2010心肺復蘇指南解讀

手術(shù)室丁小娟

2015-01-06案例2014-07-02心肺復蘇的意義隨著生活節(jié)奏的加快，競爭壓力不斷增加，長期的亞健康狀態(tài)，各種急診疾病的發(fā)生率明顯上升，并逐漸年輕化，我國每年約200萬人發(fā)生猝死，平均每分鐘有3-4人，其中70%死于院外，著名表演藝術(shù)家馬季、侯耀文、高秀敏均在家中突發(fā)心臟病去世，令觀眾十分惋惜，如果在4-8分內(nèi)得到急救，病人有可能存活，有誰能在這么短的時間內(nèi)進行急救呢？-----“公眾”。為此：我們必須普及急救知識，學會自救、互救。

作為醫(yī)務人員更應該學會正確的急救技術(shù)，也是我們義不容辭的責任。時間就是生命在常溫下心臟停跳：3秒—病人感到頭暈10秒—意識喪失，突然倒地30秒—呼吸停止40秒—全身抽搐60秒—瞳孔散大4分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡10分鐘—腦死亡，植物狀態(tài)

“黃金4分鐘”時間與搶救成功率

<4分50%4—6分10%>6分4%>10分0.09%因而將心臟驟停后的4分鐘作為心肺復蘇的“黃金時間”超過10分鐘，幾乎無成功的可能，由此可見，當遇到心臟驟停的病人，在醫(yī)生到達之前要抓住寶貴時間，立即進行心肺復蘇。開始搶救時間成功率公眾急救意識以上數(shù)據(jù)顯示中國公眾急救意識相對單薄，沒有引起領(lǐng)導高度重視，以北京為例，目前擁有1900多萬市民，接受急救知識的比例為150:1，而歐美等發(fā)達國家大眾急救知識和技能培訓率達到25—50%，幾乎每個家庭都有一人可以完成自救或互救，在醫(yī)護人員到達前，現(xiàn)場就以實施了正確的心肺復蘇，加之高效率的急救網(wǎng)絡，為后續(xù)治療贏得了寶貴時間，大大提高了搶救成功率。心肺復蘇的歷史古代的復蘇術(shù)

1、利用體位復蘇:約3500年前，埃及人將溺水患者使用倒掛法，雙腳掛在樹上，頭向下；排除肺內(nèi)積水，另一方面增加了胸腔壓力以助呼氣。2、利用刺激復蘇：1000年前，針刺人中、羽毛刺激咽部誘發(fā)嘔吐。3、人工復蘇呼吸：公元前800年，口對口救活一個孩子的描述：她伏在孩子的身上，嘴對著孩子的嘴，眼睛盯著孩子的眼睛，手握住孩子的手，用這一方法救活了一名瀕死的兒童。4、公元200年左右，華佗在搶救呼吸心臟驟停時，應用了胸外按壓與人工呼吸，這是最早的記錄。現(xiàn)代心肺復蘇術(shù)1、20世紀50年代，將口對口人工呼吸與胸外按壓這兩種復蘇結(jié)合起來，大大提高復蘇效果，明確定義為心肺復蘇。2、1974年美國心臟協(xié)會制定了第一個心肺復蘇指南。3、1992年，美國心臟協(xié)會提出了生命鏈2000年，其操作步驟形成了9步法2005年，出臺了《國際心肺復蘇指南2005》2010年10月18日-美國心臟協(xié)會公布最新心肺復蘇（CPR）指南?，F(xiàn)代心肺復蘇突出一個早字，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早搶救、早期腦保護才是復蘇成功的關(guān)鍵。2010新生存鏈2010年指南的主要變化2010指南解讀一、早期識別與呼叫心臟驟停的定義

是指心臟射血功能的突然終止，患者對刺激無意識、無脈搏、無呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效的救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死。（昏倒于任何場合）心臟驟停的心電圖表現(xiàn)——四種心律類型1、心室顫動：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認QRS波、ST段與T波。2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動過速。注：心室顫動和無脈性室速應電除顫治療！3、無脈性電活動：過去稱電-機械分離，心臟有持續(xù)的電活動，但是沒有有效的機械收縮。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。注：無脈性電活動和心室停搏電除顫無效！心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心臟停搏電機械分離心室纖顫共同結(jié)果：心臟喪失有效收縮和排血功能，血循環(huán)停止心肺復蘇心肺復蘇：是指對早期心跳呼吸驟停的患者，通過采取人工循環(huán)、人工呼吸、電除顫等方法幫助其恢復自主心跳和呼吸；它包括三個環(huán)節(jié)：基本生命支持(BLS)高級生命支持(ACLS)心臟驟停后的綜合管理2010版心肺腦復蘇操作步驟檢查患者反應輕拍打患者肩部，大聲詢問：喂！您怎么了？重喊輕拍檢查脈搏（5－10秒）左手扶頭，右手的食、中指找準喉頭，滑向氣管與乳頭肌間，即可感到頸動脈搏動，要輕觸，不可用力過大按壓，時間不要超過10秒鐘。專業(yè)急救人員亦可觸摸股動脈搏動。

（二）呼叫急救系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)患者無意識、無脈搏、無呼吸，則可判定發(fā)生心臟驟停，立即高聲呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。（公共場所突然倒地）如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進行1分鐘的現(xiàn)場心肺復蘇后，再聯(lián)系求救。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時間，這一步驟順序變化需要所有人重新學習心肺復蘇術(shù)。早期心肺復蘇2010年新指南心肺復蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即：（一）C（compression）胸外按壓（二）A（airway）開放氣道（三）B（breathing）人工呼吸心肺復蘇（一）胸外按壓只要判斷心臟驟停，應立即進行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。3、按壓方法：按壓時上半身前傾，雙肩正對患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時掌根不要離開胸壁，并應隨時注意有無肋骨或胸骨骨折。注意：一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。4、按壓頻率：至少100次/分。5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時間基本相等，壓下后應讓胸廓充分回彈。6、按壓職責更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。

兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁胸外按壓的方法胸外按壓的方法按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓2010年心肺復蘇指南，針對心肺復蘇的高質(zhì)量要求促使我們考慮使用一種高效、便攜的移動心肺復蘇設備來輔助或部分替代人工按壓。AutoPulse

（二代）三代：WeilMCC原理全胸腔包裹式的三維按壓方式可顯著提高心肌和灌狀動脈灌注壓

嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。

幼兒：一手手掌下壓。

嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。

下壓深度：幼兒至少2.5～3.5厘米，嬰兒至少1.5～2.5厘米

按壓頻率：每分鐘至少100次。心肺復蘇（二）開放氣道去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。1、仰頭-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。2、雙下頜上提法（頸椎損傷時）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。此方法難以掌握，且常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷。當雙下頜上提法不能保證氣道通暢時仍應使用仰頭抬頜法。不建議非醫(yī)務人員采用雙下頜上提法3、壓額托頸法現(xiàn)已不建議使用A－開放氣道

使患者仰臥在堅固的平（地）面上保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法開放氣道的手法（推薦）仰頭-舉頦法：一手置于前額推頭后仰，另一手食指和中指于下頜骨下頦處上抬，使下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織開放氣道的手法抬舉下頜法：雙手對稱向前推下頜骨帶動舌體前移使氣道開放。推薦使用仰頭-舉頦法，它多可滿足氣道開放要求。抬舉下頜法在專業(yè)急救人員中學習使用

（三）人工呼吸1、口對口人工呼吸方法：（1）開放氣道（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上），足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹氣完畢后，應與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。（6）吹氣時暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2?？趯谌斯ず粑靡皇謱⒉∪说谋强啄缶o深吸一口氣，屏氣，用口唇嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出2、口對鼻人工呼吸在某些患者口對鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴重損傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。3、球囊面罩（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。（2）手法：E-C手法固定面罩。①E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。②C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏氣。③用右手擠壓氣囊。（3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時間超過1s，使胸廓擴張。與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者

口對鼻人工呼吸其他呼吸支持方法口對通氣防護裝置呼吸口對面罩呼吸球囊-面罩裝置簡易呼吸器重新評價:1、單人CPR：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)進行CPR。2、雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。每2min更換按壓職責，避免因勞累降低按壓效果。高質(zhì)量心肺復蘇要點：1、按壓頻率至少100次/分2、按壓深度至少5㎝或胸廓前后徑的1/33、每次按壓后保證胸廓充分回彈4、胸外按壓時盡可能減少中斷：每次更換按壓者應在5s內(nèi)完成，在實施保持氣道通暢措施或除顫時中斷時間應不超過10s

5、避免過度通氣2010指南解讀三、早期除顫/復律（一）電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時，應立即進行心肺復蘇，如果是可除顫心律，應盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時應進行心肺復蘇。除顫必須及早進行的原因：

1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫；2、除顫是對室顫最有效的治療；3、除顫成功機率隨時間的推移迅速下降，每過1min約下降7%-10%4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復蘇成功的希望很小。因此，在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電擊治療

2010指南仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。強調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵除顫器的應用：1、體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。2、電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。3、電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方（心尖部），兩個電極的距離至少在10cm以上。4、能量選擇：雙向波150-200J，單向波推薦高能量除顫360J。電極的放置

標準位置：一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處后前位置：一電極放置在心前區(qū),另一電極放置于背后電擊次數(shù)

2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功2010指南解讀四、早期有效的高級生命支持

（Advancedlifesupport-ACLS）新ACLS流程新ACLS流程2010年指南的主要變化早期有效的高級生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺復蘇期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時應避免過度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。（一）氣管插管或呼吸機氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時可以連接呼吸機予以機械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率8-10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時不需停止胸外按壓。（二）藥物治療在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復蘇和除顫后，可考慮應用藥物治療。1、給藥途徑（1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。（2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分有利?？蓪⒈匾乃幬镞m當稀釋10ml左右，注入氣管中。（3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒。2、常用藥物（1）腎上腺素：是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動脈和腦灌注壓，并可以改變細室顫為粗室顫，增加復蘇成功率。每3-5分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。（2）胺碘酮：對于序貫應用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應首選胺碘酮，初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復6-8次。在首個24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h。每日最大劑量不超過2g。（3）利多卡因：如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短（一次靜脈給藥保持15-20min），對心肌和血壓影響小。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，如果室顫/無脈性室速持續(xù)，每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，直到最大量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4mg/min。（4）阿托品：新指南不建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。（5）碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時應用碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預后有關(guān)。在心肺復蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒、高鉀血癥及長時間心肺復蘇時（15分鐘以上）。用法：5%碳酸氫鈉40-60ml靜滴，最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果決定用量。使用原則：晚用、少用、慢用。（6）呼吸興奮劑：對呼吸心臟驟停者無益，只有在自主呼吸恢復后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用。（7）鎂劑：只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴臨床早已取消“心臟心三聯(lián)、呼三聯(lián)”之說有效指標：1、自主呼吸及心跳恢復：可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復。3、按壓時可捫及大動脈搏動（頸動脈、股動脈）。4、收縮壓達60mmHg左右。5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動作、昏迷變淺及開始掙扎。終止指標：1、復蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。2、復蘇失?。鹤灾骱粑靶奶?/p>