主動(dòng)脈的護(hù)理

心血管內(nèi)科

主持人：吳藤清主講人：黃小媚

2015年6月4日定義主動(dòng)脈夾層(aorticdissection)即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成，過去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(dissectionaorticaneurysm)，系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”。又稱為壁間血腫。

病理

1.主動(dòng)脈破裂破裂的部位多位于內(nèi)膜原發(fā)破口處，即血流剪切力最大部位。升主動(dòng)脈破裂時(shí)造成急性心臟壓塞，常導(dǎo)致患者猝死。主動(dòng)脈弓部夾層破裂時(shí)可引起縱隔血腫，胸降主動(dòng)脈夾層破裂則引起大量胸腔積血，腹主動(dòng)脈破裂時(shí)造成腹膜后血腫。

2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型主動(dòng)脈夾層可累及主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。病理分型DeBakey分型：I型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見；II型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或／和腹主動(dòng)脈。

臨床表現(xiàn)

主動(dòng)脈夾層起病突然，多數(shù)患者在起病后有明確短暫的發(fā)病過程，主要臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病后由于出現(xiàn)心臟壓塞、大量出血、惡性高血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流及心肌、中樞神經(jīng)和腎臟的持續(xù)性缺血等致命性并發(fā)癥而迅速死亡。臨床表現(xiàn)

疼痛：為發(fā)病開始時(shí)最常見癥狀。85%以上的患者急性期可出現(xiàn)典型的突發(fā)的胸骨后劇烈疼痛，患者發(fā)病即刻表現(xiàn)為迅速到達(dá)高峰的劇烈疼痛，難以忍受，呈刀割或撕裂樣尖銳性疼痛，有些疼痛隨著心跳而加劇，有窒息感甚至頻死的極度恐懼感。疼痛出現(xiàn)的部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并放射到肩背部特別是肩胛部，疼痛的擴(kuò)展性是本病的特征之一，臨床表現(xiàn)

高血壓：主動(dòng)脈夾層患者的血壓升高以收縮壓和平均壓為主，其中收縮壓是反映主動(dòng)脈彈性和強(qiáng)硬度的一個(gè)重要指標(biāo)。右上肢受主動(dòng)脈夾層影響較小，可作為臨床檢測的標(biāo)準(zhǔn)血壓。約80%的患者可有高血壓，這可能與主動(dòng)脈弓壓力感受器受累釋放兒茶酚胺或腎動(dòng)脈阻塞引起腎缺血導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)。非手術(shù)治療控制心搏出量和血壓，防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。1.止痛：杜冷丁、嗎啡。2.降壓：硝普鈉微泵調(diào)節(jié)。3.減慢心率，減弱心肌收縮力：倍他樂克。4.鎮(zhèn)靜：安定、艾司唑侖。

手術(shù)治療開胸人工血管置換術(shù)：方法：胸部切開術(shù)和人工血管植入修復(fù)動(dòng)脈瘤適應(yīng)癥：急性期或慢性期I型夾層動(dòng)脈瘤帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)：方法：自膨式支架植入血管腔內(nèi)隔絕動(dòng)脈瘤并提供血流通道。(近年來開展的在撕裂口植入主動(dòng)脈帶膜支架，是創(chuàng)傷小、療效快的治療方法，長期預(yù)后尚有待觀察。)

病例分析床號：+14床姓名：劉美連性別：女年齡：67歲診斷：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓3級極高危組主訴：“發(fā)現(xiàn)胸、腹部主動(dòng)脈夾層5年，胸痛4天”于2015-05-2510:30扶行入院。入院時(shí)

T36.4℃P：64次/分R：20次/分BP:150/90mmHg?，F(xiàn)病史介紹患者自訴5年前因胸痛到我科住院查CT提示胸、腹主動(dòng)脈夾層，因經(jīng)濟(jì)原因患者未行手術(shù)治療，出院后長期服藥，4天前停用藥物后出現(xiàn)胸部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，時(shí)有劇烈疼痛，向后背部放射，伴氣促，疼痛劇烈時(shí)有呼吸困難并窒息感，今為進(jìn)一步治療來我院，門診擬“高血壓病、主動(dòng)脈夾層”收入我科，患者神志清醒，精神欠佳，主訴：胸痛。入院后遵醫(yī)囑予5%葡萄糖50ml+硝普鈉現(xiàn)病史介紹25mg泵入，視血壓調(diào)節(jié)，予絕對臥床休息，上床邊心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)囑下病重。予硝普鈉、硝苯地平緩釋片、卡托普利控制血壓、丹參酮及血栓通改善循環(huán)、地西泮鎮(zhèn)靜、大黃碳酸氫鈉通便、泮托拉唑護(hù)胃，吸氧、疼痛時(shí)予曲馬多、杜冷丁止痛等處理。精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，經(jīng)治療后病情稍緩解，HR：58-70次/分，BP：102-115/62-70mmHg,于6月1日患者及家屬要求出院。主要的護(hù)理問題及護(hù)理措施吳藤清護(hù)長：大家剛才都認(rèn)真聽取了責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，了解疾病相關(guān)的知識，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤近年來在我們科有增長的趨勢，為了是大家對該疾病有更深的了解，請大家針對該患者存在的主要護(hù)理問題踴躍發(fā)言。護(hù)理問題吳月紅護(hù)士提出

疼痛

與血管撕裂有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人主訴疼痛、不適減輕或消失護(hù)理措施:①囑患者絕對臥床休息，并解釋臥床的重要性，取得病人的理解與配合②持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人面色、心率、血壓變化，關(guān)注病人的感受，做好安慰解釋工作，給予腰背部按摩，幫助病人順利度過臥床期。③減少探視，減少干擾，安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒。護(hù)理措施:④為病人提供安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，限制探視，保證充足的休息與睡眠。⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)和部位以及用藥反應(yīng)。評價(jià)：患者疼痛較前減輕，感覺舒適陳靜梅副護(hù)長：我覺得患者疼痛時(shí)還應(yīng)該做好心理安慰，家屬陪伴，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，密切觀察心率、血壓，及時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整血管活性用量，以保持血壓平穩(wěn)，避免血壓大幅度波動(dòng)。護(hù)理措施:④協(xié)助做好生活護(hù)理，使病人舒適⑤做好心理護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。評價(jià)：住院期間患者生理、心理需求得到基本滿足，感覺舒適。廖卓琳主管護(hù)師：我覺得舒適的改變相關(guān)因素應(yīng)該主要是由于血管撕裂引起患者疼痛不適，主要臟器供血不足引起。護(hù)理上應(yīng)該密切觀察患者神志、心率、血壓、尿量等，警惕血管破裂出血。護(hù)理問題蘇青英護(hù)士：自理缺陷與醫(yī)源性受限有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者生理、心理需求能得到滿足護(hù)理措施：①向患者說明疾病康復(fù)過程，同時(shí)安撫患者②臥床期間協(xié)助患者的生活護(hù)理，鼓勵(lì)家屬陪伴③保證患者足夠休息，病情允許，給予活動(dòng)指導(dǎo)。護(hù)理措施評價(jià)：住院期間患者生理、心理需求得到基本滿足護(hù)理措施：③根據(jù)護(hù)理級別及病情巡視病房，仔細(xì)傾聽患者主訴，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生④安慰患者，給與心理支持評價(jià)：病人對疾病的相關(guān)知識有所了解，對疾病康的復(fù)充滿信心，積極配合治療。護(hù)理問題姚麗英護(hù)師提出:患者存在恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理措施：①做好心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心②做好入院健康宣教③保持病室安靜，防止不良刺激。護(hù)理問題黃小媚護(hù)士：患者最危險(xiǎn)的潛在并發(fā)癥：猝死與血管破裂，出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生猝死護(hù)理措施：①床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，并詳細(xì)記錄危重患者護(hù)理單，嚴(yán)格交接班，藥物不良反應(yīng)，避免血壓大幅度波動(dòng)，遵醫(yī)囑予硝普鈉降壓，一般血壓維持在（100-120/60-80mmHg）護(hù)理措施：②準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及搶救藥品：除顫儀，起搏器，呼吸機(jī)及搶救藥品如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、猝死及時(shí)配合醫(yī)生搶救。③根據(jù)護(hù)理級別及病情巡視病房，仔細(xì)傾聽患者主訴，如有不適及時(shí)通知醫(yī)生。④安慰患者，給與心理支持⑤保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，注意觀察尿量及尿色。評價(jià)：病人不發(fā)生猝死。護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施：1.協(xié)助患者每2h更換體位1次，避免長期受壓。2.翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，并觀察受壓皮膚部位。3.骨隆突處可墊枕頭，受壓部位可給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。4.保持床鋪整潔干燥，平整，無皺褶。評價(jià)：病人皮膚完好，未發(fā)生壓瘡?？偨Y(jié)吳藤清護(hù)士長：通過查房大家對主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有了一定的認(rèn)識，下面大家談?wù)勗斐杉膊〉闹饕蚴鞘裁?黃小媚責(zé)任護(hù)士：最主要的致病因素為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。周桂蓮主管護(hù)師：另外馬凡氏綜合征、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣畸形、創(chuàng)傷等亦可引起。由于動(dòng)脈內(nèi)膜的破損，血液沿裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁中層后形成夾層血腫。吳藤清護(hù)長：該患者的出院指導(dǎo)應(yīng)該注重什么內(nèi)容？陳冬梅主管護(hù)師：1.首先要告知患者遵醫(yī)囑服藥，控制血壓。不可隨意增減藥量或突然停藥、換藥，強(qiáng)調(diào)保持血壓穩(wěn)定對疾病恢復(fù)的重要性。2.指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心