妊娠合并糖尿病

2015-11-11病史李娟女39歲職員2015-10-30入院主訴：停經(jīng)33+2周，血糖高兩月，陰道流血半天現(xiàn)病史：孕次3產(chǎn)次1孕周33+2

末次月經(jīng)2015-03-09預(yù)產(chǎn)期2015-12-16孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，7/30天，停經(jīng)24+周我院產(chǎn)檢示空腹血糖6.14mmol/l,予飲食及運(yùn)動(dòng)控制，監(jiān)測(cè)血糖欠佳，于10-02予胰島素治療（午餐前諾和銳8單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈6單位）定期檢測(cè)血糖尚可，期間無(wú)多飲、多食、多尿等。半天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，無(wú)腹痛腹脹，未破水，自訴無(wú)外傷史，自覺(jué)胎動(dòng)好，入院診治。病史檢查：T:36.6℃，P:80次/分，BP130/80mmhg。產(chǎn)科檢查：宮底劍臍間，胎方位左枕前，先露頭，未定，胎心132次/分，胎膜未破，未及宮縮，宮口未開(kāi)。行陰道檢查：陰道內(nèi)見(jiàn)少量暗紅色血跡，宮頸外贅生物約2cm大小，包面光滑，未見(jiàn)活動(dòng)性出血。輔助檢查：羊水12.05cm，胎盤(pán)?級(jí)，EFW1912g病程2015-10-31妊娠33+3周，妊娠期糖尿病，無(wú)陰道流血，有少量咖啡色分泌物，胎動(dòng)好，無(wú)腹痛腹脹，胎心140次/分，宮頸評(píng)分7分。入院后查血常規(guī)、CRP、血凝分析、生化全套基本正常，尿常規(guī)：隱血（3+），考慮陰道分泌物污染所致。胎心監(jiān)護(hù)9分。大輪廓：空腹6.4mmol/l.早餐后兩小時(shí)6.2mmol/l，中餐前30分鐘6.7mmol/l，中餐后兩小時(shí)9.9mmol/l，晚餐前30分鐘5.6mmol/l，晚餐后兩小時(shí)6.8mmol/l，零點(diǎn)5.7mmol/l，該患者宮頸已經(jīng)成熟，有可能發(fā)生早產(chǎn)，予地塞米松5mg肌注q8h一次促胎肺成熟。胰島素治療：午餐前諾和銳8單位、晚餐前諾和銳6單位、睡前諾和靈6單位零點(diǎn)和空腹血糖控制欠佳，囑加強(qiáng)飲食控制，復(fù)測(cè)血糖。病史10-31零點(diǎn)8.2mmol/l，空腹7.4mmol/l11-01

妊娠33+4周，妊娠期糖尿?。ㄒ葝u素治療中）現(xiàn)情況好，胎心監(jiān)護(hù)正常，地塞米松促胎肺成熟治療48小時(shí)，今晚停用。孕婦入院后空腹血糖偏高，故晚間諾和靈劑量增加至8單位，余劑量不變，復(fù)查中餐后兩小時(shí)血糖，根據(jù)情況調(diào)整胰島素劑量，囑患者臥床休息，注意胎心胎動(dòng).11-01中餐后兩小時(shí)9.7mmol/l，午餐后兩小時(shí)8.6mmol/l，11-02

妊娠33+5周，妊娠期糖尿?。ㄒ葝u素治療中）現(xiàn)情況好，胎心監(jiān)護(hù)正常，孕婦昨日到今日中餐后兩小血糖明顯升高，故中餐前諾和銳劑量增加至10單位，其余不變，定期檢測(cè)血糖，調(diào)整劑量。11-03

妊娠33+6周，妊娠期糖尿病（胰島素治療中）現(xiàn)情況好，胎心監(jiān)護(hù)正常，昨日調(diào)整胰島素劑量早餐前諾和銳4單位、午餐前諾和銳10單位、晚餐前諾和銳8單位、睡前20:00諾和靈N10單位，定期檢測(cè)血糖，注意胎心胎動(dòng)。測(cè)血糖11妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）護(hù)理診斷以及護(hù)理措施（該患者）焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。1.理解、同情病人的感受，耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)。2.介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。3.在治療過(guò)程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對(duì)病情有所了解，增強(qiáng)信心和信任感。4.對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。5.鼓勵(lì)家屬給予愛(ài)的表達(dá)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。6.專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)意識(shí)到孕婦的脆弱性,除了確實(shí)需要外,不要對(duì)她們施加過(guò)多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預(yù).

護(hù)理診斷以及護(hù)理措施（該患者）

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)1.向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí)，講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類(lèi)食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食。2.囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化。4.告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。

護(hù)理診斷以及護(hù)理措施（該患者）

有母兒受傷的危險(xiǎn)：（有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，高胰島素血癥）1.遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫（遵醫(yī)囑）2.告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識(shí)及胰島素使用的注意事項(xiàng)，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素。3.每天監(jiān)測(cè)胎心，必要時(shí)可B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。4.囑孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，早中晚監(jiān)測(cè)各1個(gè)小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。5.指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時(shí)匯報(bào)。6.24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時(shí)拉上床欄，以防意外摔傷。

護(hù)理診斷以及護(hù)理措施（該患者）

舒適的改變：與高血糖，陰道流血臥床有關(guān)1.保持病室安靜整潔，避免聲光刺激，治療護(hù)理集中進(jìn)行，臥位舒適。2.遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。3.做好飲食指導(dǎo)。4.密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意病人自主癥狀。5.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。6.做好衛(wèi)生指導(dǎo)和活動(dòng)指導(dǎo)，由于孕周小，宮頸成熟，防止發(fā)生早產(chǎn)，指導(dǎo)臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓。護(hù)理診斷以及護(hù)理措施（該患者）疾病知識(shí)缺乏與信息來(lái)源不足有關(guān)。1.講解孕期的的注意事項(xiàng)，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生2.講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測(cè)的意義及自我檢測(cè)方法，鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。3.向病人介紹治療中某些藥物的名稱(chēng)、用法、作用和副作用等，胰島素使用的注意事項(xiàng)，使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。4.向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識(shí)，便于病情發(fā)展時(shí)，孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識(shí)，取得家屬的支持和理解。

護(hù)理診斷以及護(hù)理措施（該患者）

體液過(guò)多：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。1.指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)等；適當(dāng)限制鈉的攝入。2.休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，以減輕下腹靜脈受壓。坐或臥時(shí)抬高下肢，以增加靜脈回流。3.進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，經(jīng)常變換體位，預(yù)防體位性水腫。4.視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。5.每周測(cè)體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量。留24小時(shí)尿，監(jiān)測(cè)尿量、尿蛋白定量及尿比重等此患者水腫陰性，但也要觀察注意，防止隨著孕周增加，體液過(guò)多概述糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。

妊娠合并糖尿病的類(lèi)型糖尿病合并妊娠（孕前患有糖尿?。┤焉锖喜⑻悄虿〉念?lèi)型妊娠期糖尿病（妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常）妊娠合并糖尿病妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時(shí)期對(duì)胰島素的需要量不同。糖尿病對(duì)妊娠、分娩的影響1.自然流產(chǎn)

2.妊娠期并發(fā)癥3.感染4.羊水過(guò)多對(duì)孕婦的影響1.巨大兒2.胎兒畸形3.早產(chǎn)4.胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)胎兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.低鈣血癥和低鎂血癥4.其他對(duì)新生兒的影響26臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕變成糖尿病的可能。

妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者29進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8-12h至次日晨（最遲不超過(guò)上午9時(shí)）；試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食，即每日進(jìn)食不少于150g碳水化合物。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測(cè)定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口計(jì)算時(shí)間），檢查期間靜坐、禁煙。OGTT試驗(yàn)方法處理原則內(nèi)科糖尿病的強(qiáng)化治療+產(chǎn)科監(jiān)護(hù)胰島素自我監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)飲食教育強(qiáng)化治療治療目標(biāo)：盡可能將血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)31基本治療方案健康教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療32醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）理想的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。33藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。34妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。35妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類(lèi)

超短效胰島素類(lèi)似物：

門(mén)冬胰島素（諾和銳?）、賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）

短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?N長(zhǎng)效胰島素魚(yú)精蛋白鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:諾和平（地特胰島素）、來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）

短效胰島素

最常用的一種普通胰島素，為無(wú)色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間5~8小時(shí)。短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?R中效胰島素

為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4小時(shí)，作用高峰6~10小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約12~14小時(shí)。

中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?

N護(hù)理措施（四）產(chǎn)褥期護(hù)理措施（三）分娩期（二）妊娠期（一）非孕期顯性糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢和詳細(xì)的評(píng)估；對(duì)于器質(zhì)性病變較輕者，指導(dǎo)控制血糖水平在正常范圍內(nèi)再妊娠。護(hù)理措施（一）非孕期1.健康教育2.孕期母兒監(jiān)護(hù)3.控制飲食4.適度運(yùn)動(dòng)5.合理用藥6.提供心理支持，維護(hù)孕婦自尊護(hù)理措施（二）妊娠期孕婦不宜用口服降糖藥1.健康教育：指導(dǎo)孕婦正確控制血糖，提高自我監(jiān)護(hù)和自我護(hù)理能力，與家人共同制定健康教育計(jì)劃，正確掌握注射胰島素是正確的方法，配合飲食及合適的運(yùn)動(dòng)和休息，了解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，預(yù)防感染，保持身心愉快，掌握發(fā)生高血糖以及低血糖的癥狀和緊急處理步驟，避免發(fā)生不良后果2.孕期母兒護(hù)理：孕婦監(jiān)護(hù)：血糖測(cè)定胎兒監(jiān)護(hù)：胎動(dòng)，胎心監(jiān)護(hù)，胎盤(pán)功能測(cè)定等3.飲食控制：碳水化合物應(yīng)選擇血糖指數(shù)較低的粗糧：蕎麥、玉米面和雜豆等，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、肉、蛋、奶豆腐等黃豆制品），烹調(diào)油選植物油，適量少量選擇核桃杏仁等堅(jiān)果類(lèi)加餐，水果應(yīng)限制蘋(píng)果、梨、橘子等，減少主食，提倡低鹽飲食，同時(shí)補(bǔ)鈣及微量元素。4.適度運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)，餐后1小時(shí)，20-40分鐘，避免發(fā)生低血糖，體重控制10-12kg.5.合理用藥：不宜采取口服降糖藥物治療（該病人使用胰島素）6.提供心理支持，維護(hù)自尊：交流溝通鼓勵(lì)，促進(jìn)身心健康。7.注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。1.終止妊娠的時(shí)間2.分娩方式3.分娩時(shí)的護(hù)理4.新生兒護(hù)理護(hù)理措施（三）分