推注

⒊靜脈補(bǔ)鉀注意：①不宜過濃(<0.3%)

②不宜過快(<80滴/分)

③不宜過早(尿量>40ml）

④不宜過大（3-5g/d；＜8g/d分次補(bǔ)給）

臨床常用10%KCl,因?yàn)镃l－有助于減輕堿中毒，同時(shí)增強(qiáng)腎的保鉀作用。

二月2351六、高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L二月2352（一）

病因：

⑴攝入過多

如：輸庫血，輸入鉀太多

⑵排泄少

如：腎衰

⑶細(xì)胞內(nèi)移出

如:酸中毒二月2353（二）

臨床表現(xiàn)

無特異性

⑴可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱

⑵嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)

⑶心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停

⑷心電圖改變：

Ｔ波高尖，ＱＴ間期延長，ＱＲＳ波增寬，

ＰＲ間期延長。

二月2354（三）

診斷：

有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀。查血鉀>5.5mmol/L而確診心電圖有輔助作用二月2355(四)治療：㈠停止鉀的進(jìn)入㈡迅速降血鉀：

⑴促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：

①5%NaHCO3②胰島素5g/1U靜脈滴注

⑵促進(jìn)鉀的排泄：

①陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥

②透析

⑶積極預(yù)防心律失常:

10%葡萄糖酸鈣二月2356七、低鈣血癥

病因重癥胰腺炎消化道瘺腎臟衰竭等臨床表現(xiàn)神經(jīng)興奮性增強(qiáng)表現(xiàn)診斷病因+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療治療原發(fā)病，補(bǔ)鈣治療二月2357八、鎂缺乏病因吸收障礙，長期消化道液體喪失等臨床表現(xiàn)與低鈣表現(xiàn)相似表現(xiàn)診斷病因+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療治療原發(fā)病，補(bǔ)鎂治療二月2358第三節(jié)

酸堿平衡失調(diào)

二月2359一、人體調(diào)節(jié)酸堿平衡的體系

⑴緩沖體系：有碳酸氫鹽系統(tǒng)，磷酸氫鹽系統(tǒng)，血紅蛋白系統(tǒng)等多個(gè)緩沖對，以碳酸氫鹽系統(tǒng)最重要。正常時(shí)HCO3－：H2CO3=20：1它發(fā)揮作用迅速,緩沖能力強(qiáng)，

⑵肺：通過呼吸排出大量揮發(fā)酸（碳酸），但對非揮發(fā)酸不起作用。

⑶腎：最重要，發(fā)揮根本性的調(diào)節(jié)作用，（泌H+、NH3、排酸保堿）。

以上三者相互配合，協(xié)調(diào)進(jìn)行，維持一定范圍的酸堿平衡二月2360HCO3-:代謝性因素，減少：代酸，增加：代堿。PaCO2:呼吸因素，增加：呼酸，減少：呼堿。二月2361二、

代謝性酸中毒二月2362㈠概念：

原發(fā)改變?yōu)檠蠳aHCO3減少，多伴有高鉀血癥。分陰離子間隙升高和正常兩類，是外科最常見的酸堿平衡失調(diào)。二月2363陰離子間隙：

指血漿中末常規(guī)測定的陰離子的量。多用公式：AG＝Na+－（Cl-＋HCO3-）估計(jì)，其主要陰離子是磷酸、乳酸及其他有機(jī)酸。

二月2364㈡病因：⑴堿性物質(zhì)丟失過多：①消化液丟失如:腹瀉，腸瘺

②藥物如:碳酸酐酶抑制劑。

③腎功能不全排H＋↓吸HCO-3↓

⑵酸性物質(zhì)過多：

①有機(jī)酸形成過多：如：休克；糖尿病性酸中毒；

②使用酸性藥物過多如：NH4Cl，鹽酸。二月2365㈢病理：

（肺）排出CO2←呼吸深快腎小管上皮細(xì)胞（H＋+NH3→NH4+）NH4+↑→H＋排出

NaHCO3再吸收增加。（尿）

酸中毒→平衡式（H＋＋HCO-3=H2CO3）向右→Pco2↑

二月2366㈣臨床表現(xiàn)

⑴輕度無明顯癥狀。

⑵重者最明顯的是呼吸深快，有酮味。

⑶可有眩暈，嗜睡，昏迷甚至休克。二月2367㈤診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診：

PH↓，HCO-3↓，CO2CP↓

二月2368㈥治療：⑴治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?/p>

⑵糾酸

原則：邊治療邊糾酸邊觀察。

輕度（HCO-316－18mmol/L)

消除病因適當(dāng)補(bǔ)液可自行糾正,不用堿性藥。

重度（HCO-3<10mmol/L）

立即輸液和給堿性藥：

臨床上常首次給5%NaHCO3100-250ml，

2-4小時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)

⑶預(yù)防低鈣：

酸中毒時(shí)離子鈣↑，酸中毒糾正后鈣離子↓。

低鈣抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣⑷注意低鉀的預(yù)防

因?yàn)榧m正酸中毒時(shí)使大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。二月2369注：人體血液酸堿正常值:

PH7.35-7.45

Pco2.35-45mmHg(4.7-6.0kpa)CO2CP40-60vol%(22-29mmol/L)

HCO-324mmol/L.

二月2370三代謝性堿中毒二月2371（一）

概念

原發(fā)改變?yōu)檠蠬CO-3增多,常伴有低鉀血癥。二月2372(二）

病因：⑴胃液喪失過多(最常見的原因)：大量喪失H+及Cl－，腸道HCO3-重吸收增多；Cl－的丟失導(dǎo)致腎臟HCO3-吸收增加。

⑵堿性物質(zhì)攝入過多

如長期服堿性藥物。⑶缺鉀:低鉀血癥細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，Na+、H+內(nèi)移細(xì)胞內(nèi)酸中毒、細(xì)胞外堿中毒。血容量不足H+、K+經(jīng)腎排出增加，HCO3-重吸收增加⑷利尿劑

二月2373（三）病理血H+呼吸中樞受抑呼吸淺慢CO2排出血PaCO2肺：代堿腎臟：碳酸酐酶及谷氨酰酶活性泌H+和NH3血H+HCO3-再吸收血HCO3-二月2374(四)臨床表現(xiàn):⑴一般無明顯癥狀

⑵可有呼吸淺慢

⑶神志精神異常:

嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂二月2375(四)診斷

病史

臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龃_診PH↑、HCO3－↑

二月2376(五)治療：⑴治療原發(fā)?、茋?yán)重堿中毒,迅速中和過量的HCO3－

（HCO3－：45-50mmol/L、PH>7.65）

用0.1mmol/L的稀鹽酸，糾正不宜過于迅速。二月2377四呼吸性酸中毒病因凡是影響肺通氣、肺換氣，通氣血流比例失調(diào)的因素。（如：氣胸、肺氣腫等）臨床表現(xiàn)呼吸困難，頭痛，發(fā)紺，昏迷，呼吸驟停等診斷病史+體征+血?dú)夥治鲋委?/p>

1.消除病因

2.改善通氣，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸二月2378五呼吸性堿中毒病因過度通氣（疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、癔癥等）臨床表現(xiàn)呼吸急促、手足麻木，抽搐等診斷病史+體征+血?dú)夥治鲋委熛∫蛟黾觕o2吸入。二月2379有關(guān)的名詞解釋：

1.

水中毒：也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。

2.

堿儲量：血液里的HCO3－含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。二月2380

3.

緩沖堿：

血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。

4.標(biāo)準(zhǔn)HCO3－：指血紅蛋白100%飽和條件下的HCO3－濃度。

二月23815.

堿剩余

將血液漓定至PH值為7.4時(shí)所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。

6.

CO2麻醉

體內(nèi)PCo2.↑時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若Pco2.過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。

二月2382第四節(jié)臨床處理的基本原則二月23831、充分的了解患者病史及患者的體征從此獲得有價(jià)值的信息協(xié)助診斷。2、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查3、結(jié)合上述實(shí)驗(yàn)室檢查確定水電解質(zhì)及酸堿失衡的類型及程度。4、在積極治療原發(fā)病的同時(shí)制定糾正水電解質(zhì)酸堿失衡的治療方案。二月2384第五節(jié)補(bǔ)液二月2385一、

人體24小時(shí)水平衡

入量：飲水1000-1500ml食物700ml

內(nèi)生水300ml

出量：尿1000-1500ml糞150ml

呼吸350ml皮膚500ml

共計(jì)：2000-2500ml

二月2386二、不顯性失水

經(jīng)皮膚蒸發(fā)的水分和肺呼出的水分是在不知不覺中進(jìn)行的稱為不顯性失水

二月2387三、成人的當(dāng)日基礎(chǔ)需要量及種類

H2O1500-2000ml/d10%G：1000-1500mNaCl4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S500-1000ml

KCl4-6g/d10%KCl20-40ml

糖150-200g/d

液體總量:1500-2000ml換算成液體量二月2388五、補(bǔ)液量的計(jì)算方法

補(bǔ)液總量

=已失水量+額外損失量