2023/2/71——慢性阻塞性肺部疾病的診治進(jìn)展

2023/2/721、簡(jiǎn)介慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。COPD的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（AmericanThoracicSocicty）概括的是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類(lèi)疾病。氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性。2023/2/73并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱(chēng)為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可能發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。

2023/2/75COPD是一全球性的疾病；

極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；

嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大損失。2023/2/76近年來(lái)它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到2020年，它將上升到第3位；

并將會(huì)成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。

2023/2/77最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80—90%的COPD病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、α1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

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COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。2023/2/710炎癥的病理特征（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。2023/2/711慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。2023/2/713巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤(rùn)增加；

活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNF--α）以及其他可引起肺組織損傷或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；

肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；

氧化應(yīng)急

2023/2/714吸入有害顆粒和氣體可引起的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織2023/2/715因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。

因此，可能需要多種途徑治療COPD。2023/2/7172、現(xiàn)行的治療方法（currenttherapies）2023/2/718減少危險(xiǎn)因素（GOLD）：

戒煙是降低發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本—效益最好的干預(yù)措施。減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生和發(fā)展的重要目標(biāo)。簡(jiǎn)短的煙草依賴(lài)性治療是有效的。至少每個(gè)吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)給予該項(xiàng)治療。2023/2/719三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會(huì)支持和治療外的社會(huì)支持。對(duì)煙草依賴(lài)有幾種有效的藥物治療法，如需要且無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時(shí)至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過(guò)多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得到減輕或控制。

——GOLD2023/2/721穩(wěn)定期COPD的治療

（GOLD）

穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療

2023/2/722

藥物治療

——GOLD

改善和預(yù)防癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。

現(xiàn)有的治療COPD藥物不能改變其肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)這種下降趨勢(shì)正是COPD的重要特征

——藥物治療（GOLD）2023/2/723支氣管舒張劑

在COPD的癥狀治療中起主要作用為預(yù)防或減少癥狀，可以規(guī)則或按需給予支氣管舒張劑主要的支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用

——藥物治療（GOLD）

2023/2/725M受體阻滯劑：優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用最強(qiáng)；維持時(shí)間長(zhǎng)；安全性高，對(duì)心血管影響小。缺點(diǎn)：起效慢。

——藥物治療（GOLD）

2023/2/726茶堿：

優(yōu)點(diǎn)：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。

——藥物治療（GOLD）2023/2/729

對(duì)于COPD患者健康教育

能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實(shí)現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。

——健康教育（GOLD）2023/2/730教育形式：

醫(yī)務(wù)人員咨詢(xún)：家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；綜合的呼吸康復(fù)項(xiàng)目

——健康教育（GOLD2023/2/731教育計(jì)劃主題：

戒煙：COPD及其病理生理的基本知識(shí)；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問(wèn)題；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策略；何時(shí)需要尋求幫助；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問(wèn)題

——健康教育（GOLD）

2023/2/732康復(fù)治療（GOLD）

一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的；可以改善運(yùn)動(dòng)耐力改善呼吸困難和疲勞。

2023/2/733急性加重期的治療

——GOLD2023/2/734GOPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步治療—臨床上一個(gè)重要事件。

最常見(jiàn)導(dǎo)致病情加重的原因是氣管—支氣管感染和空氣污染。對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。

——GOLD2023/2/735存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期

COPD患者使用抗生素治療

——GOLD2023/2/736無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對(duì)于急性加重期患者

可以改善血?dú)庵笜?biāo)和PH值；降低住院死亡率；降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例；縮短住院天數(shù)。

——GOLD2023/2/737COPD急性加重期入院指征

明顯加重的癥狀（突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難）；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；病情加重，且對(duì)開(kāi)始的治療措施無(wú)效；嚴(yán)重的伴發(fā)病；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；高齡；家庭支持條件不夠。

——GOLD2023/2/738COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征

嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無(wú)效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO2＜6.7Kpa,50mmHg）和／或嚴(yán)重的／進(jìn)行性加重的高碳酸血癥（PaO2＞9.3Kpa,70mmHg）和／或嚴(yán)重的／進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.30）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正。

——GOLD2023/2/739對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD

急性加重期的急診或住院診療

——GOLD2023/2/740評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度：

血?dú)夥治?、X光胸片；給予控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血?dú)猓?/p>

——GOLD診療2023/2/741支氣管舒張劑的應(yīng)用：

1)增加劑量或給藥次數(shù)；2)聯(lián)合使用β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；3)使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；4)如有必要加用靜脈用茶堿類(lèi)藥。

——GOLD診療2023/2/742GOLD診療

加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；

考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用；

考慮使用無(wú)創(chuàng)人工通氣2023/2/743任何時(shí)候應(yīng)注意：

1)監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2)考慮皮下注射肝素；3)確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4)嚴(yán)密觀察病人的情況。

——GOLD診療2023/2/744NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥

入選標(biāo)準(zhǔn)（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH：7。30—7。35）以及高碳酸血癥（PaCO2:6.0—8.0Kpa,45—60mmHg）;呼吸頻率＞25次／分；排除標(biāo)準(zhǔn)（有任一條）；呼吸停止；心血管情況不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞）；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。

——GOLD診療2023/2/745有創(chuàng)機(jī)械通氣的指標(biāo)

嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率＞35次／分；危及生命的低氧血癥（PaO2＜5.3Kpa,40mmHga或PaO2／FiO2＜200mmHg嚴(yán)重的酸中毒（pH＜7.25＝和高碳酸血癥（PaCO2＞8okpa,60mmHg）;呼吸停止；嗜睡，神志障礙；心血管系統(tǒng)合并癥（低血壓，休克、心衰）；其它合并癥（代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液）；NIPPV治療無(wú)效。

——GOLD診療

2023/2/746新型支氣管擴(kuò)張劑

——GOLD（新型藥物治療）2023/2/747GOLD（新型藥物治療）

新型抗膽堿能藥物長(zhǎng)效β2—受體激動(dòng)劑新方法的結(jié)合2023/2/748抗炎治療

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素化學(xué)趨化因子抑制劑（chemokineinhibitors）白三烯B4（LTB4）抑制劑粘附分子抑制劑磷酸二脂酶抑劑表面活性劑P38激酶抑制劑

——GOLD（新型藥物治療）2023/2/749抗蛋白酶

中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑組織蛋白酶抑制劑基質(zhì)金屬蛋白酶α1-抗胰蛋白酶分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑（secretoryleukoproteaseinhibitor,SLPI）

——GOLD(新型藥物治療)202