綜合管理安全降糖

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老年糖尿病患者的血糖管理

王

茹臨床病例管理策略安全獲益安全獲益臨床病例---病史特點:82歲男性退休干部主訴：體檢發(fā)現血糖升高7年余此次就診原因：FBG9.2mmol/L2HPG19.5mmol/L既往史：慢阻肺、冠心病心絞痛史、2010年PCI手術治療、年輕時胃出血史、2007年膽石癥手術史、前列腺增生癥史、CT診斷腦梗塞史。目前上述疾病穩(wěn)定。查體：BP120/65mmhg,雙肺呼吸音偏低，心界無擴大，HR89次/分，齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。NE：（-）。足背動脈搏動對稱存在，無明顯減弱。身高：1.68m體重：65KgBMI23kg/m2診斷：2型糖尿病冠心病穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅰ-Ⅱ級PCI術后雙下肢動脈粥樣硬化癥老年性心臟瓣膜退行性變臨床病例管理策略安全獲益安全獲益老年糖尿病治療面臨的最大挑戰(zhàn)：

如何安全降糖？餐后血糖升高為主，血糖波動大低血糖風險高腎功能減退，易導致藥物蓄積合并癥多，心血管疾病風險顯著升高用藥復雜，藥物相互作用危險更大2013中國老年糖尿病診療措施專家共識對治療目標的推薦HbA1c<6.5%：對新診斷、相對年輕、預期生存期>10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑降糖藥、治療依從性好的患者可考慮選用此標準，相應FPG<6.1mmol/L和2hPPG<8.0mmol/L。HbA1c<7.5%：相應FPG<7.5mmol/L和PPG<10.0mmol/L。適用于預期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。HbA1c<8.0%：對應的FPG<8.0mmol/L和PPG<11.1mmol/L。適用于預期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbA1c8.5%：如有預期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標準可放寬在8.5%，尚需避免嚴重高血糖（>16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生，影響患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平約為<200mg/dl或<11mmol/L）是老年糖尿病患者治療的一個重要目標。了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調節(jié)能力評估患者CV風險指標，肝腎功能等早期篩查患者是否具有糖尿病并發(fā)癥評估患者的自我管理水平Inserttexthere治療方案的制定應基于綜合評估結果了解患者的血糖控制水平了解患者自身糖調節(jié)能力評估患者CV風險指標，肝腎功能等早期篩查患者是否具有糖尿病并發(fā)癥評估患者的自我管理水平病情評估及方案選擇1.綜合病情評估：高齡糖尿病患者,合并冠心病、有介入治療史、外周血管動脈粥樣硬化、有再次介入治療及卒中風險，長期口服二甲雙胍單藥治療，血糖控制差，2.糖尿病自我護理評估：糖尿病日常生活照顧量表及生存質量特異性量表：自我管理較好，家庭支持較好，但血糖監(jiān)測少，隨診少，目前血糖控制不佳。3.血糖控制目標：FBG<7.5mmol/L;2hBG<10.0mmol/L;Hba1c<7.5%4.治療方案：在基礎用藥基礎上，糖尿病治療方案應簡單易行，副反應小。該患者入院以餐后血糖升高明顯，先以拜唐蘋100mgtid，據血糖變化考慮基礎胰島素治療。5.長期隨診：加強糖尿病教育（病人及家屬）：服藥、胰島素注射方法、飲食、活動、血糖監(jiān)測方案、低血糖及并發(fā)癥入院后治療方案拜阿司匹林片100mgqdpo氯吡格雷片50mgqdpo辛伐他汀片40mgqnpo美托洛爾片12.5mgbidpo阿卡波糖片100mg三餐第一口嚼服甘精胰島素10u睡前ih（26/6）治療后血糖變化表時間治療方案3AM空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前6月19日拜唐蘋100mgtid9.519.218.012.79.96月20日9.114.614.011.36月22日10.012.99.410.86月23日11.09.914.711.26月24日12.211.011.010.26月25日10.012.57.211.88.712.011.96月26日拜唐蘋100mgtid甘精胰島素10Uihqn8.57.711.010.08.76月27日7.88.59.510.77.36月28日7.57.39.58.89.57月2日6.67.69.26.57.37月3日7.85.37.810.57.07.2血糖單位：mmol/L治療后血糖譜

血糖mmol/L日期（日/月）拜唐蘋100mgtid拜唐蘋100mgtid甘精胰島素10Uqn不良反應及依從性初用時有排氣增多，用藥3-4周排氣增多現象明顯減少。無低血糖事件出現。體重監(jiān)測無變化。與餐同服，不易出現漏服。尿常規(guī)、尿篩復查正常。隨診配合度好。臨床病例管理策略安全獲益安全獲益YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,EarlyOnlinePublication,18October2013.March研究：與二甲雙胍相比，阿卡波糖顯著持續(xù)升高GLP-1水平0min30min120min180min0min

30min120min180min?p<0.01,與基線比較平均血漿GLP-1(pM)

????????????????GLP-1相對于基線變化值

–ITT人群阿卡波糖二甲雙胍平均血漿GLP-1(pM)

March研究：與二甲雙胍相比，阿卡波糖顯著降低甘油三酯，升高HDL-CP<.0001P<.00012.342.412.342.41基線*ITT人群和PP人群結果一致；表中數據為LSmean(最小均方差)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)阿卡波糖(24周)阿卡波糖(48周)二甲雙胍(24周)二甲雙胍(48周)P=0.0243P=0.07471.231.241.231.24基線阿卡波糖作用于腸道，藥物相互作用少，安全性高阿卡波糖只作用于腸道，所以在體內的利用度極低，而低生物利用度與治療效果無關。阿卡波糖基本不被吸收入血（＜2%），單藥治療一般不引起低血糖，很少有藥物相互作用，也不引起體重增加，適用于任何年齡的糖尿病患者。中國2型糖尿病防治指南2013版：“包括中國人在內的2型糖尿病人群中開展的臨床研究的系統(tǒng)評價顯示α-糖苷酶抑制劑可以使HbA1c下降0.5%，并能使體重下降。在中國人群中開展的臨床研究結果顯示每天服用300mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500mg二甲雙胍的療效相當。α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類，磺脲類，TZDs或胰島素合用?！薄皢为毞帽绢愃幬锊粫l(fā)生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的發(fā)生，在老年患者中使用無需調整服藥的劑量和次數，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好?！敝腥A醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南2013