危重病人的護理與

常用搶救技能

危重病人

定義：危重病人是指病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。危重病人的病情觀察意識瞳孔生命體征肢體活動、肌力各種管路什么是意識？意識意識的內(nèi)容

大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為意識障礙—嗜睡

持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后即又入睡意識障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)意識障礙—中昏迷

對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁意識障礙—深昏迷

對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁瞳孔的大小正常瞳孔直徑為2--5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小腦血管病患者生命體征的觀察

體溫脈搏呼吸血壓體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C直腸溫度36.5~37.7°C腋下溫度36.0~37.0°C一發(fā)熱的觀察發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41.0°C以上。脈搏的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規(guī)則， 間歇時間相等。脈搏的強弱取決于動脈充盈程度 和脈壓的大小。

異常脈搏1頻率異常：速脈、緩脈2節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀3脈搏強弱異常：洪脈、絲脈4緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。

呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中樞位于延腦和橋腦異常呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)異常血壓的觀察高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下顱內(nèi)壓增高的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床觀察顱內(nèi)壓正常人當(dāng)顱縫閉合后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則：又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項強直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，血壓增高不如小腦幕裂孔疝明顯肢體活動的觀察有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置肌力的觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作

2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力對各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）留置胃管適應(yīng)癥凡不適合經(jīng)口進食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況腸內(nèi)營養(yǎng)護理要點1.判斷導(dǎo)管正確位置：在腸內(nèi)營養(yǎng)前確定導(dǎo)管位置及導(dǎo)管是否通暢2.病人的體位：腸內(nèi)營養(yǎng)是應(yīng)將床頭抬高30~45度營養(yǎng)液的輸注：腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式分為定時灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注留置導(dǎo)尿管昏迷的患者,應(yīng)該留置導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進行護理正常尿液的觀察正常尿液呈淡黃色、澄清、透明比重為1.015~1.025PH值為5~7，呈弱酸性正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味異常尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染留置尿管的護理要點防止導(dǎo)尿管脫出、受壓每日定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗1~2次鼓勵患者多飲水，及時觀察尿液有無異常保持膀胱功能應(yīng)定時放尿建立人工氣道的主要目的保證呼吸道通暢保護氣道，預(yù)防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機械通氣提供封閉通道口咽通氣道適應(yīng)癥：

1.昏迷或意識不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護舌、齒免受損傷4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同時有氣管插管時，防止氣管插管被咬

口咽通氣道合并癥

口咽部創(chuàng)傷

口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍

口咽通氣道注意事項

1.通氣管長度要合適：如通氣管太短，不能有效抬起舌根；如太長，可能到達咽喉部抵觸會厭，引起咳嗽和喉痙攣。2.注意口腔清潔，做好口腔護理。3.有嘔吐病人，要及時吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4.放置通氣管時不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時拔除。氣管插管固定方法有

1.膠布固定法2.繩帶固定法3.支架固定法4.彈力固定帶固定法固定的注意事項固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時更換膠布重新固定應(yīng)盡量避免呼吸機管路和接口處對導(dǎo)管和其支撐點的壓迫，要充分利用呼吸機管路的支架。吸痰吸痰管長度及吸痰時機吸痰管長度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方1~2cm為宜。吸痰管粗細(xì)也很重要，過細(xì)粘稠痰不宜吸出；過粗，不宜插入氣管插管且造成吸痰時缺氧。宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗細(xì)或小于人工氣道內(nèi)徑1/2。過去常規(guī)2h吸痰一次，經(jīng)驗證明這樣更易誤傷血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸不暢，通氣量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。按需吸痰的標(biāo)準(zhǔn)聽診氣道壓力報警SPO2下降血氣分析胸片不當(dāng)吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣吸痰注意事項無菌技術(shù)操作原則監(jiān)測spo2、心率、面色吸痰<15s吸痰前后高濃度吸氧吸痰<3次

危重病人安全管理危重病人安全管理措施1、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。2、認(rèn)真落實分級護理制度。3、危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護陪同前往。

4、遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。5、配合醫(yī)生搶救時，護士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。

6、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

7、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。

8、做好基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防護理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。

9、護士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。10、加強巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。

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