急性胸痛心內(nèi)科羅素新心血管急癥的規(guī)范化診斷與治療第一講主要內(nèi)容病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷一、病因常見的病因有以下幾類：炎癥性疾病內(nèi)臟缺血腫瘤機械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他1.2內(nèi)臟缺血冠心病心絞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣脫垂1.3腫瘤的壓迫或浸潤原發(fā)性肺癌縱膈腫瘤骨髓瘤白血病等1.4機械壓迫和刺激及損傷氣胸縱隔氣腫主動脈瘤侵蝕胸骨主動脈夾層氣管、食管內(nèi)異物的刺激胸部外傷等1.6風(fēng)濕免疫性疾病痛風(fēng)皮肌炎硬皮病頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征肩關(guān)節(jié)病變胸肌痛等1.7其他腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎頸、胸椎骨質(zhì)增生椎間盤變性后凸肋間肌勞損等炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維等胸痛二、發(fā)病機制刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺三、臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。帶狀皰疹:常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經(jīng)炎:

胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。流行性胸痛:

多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。肋軟骨炎:好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達腕部、小指及環(huán)指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死

劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶增高，心電圖呈進行性、特征性的動態(tài)改變多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效心血管疾病其他

肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類疾病征象。3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛

纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。粷B出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發(fā)性氣胸

突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。呼吸系統(tǒng)疾病縱膈氣腫

多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е?；縱膈氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫；常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。腹部臟器疾病

潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別3.4其他其他食管疾病

急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛

表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因四、診斷及鑒別診斷4.1詳細詢問病史胸痛的部位

很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。胸痛的性質(zhì)

胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。詳細詢問病史胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇體格檢查肺部體檢

包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義；心臟體檢

包括心界大小、心率及心律、心音強弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；腹部體檢

有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。其它部位

另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。4.3輔助檢查X線胸片心電圖實驗室檢查超聲檢查其他輔助檢查X線胸片

凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對鑒別肺、縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖

凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用。實驗室檢查

可行血、痰常規(guī)、血沉、血細胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應(yīng)急查心肌酶譜、肌鈣蛋白等。輔助檢查超聲檢查

可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動脈夾層動脈瘤者應(yīng)行超聲心動圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查。其他

纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。急性胸痛診治流程急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫120EMS（緊急救治系統(tǒng)）：12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提示為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛危及生命的胸痛是提示ACS的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣、或沉重感無法解釋的上腹痛或腹脹放射至頸部、下頜、肩部或左臂或雙上臂“燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐伴持續(xù)性氣短或呼吸困難伴無力，眩暈，頭暈或意識不清伴大汗須注意：女性、糖尿病患者和老年患者有時癥狀不典型。除外創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸痛否胸膜炎肋軟骨炎