間質(zhì)性肺疾病

（interstitiallungdisease,ILD）

一、定義二、臨床分類三、臨床表現(xiàn)四、影像學(xué)檢查肺功能纖支鏡開胸肺活檢（OLB）八、幾種原因未明類ILD

ILD是一組以肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤和纖維化為主要病變的的疾病。其病因諸多，發(fā)病機(jī)制、病理改變、自然演變過程、治療方法和預(yù)后均有不同。但其臨床表現(xiàn)、X線改變及肺損害的特點(diǎn)類似，而且臨床上病理學(xué)診斷有時(shí)會(huì)較困難。因此，ILD并非獨(dú)立疾病，而是不同種類疾病群構(gòu)成的臨床－病理實(shí)體的總稱。

一、定義表1已知病因的ILD

吸入無機(jī)粉塵：

SiO2、石棉滑石、鋁、銻、煤

吸入有機(jī)粉塵：

霉草塵、蔗塵、棉塵、蘑菇工人肺、飼鴿者肺

吸入氣體：O2、NO2、SO2、氯氣

吸入氣溶膠：脂肪、油類、甲苯

吸入煙霧：鋅、銅、錳、鐵、鎂等氧化物

吸入蒸氣：汞、松香等

放射性損傷毒物接觸：百草枯感染性因子：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、軍團(tuán)菌。藥物：抗腫瘤藥：博萊毒素、氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺抗生素類：磺胺類、青霉素、紅霉素心血管藥：已胺碘呋酮其他：青霉胺、別嘌呤醇慢性嗜酸性肺炎淋巴細(xì)胞增生性疾?。好庖吣讣?xì)胞淋巴結(jié)病淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎伴有肺血管炎的ILD：

Wegener肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫

Churg-Strauss綜合癥遺傳性疾病：

家族性肺間質(zhì)纖維化伴有肺氣道疾病的ILD：支氣管中心型肉芽腫病支氣管肺曲菌病肺泡蛋白沉著癥伴有肝病的ILD：慢性活動(dòng)性肝炎原發(fā)性膽汁性肝硬化伴有腸病的ILD：潰瘍性結(jié)腸炎克隆病成人呼吸窘迫綜合癥恢復(fù)期從病理分：1、肉芽腫性間質(zhì)性肺疾病：①結(jié)節(jié)??；②感染性；③外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎；④其他肉芽腫性疾病，如肉芽腫性血管炎。2、非炎癥性非腫瘤性疾?。孩俾蚤g質(zhì)性肺水腫；②肺泡蛋白沉著癥；③原發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥；④尿毒癥。⑧外源性刺激性煙霧、液體以及其它毒性氣體刺激性慢性間質(zhì)性肺炎；⑨彌漫性肺泡損傷（DAD）或ARDS以及相關(guān)疾病的急性、亞急性及慢性期；⑩纖維化性肺泡炎以及有關(guān)疾病；⑾血管炎性（壞死性小血管炎及淋巴細(xì)胞性小血管炎）。

4、無機(jī)粉塵的吸入性職業(yè)病。

5、增生及腫瘤性病變：

①郎罕細(xì)胞增生或組織細(xì)胞增生癥；②原發(fā)性細(xì)支氣管肺泡癌誘發(fā)肺間質(zhì)變；③彌漫性肺淋巴血管平滑肌增生癥；④彌漫性非何杰金淋巴瘤；⑤原發(fā)性肺血管細(xì)支氣管內(nèi)腫瘤。6、肺間質(zhì)纖維化及蜂窩肺（末期肺）三、臨床表現(xiàn)

癥狀

①漸進(jìn)性勞力性氣促（最常見的首診癥狀）

②干咳，喘鳴較少見，主要見于外源性過敏性肺泡炎或嗜酸性細(xì)胞性肺炎患者。

體征①呼吸頻率增快；

②雙下肺捻發(fā)音或濕羅音（但結(jié)節(jié)病多無濕羅音或捻發(fā)音）

③杵狀指（趾）（主要見于IPF和肺癌引起的ILD）

例如：①合并肺門淋巴結(jié)腫大者：見于肺結(jié)節(jié)病；矽肺病(淋巴結(jié)呈蛋殼樣鈣化，則更為矽肺病的特征)；Kaposi肉瘤,對于HIV感染則需考慮Kaposi肉瘤。

②合并氣胸：嗜酸性肉芽腫?。ńM織細(xì)胞病-X）

③合并胸腔積液：充血性心力衰竭和Kaposi肉瘤

CT：對ILD的診斷有獨(dú)特的價(jià)值作用：①早期診斷；②病灶定位；③引導(dǎo)肺活檢；④動(dòng)態(tài)隨訪。

HRCT表現(xiàn)：彌漫性網(wǎng)格或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，亦可呈密度增深的模糊陰影（磨砂玻璃樣陰影），提示活動(dòng)性肺泡炎。肺功能：限制性通氣功能障礙：FVC↓，TLC減少。換氣功能：彌散功能↓（DLCO↓）動(dòng)脈血氧分壓降低：PaO2↓，PaCO2潴留罕見。六纖支鏡

目的：①排除其它非ILD疾病

②行BAL和TBLB

結(jié)節(jié)病：BALF中細(xì)胞總數(shù)增高，主要是活化的T淋巴細(xì)胞增生，尤以CD4增高，所以CD4/CD8比例升高（大于3.5）。

七、開胸肺活檢（OLB）

TBLB診斷IPF僅能達(dá)到20%—40%陽性結(jié)果（需完成2次或3次操作），診斷陽性率不高。TBLB對肺結(jié)節(jié)病的診斷率卻可高達(dá)80%。TBLB不能確診的患者可考慮進(jìn)一步作OLB。

OLB的絕對適應(yīng)癥：①較年輕的患者（小于65）；②有發(fā)熱、體重減輕、咯血癥狀者；③反復(fù)出現(xiàn)氣胸者；④有不典型的IPF肺影像表現(xiàn)，上肺葉病變多，呈結(jié)節(jié)或小片狀者；⑤有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液者；⑦病情惡化迅速者；⑧在長期穩(wěn)定的病灶上出現(xiàn)迅速惡化的局部新病變者。

2、發(fā)病機(jī)制

慢性炎癥機(jī)制乃是IPF發(fā)病的基礎(chǔ)，這一基本概念雖已被公眾所接受，但炎性和免疫效應(yīng)性細(xì)胞究竟怎樣損傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致結(jié)締組織成分增生，最終引致肺的纖維化仍未闡明。

IPF的發(fā)病過程分為肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)損傷和修復(fù)（或纖維化）三個(gè)重要環(huán)節(jié)。

此外，約有10%的IPF患者可能并發(fā)肺癌。

3、臨床表現(xiàn)

患病年齡以40-70歲較多。

癥狀：⑴進(jìn)行性加重的呼吸困難，影響活動(dòng)多在1-3年；

⑵刺激性干咳，合并感染可咳痰。

體征：⑴呼吸頻率增快，明顯氣促；晚期，甚至吸氧下仍感明顯呼吸困難；

⑵杵狀指，很常見；

⑶雙肺可聞Velcro羅音；

⑷晚期可有右心功能不全的體征。

4、影像學(xué)檢查

⑴X-胸片：

a、陰影分布：彌漫性、散在性、邊緣性；下肺葉大于上肺葉，兩側(cè)肺門無淋巴結(jié)腫大。

b、陰影形狀：可呈磨玻璃狀，小結(jié)節(jié)狀、結(jié)節(jié)網(wǎng)狀、蜂窩狀、肺大皰影。

c、晚期肺容積縮小，下肺野顯著，呈蜂窩肺、膈肌上抬，無縱隔移位。

⑵CT肺掃描：可作為胸片的補(bǔ)充性檢查。5、肺功能測試（以限制性通氣功能障礙為主）

⑴肺容量降低：肺總量（TLC）、肺活量（VC）降低；最大呼氣中段流量（MMEF）、FEV%正常。

⑵彌散功能障礙：DLco%下降，DLco/VA

下降。

⑶通氣/灌流失衡：Pa02下降，P（A-a）02增大。

6、支氣管肺泡灌洗：

肺泡炎以中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞增加為主，并與其它間質(zhì)肺疾病提供鑒別診斷，例如：肺泡癌、肺泡蛋白沉積癥。

7、肺活檢：

⑴經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB），因取村小在IPF的診斷上有限制。

⑵經(jīng)胸腔鏡肺活檢（TPLB）

⑶局限性開胸肺活檢（OLB）

8IPF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)除外間質(zhì)性肺疾病的其他原因，如藥物損傷，環(huán)境因素或結(jié)締組織病等；（2）肺功能限制性異常及氣體交換障礙（靜息或運(yùn)動(dòng)的A-aPO2增加或DLCO下件下降）；（3）HRCT顯示雙肺基底部網(wǎng)狀異常，很少有毛玻璃樣改變；（4）經(jīng)支氣管鏡肺活檢或肺泡灌洗液檢查不支持其他診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡﹥50歲；（2）原因不明緩慢起病的活動(dòng)后呼吸困難；（3）病程≥3月；（4）雙下肺吸氣相爆裂音。臨床診斷IPF需要滿足所有主要標(biāo)準(zhǔn)和4個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)中至少3項(xiàng)8、IPF診斷過程簡圖

間質(zhì)性肺疾病

通過病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)，胸部X線，肺功能檢查去除/避免可能病因（環(huán)境/醫(yī)原性）臨床進(jìn)一步檢查結(jié)締組織病血清免疫學(xué)檢查

臨床好轉(zhuǎn)？

是

皮膚、肌肉、鼻腔、腎等活檢否否

特異性診斷？不需進(jìn)一步診斷支氣管肺泡灌洗(BAL)經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)HRCT是特異性診斷？

不需進(jìn)一步檢查可考慮重復(fù)TBLB若前一次取材不滿意否肺活檢/胸腔鏡活檢特異性診斷9、活動(dòng)性

⑴BAL中淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢均是炎癥病變有活動(dòng)性的有力依據(jù)。

⑵SR增高，免疫球蛋白增高。

10、治療：僅15%-50%有較好反應(yīng)。

⑴強(qiáng)的松30-40mg/日，周四、周日休息，4-6周后查胸片，若病變改善，則減量5mg，此后每4-6周減5mg，至5-7.5mg/日長期維持。

⑵若強(qiáng)的松30-40mg/日治療1月后，病情無變化，則加用氨甲喋呤10-15mg+N.S30ml/靜脈緩?fù)疲?5秒），每周一次4周，2-3月后再行治療。

多次水，用葉酸2周。

11、預(yù)后

IPF因其發(fā)病原因未明，治療措施尚未能改變其自然病程與轉(zhuǎn)歸。雖少數(shù)患者可自然緩解或病情持續(xù)穩(wěn)定，但大多數(shù)患者存活動(dòng)時(shí)間在3-5年之內(nèi)。

二、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎（BOOP）

1、概念：

BOOP在概念上可分解為閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans,BO）與機(jī)化性肺炎（organizingpneumonia,OP）兩部分。

其定義為：為一種小氣道腔內(nèi)肉芽組織阻塞造成的疾病，有時(shí)可完全阻塞小氣道，肉芽組織可延伸到肺泡管和肺泡。

該病自90年代起受到我國臨床的重視，并陸續(xù)有病例報(bào)告。

2、病因：

大多數(shù)BOOP臨床上找不到病因，稱之為特發(fā)性BOOP，也有約12.3%病人病因較明確，謂之“繼發(fā)性”。例如：

⑴結(jié)締組織?。鹤畛Ｒ姠颇承┧幬铮阂野返膺煌?、巴比妥鹽、青霉胺，抗癌藥。⑶放射治療、甲狀腺炎、病毒感染。3、病理改變：肺泡和終末細(xì)支氣管腔內(nèi)的結(jié)締組織肉芽腫為BOOP的特征性改變，伴有附近肺泡間隔慢性炎癥，并可見機(jī)化性肺炎病變。4、臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡以40-60歲年齡組為多，病程多在2-6月以內(nèi)。①類似流感的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、周身不適。②輕度呼吸困難，咳血與哮嗚音罕見。

③吸氣末捻發(fā)音，多為雙側(cè)。④一般無杵狀指。5、X線改變：

雙側(cè)斑片狀浸潤，多為彌漫性大葉分布，極少有空洞、胸腔積液，無肺容積改變。6、肺功能：

限制性通氣功能障礙；肺活量↓。彌散功能↓及低氧血癥。除吸煙者外一般無氣流阻塞。7、鑒別診斷：BOOP既有小氣道病變又有間質(zhì)性肺炎，所以需與下述兩類疾患相鑒別。①彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）相似：咳嗽、呼吸困難、X線可有彌漫性小結(jié)節(jié)影。鑒別：①DPB除咳嗽外還咳多量的痰；②肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙，且一般無彌散功能障礙；③腎上腺皮質(zhì)激素治療無效，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。2）慢性嗜酸細(xì)胞性肺炎（CEP）。相似：肺部游走性陰影，腎上腺皮質(zhì)激素有效。鑒別：該病周圍血中嗜酸細(xì)胞常達(dá)0.20以上,在BALF中也達(dá)0.05以上。8、治療：一旦確診可采用腎上腺皮質(zhì)激素治療。對皮質(zhì)激素有良好反應(yīng)，2/3患者可獲臨床治愈。強(qiáng)的松1mgKg-1.d-1×1-3個(gè)月，以后遞減，總療程約1年左右。停藥過早有可能復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)病例再用腎上腺皮質(zhì)激素治療仍有效。（三）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）1、概念：

AIP是一種病因未明，起病急驟，病情重篤，肺部彌漫性浸潤，并迅速發(fā)展為呼吸衰竭為特征的肺部疾病。病死率高，但有少數(shù)患者如能及時(shí)診治，尚可恢復(fù)。2、病理：肺水腫、肺泡透明膜形成及彌漫性肺間質(zhì)纖維組織增生。由于AIP的病因不明，其肺間質(zhì)纖維化改變，應(yīng)歸屬于IPF范疇，又因其起病急驟，病情進(jìn)展迅速，臨床上又稱之為急性或爆發(fā)性IPF，從而應(yīng)與大多數(shù)慢性IPF有所區(qū)別。

3、臨床表現(xiàn)：1）起病急