2023/2/71

痔病治療進(jìn)展

-----PPH手術(shù)廣元市科研課題2023/2/72痔病2023/2/73根據(jù)Thomson的新理論--肛墊下移學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)1977年英國(guó)痔的專(zhuān)題討論會(huì)、1979年美、英、澳三國(guó)肛腸外科學(xué)會(huì)；最后于1984年在德國(guó)科倫堡舉行的第九屆結(jié)、直腸肛門(mén)外科學(xué)術(shù)會(huì)上，才一致確立了痔的現(xiàn)代概念；對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)2023/2/75痔病僅指所有肛墊擴(kuò)大并有癥狀者。痔組織類(lèi)似于“勃起組織化生”的結(jié)構(gòu)被稱(chēng)為“直腸海綿體”或“竇狀靜脈”.具有“勃起”功能。竇狀血管的破壞是痔形成的重要組織學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)于痔的最新認(rèn)識(shí)2023/2/76痔類(lèi)似于口杯的密封墊有癥狀的痔才治療（藥物+手術(shù)）痔病只有人類(lèi)才患的疾病，其它哺乳動(dòng)物均發(fā)現(xiàn)患有痔病人類(lèi)直立行走，重力作用？?jī)和僖?jiàn)維持肛門(mén)自制功能2023/2/77關(guān)于痔病的發(fā)病因素解剖因素（1）肛墊下移學(xué)說(shuō)（最新學(xué)說(shuō)）內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理學(xué)改變和移位。（2）靜脈曲張學(xué)說(shuō)（傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)）門(mén)脈及直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴(kuò)張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴(kuò)張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。2023/2/79關(guān)于痔病的發(fā)病因素職業(yè)因素長(zhǎng)期久坐久立久蹲體位，影響盆腔血液循環(huán)坐車(chē)騎馬受機(jī)械刺激血管擴(kuò)張淤血成痔2023/2/710關(guān)于痔病的發(fā)病因素生活習(xí)慣原因1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂2：蹲廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不良習(xí)慣，病發(fā)率高，2023/2/711胃腸方面的影響1：長(zhǎng)期便秘2：久瀉久痢痔與一些腹瀉明顯有關(guān)，如潰結(jié)，胃腸炎，功能性腹瀉關(guān)于痔病的發(fā)病因素2023/2/713痔病其它發(fā)病因素脊髓損傷高淀粉酶血癥血脂體：可能導(dǎo)致肛壓升高，A-V吻合調(diào)節(jié)障礙。支持組織松弛所致。脫出性疾病相伴發(fā)。2023/2/714痔的發(fā)病機(jī)理竇狀血管的破壞是重要組織學(xué)基礎(chǔ)（1）痔病出血來(lái)源于何處：不是毛細(xì)血管叢、靜脈，而是來(lái)源于竇樣血管。（2）ⅠⅡ度體征少，而出血多。Ⅲ

Ⅳ期病重而出血輕？2023/2/715病理機(jī)制（3）內(nèi)痔的竇樣血管破壞可能期相ⅠⅡ?qū)p，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快.（4）Ⅲ

Ⅳ期竇樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少2023/2/717肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時(shí)，肛墊粘膜向下移動(dòng)，靜脈吻合管關(guān)閉糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）毛細(xì)血管前括約肌痙攣吻合管開(kāi)放動(dòng)脈壓驟增、靜脈擴(kuò)張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴(kuò)張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）

肛墊動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙與痔的關(guān)系2023/2/718病理機(jī)制

treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)痔組織固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔病形成的重要原因。是結(jié)締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復(fù)合體肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴(yán)重的肛墊下移和脫出而不能還納。2023/2/719Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移

支持組織松弛(因斷裂或變性)

排便結(jié)束后肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛門(mén)阻力增加

靜脈擴(kuò)張靜脈壁脆性增加

糞便推拉、磨擦（機(jī)械剌激）

痔脫出、出血（癥狀性痔）

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系2023/2/721病理機(jī)制金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長(zhǎng)，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦?nèi)在的破壞因素。MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。MMP9活性增加，可導(dǎo)致固有層結(jié)締組織疏松。進(jìn)而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。2023/2/722病理機(jī)制引起MMP9表達(dá)增加的原因炎癥和創(chuàng)傷因素是痔組織MMP9增高的重要原因痔組織中存在較多的單核—巨噬細(xì)胞單核--巨噬細(xì)胞是INOS主要來(lái)源。炎癥因子可以增加MMP9的表達(dá)形成對(duì)痔組織纖維復(fù)合體的主動(dòng)降解過(guò)程2023/2/723內(nèi)痔的分期I期：便時(shí)出血無(wú)內(nèi)痔脫出，便后出血自行停止II期：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，便后可自行回納III期：便時(shí)出血伴內(nèi)痔脫出，需手助回納IV期：內(nèi)痔永久脫出，無(wú)法回納2023/2/725外痔的分類(lèi)外痔是痔腸下靜脈叢的曲張團(tuán)塊，位于齒線(xiàn)以下，表面為皮膚所覆蓋。炎性外痔靜脈曲張性外痔血栓性外痔結(jié)締組織外痔外痔2023/2/726常見(jiàn)痔外痔圖片血栓性外痔贅皮和血栓性外痔炎性外痔靜脈曲張性外痔2023/2/729混合痔痔塊脫出輕者自行還納重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。痔塊的增大和脫出，常與大便相關(guān)，括約肌收縮力減退，當(dāng)腹壓增加時(shí)即脫出。形成環(huán)痔。2023/2/730Ⅳ期環(huán)狀混合痔2023/2/731鑒別診斷直腸癌無(wú)疼性粘液血便與大便相混，高低不平硬塊，表面有潰瘍，腸腔有狹窄。2023/2/732鑒別診斷直腸黏膜脫垂無(wú)痛呈梅花狀脫出括約肌松馳2023/2/733鑒別診斷直腸息肉兒童無(wú)痛有蒂活動(dòng)的脫塊圓形實(shí)質(zhì)2023/2/734易誤診為痔的肛管癥狀

癥狀便后痛疼及出血病因潰瘍或肛裂排糞費(fèi)力盆底不正常糞便混有血液腫瘤便時(shí)或便后排出膿液肛管潮濕感黏液便及肛門(mén)失緊肛門(mén)痛單無(wú)體征膿腫或肛瘺尖銳濕疣直腸脫垂警惕可能有精神疾病2023/2/735痔病的治療治療痔的目的：消除或減輕其主要癥狀，而非根治。痔病手術(shù)原則：有癥狀的痔才手術(shù)。2023/2/736一般治療

1.排便通暢

2.溫?zé)嶙【植坑盟?/p>

1.保護(hù)直腸黏膜是良好的療法。太寧栓痔瘡栓肛潔凈

2.改善痔靜脈血管張力藥物：復(fù)方銀杏葉、草木犀流鋟液、地奧司明2023/2/737注射療法注射藥物使痔及痔塊周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞，產(chǎn)生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。硬化法常用藥物：5%魚(yú)甘油酸鈉5%鹽酸奎寧

4%明礬液消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有收斂、抑菌、固脫、等作用。2023/2/738消痔靈四步注射第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動(dòng)脈區(qū)第二步：注射到內(nèi)痔粘膜下層第三步：注射到內(nèi)痔粘膜固有層第四步：注射到齒線(xiàn)上方內(nèi)痔底部粘膜下層。2023/2/739消痔靈常用量早期內(nèi)痔每個(gè)痔區(qū)注射原2~4ml。中晚期內(nèi)痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據(jù)痔的大小每個(gè)內(nèi)痔注入8~13ml總量約為20~40ml.2023/2/740物理療法1.激光治療2.微波治療3.遠(yuǎn)紅外凝固療法4.冷凍療法5.銅離子電化學(xué)療法：2023/2/741結(jié)扎法在痔塊深部用粗絲線(xiàn)貫穿結(jié)扎，使痔塊缺血壞死脫落，以后創(chuàng)面逐漸自行愈合。

2023/2/742膠圈套扎法適應(yīng)癥：1.適用于出血的較小的痔塊2.一二期直腸粘膜脫垂3.直腸息肉特點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，療效可靠，安全并發(fā)癥少。方法：血管鉗套扎法，套扎搶套扎法2023/2/743痔切除術(shù)

最常用：外撥內(nèi)扎硬注術(shù)適用于較大的孤立的出血性痔?？稍邝竟苈樽砘蚓致橄逻M(jìn)行。顯露痔塊后作與肛緣相垂直，圍繞痔塊的菱形切口。切開(kāi)皮膚及粘膜后將曲張靜脈團(tuán)細(xì)致分開(kāi)直至露出肛管括約肌?？p合齒狀線(xiàn)以上的粘膜，齒狀線(xiàn)以下的皮膚切口不予縫合做引流。必要時(shí)可將內(nèi)括約肌切斷，以減少術(shù)后痙攣性疼痛。2023/2/744PPH手術(shù)簡(jiǎn)介

（痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)）

(ProcedureforProlapseandHemorrhoids)2023/2/745PPH術(shù)

1993年國(guó)外開(kāi)始臨床應(yīng)用1998年意大利Longo首先報(bào)道2000年新加坡肖俊介紹到上海2002年成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院在省內(nèi)率先開(kāi)展2010年我院肛腸科率先在本市開(kāi)展國(guó)內(nèi)開(kāi)展PPH術(shù)已過(guò)百萬(wàn)例2023/2/746痔的現(xiàn)代概念—理論的突破1975年英國(guó)學(xué)者Thomso首次提出：痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)。2023/2/747PPH的原理（一）

1998年意大利學(xué)者Longo等才發(fā)明了痔治療的現(xiàn)代手術(shù)方法—PPH（Procedureforprolapseandhemorrhoids），即直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)行切除吻合術(shù)治療三、四期脫垂性?xún)?nèi)痔。中文名稱(chēng)為吻合器痔上粘膜環(huán)行切除吻合術(shù)。由于該術(shù)式符合痔的現(xiàn)代觀念，并具有符合生理，手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，迅速得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和外科醫(yī)生的認(rèn)同。2023/2/748PPH的原理（二）Longoy認(rèn)為，PPH環(huán)型切除直腸下端2~3cm粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位，同時(shí)粘膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。是PPH的治療痔的機(jī)理。因?yàn)镻PH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺(jué)神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，手術(shù)后的疼痛大為減輕。同時(shí)因?yàn)槲呛峡谖挥诟毓苤蹦c環(huán)以上，括約肌損傷的機(jī)會(huì)相對(duì)減少，從而避免傳統(tǒng)痔切除的兩大并發(fā)癥--術(shù)后肛門(mén)疼痛和肛門(mén)失禁狹窄的發(fā)生。2023/2/749PPH手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度的內(nèi)痔，及以?xún)?nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔直腸粘膜脫垂2023/2/7502023/2/7512023/2/7522023/2/7532023/2/7542023/2/7552023/2/7562023/2/7572023/2/7582023/2/7592023/2/7602023/2/7612023/2/762手術(shù)效果PPH手術(shù)后PPH手術(shù)前2023/2/763PPH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

切除與吻合的部位在痔核上方的直腸粘膜，避免在有痛區(qū)即齒狀線(xiàn)上進(jìn)行操作，明顯減輕術(shù)后疼痛；由于肛墊不切除、不破壞，直腸精細(xì)的辨別能力和控便功能不受影響；吻合口光滑柔軟，肛管皮膚有效長(zhǎng)度并沒(méi)有縮短，不易引起肛門(mén)狹窄；2023/2/764肛門(mén)外觀整潔，可滿(mǎn)足肛門(mén)美容的需要；術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)大為減少;手術(shù)及住院時(shí)間短，病人能較快恢復(fù)工作和正常生活。（一般7-10天即可）PPH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)2023/2/765PPH術(shù)后可能并發(fā)癥近期并發(fā)癥

-術(shù)后出血

-術(shù)后的疼痛

-術(shù)后尿潴留遠(yuǎn)期并發(fā)癥

-出血