第四十八章骨與關(guān)節(jié)感染

病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：說出化膿性骨髓炎的感染途徑、急性血源性化膿性骨髓炎臨床表現(xiàn)和處理原則描述化膿性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)和處理原則學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：轉(zhuǎn)述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)年齡和好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、處理原則解釋化膿性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的臨床特點(diǎn)說明化膿性骨與關(guān)節(jié)感染病變發(fā)展階段、護(hù)理評估內(nèi)容及常見護(hù)理問題解釋骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病理改變主要內(nèi)容化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)結(jié)核化膿性骨髓炎

（suppurativeosteomyelitis）化膿菌引起的骨膜、骨皮質(zhì)及骨髓組織的炎癥血液循環(huán)創(chuàng)傷后感染直接蔓延感染途徑急性血源性化膿性骨髓炎慢性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎概述多見于兒童，男性多于女性好發(fā)于長管狀骨的干骺端致病菌：溶血性金葡菌、β溶血性鏈球菌

病理其他部位明顯或不明顯的感染灶早期：骨質(zhì)破壞為主晚期：修復(fù)性骨增生急性血源性化膿性骨髓炎輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加血沉快、C反應(yīng)蛋白升高血細(xì)菌培養(yǎng)陽性影像學(xué)檢查X線早期無異常2周后，蟲蝕樣骨破壞，骨膜反應(yīng)急性血源性化膿性骨髓炎輔助檢查影像學(xué)檢查CT、MRI：CT可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像：感染灶核素濃聚局部膿腫分層穿刺：早期診斷最有效膿液、混濁液或血性液膿細(xì)胞或細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)急性血源性化膿性骨髓炎處理原則早診斷、早治療、控制防止炎癥擴(kuò)散非手術(shù)治療支持抗菌藥：早、足、聯(lián)合局部制動：皮牽引或石膏托常見護(hù)理診斷/問題體溫過高與化膿性感染有關(guān)疼痛與化膿性感染和手術(shù)有關(guān)組織完整性受損與化膿性感染和骨質(zhì)破壞有關(guān)急性血源性化膿性骨髓炎護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理維持正常體溫：休息、降溫、控制感染緩解疼痛：制動、轉(zhuǎn)移注意力、鎮(zhèn)痛避免意外傷害：保護(hù)、鎮(zhèn)靜急性血源性化膿性骨髓炎急性血源性化膿性骨髓炎護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理保持有效引流妥善固定引流裝置保持引流通暢：連接高度密切觀察調(diào)節(jié)速度功能鍛煉急性期：等長收縮和舒張運(yùn)動炎癥消退：關(guān)節(jié)功能鍛煉慢性血源性化膿性骨髓炎病因與病理繼發(fā)于急性骨髓炎或細(xì)菌毒性低死骨、死腔、骨性包殼和竇道炎癥反復(fù)刺激，竇道經(jīng)久不愈瘢痕、色素、沉著惡變臨床表現(xiàn)癥狀：靜止期無癥狀，急性發(fā)作時(shí)有疼痛和發(fā)熱體征：患肢增粗、變形，鄰近關(guān)節(jié)畸形皮膚色素沉著濕疹樣皮炎經(jīng)久不愈的瘢痕、竇道、死骨慢性血源性化膿性骨髓炎輔助檢查X線骨膜反應(yīng)骨質(zhì)硬化，輪廓不規(guī)則，髓腔變窄甚至消失死骨、死腔骨干短縮或發(fā)育畸形慢性血源性化膿性骨髓炎常見護(hù)理診斷/問題焦慮與炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與疾病長期消耗有關(guān)軀體活動障礙與關(guān)節(jié)變形、活動受限有關(guān)慢性血源性化膿性骨髓炎護(hù)理措施樹立戰(zhàn)勝疾病的信心術(shù)后注意傷口觀察保持創(chuàng)口清潔改善病人營養(yǎng)狀況防止壓瘡發(fā)生功能鍛煉慢性血源性化膿性骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎

概述多見于小兒男性多于女性好發(fā)部位為髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)致病菌為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)癥狀：全身中毒癥狀、疼痛體征：淺表關(guān)節(jié)：紅、腫、熱及關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)，壓痛明顯，皮溫升高。浮髕實(shí)驗(yàn)陽性深部關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，常處于屈曲、外展、外旋位

化膿性關(guān)節(jié)炎

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng)蛋白增加。血培養(yǎng)可為陽性影像學(xué)檢查：X線檢查早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙增寬；中期周圍骨質(zhì)疏松；后期關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，可見骨質(zhì)破壞或增生；甚至出現(xiàn)畸形或骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)腔穿刺：漿液性、膿性化膿性關(guān)節(jié)炎

臨床表現(xiàn)癥狀結(jié)核全身癥狀局部癥狀：起病緩，局部疼痛，疼痛可放射。兒童“夜啼”體征關(guān)節(jié)積液與畸形膿腫與竇道：寒性膿腫、截癱骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白升高、結(jié)核菌素試驗(yàn)、膿液結(jié)核菌培養(yǎng)影像學(xué)檢查X線早期無明顯改變，6～8周后骨質(zhì)疏松和鈣化灶，軟組織腫脹影。病變發(fā)展，囊性變和骨膜炎CT、MRI骨與關(guān)節(jié)結(jié)核處理原則非手術(shù)治療全身支持療法抗結(jié)核藥物治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程局部制動手術(shù)治療膿腫切開引流病灶清除術(shù)其他骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概述發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位椎體結(jié)核約占99%腰椎結(jié)核發(fā)病率最高病理改變可分中心型和邊緣型兩種脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)癥狀：結(jié)核全身癥狀、局部疼痛、放射痛體征：姿勢異常、脊柱畸形、壓痛和叩擊痛、寒性膿腫和竇道、截癱脊柱結(jié)核輔助檢查X線：早期陰性，椎體受累約50%可有椎體骨質(zhì)稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴(kuò)大，椎體壓縮呈楔形CT：病灶部位、空洞、死骨MRI：骨、軟組織、脊髓脊柱結(jié)核處理原則清除病灶、盡快恢復(fù)神經(jīng)功能和防止脊柱畸形非手術(shù)治療全身支持治療局部制動抗結(jié)核治療脊柱結(jié)核處理原則手術(shù)治療適應(yīng)證：①脊柱結(jié)核有明顯死骨或較大寒性膿腫；②竇道流膿經(jīng)久不愈；③有脊髓壓迫癥或合并截癱；④椎間植骨，預(yù)防脊柱后凸畸形。手術(shù)方式：病灶清除術(shù)、植骨融合術(shù)、矯形手術(shù)脊柱結(jié)核常見護(hù)理診斷/問題疼痛與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲不振和結(jié)核長期消耗有關(guān)低效性呼吸型態(tài)與胸膜損傷、頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫有關(guān)軀體活動障礙與疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、石膏固定、手術(shù)或截癱有關(guān)潛在并發(fā)癥抗結(jié)核藥物毒性反應(yīng)脊柱結(jié)核護(hù)理措施緩解疼痛環(huán)境和體位制動合理用藥心理護(hù)理

改善營養(yǎng)狀況：飲食、營養(yǎng)、輸血維持有效的氣體交換：加強(qiáng)病情觀察、保持呼吸通暢脊柱結(jié)核護(hù)理措施抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理觀察抗結(jié)核藥物療效和不良反應(yīng)功能鍛煉健康教育體位用藥功能鍛煉脊柱結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)癥狀：全身中毒癥狀和疼痛體征：壓痛、竇道形成、畸形、跛行，4字試驗(yàn)陽性、髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)陽性和托馬斯（Thomas）征陽性髖關(guān)節(jié)結(jié)核處理原則：主要包括全身治療和局部治療單純滑膜結(jié)核：局部關(guān)節(jié)穿刺注藥，固定單純骨結(jié)核：病灶清除，自體骨置入，固定全關(guān)節(jié)結(jié)核：病灶清除術(shù)，髖關(guān)節(jié)融