基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的高危藥品管理JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizationsJCI是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)，用于對(duì)美國(guó)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機(jī)構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。案例：上海新華醫(yī)院誤用藥事件錯(cuò)將阿糖胞苷當(dāng)阿糖腺苷開(kāi)處方；錯(cuò)將阿糖胞苷當(dāng)阿糖腺苷用；2012年12月4日，因嘔吐從外地來(lái)上海就診的兒童“小毅”，因進(jìn)修醫(yī)生的失誤，誤將阿糖胞苷作為阿糖腺苷且注射到患兒體內(nèi)；第二天，一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)了這一錯(cuò)誤；2012年12月13日，醫(yī)院通過(guò)微博尋得“小毅”，并且給予賠償和道歉；2012年12月17日下午，與小毅在同一天就診的9名滬籍患兒現(xiàn)身，他們皆被院方通知用藥錯(cuò)誤；2012年12月18日下午，針對(duì)此事，新華醫(yī)院與患兒家長(zhǎng)召開(kāi)見(jiàn)面會(huì)，會(huì)面內(nèi)容沒(méi)有公布；患兒家長(zhǎng)們反映，大多數(shù)幼兒在注射“阿糖胞苷”后的兩三天內(nèi)相繼出現(xiàn)了上吐下瀉、發(fā)高燒的癥狀，部分幼兒的身上還出現(xiàn)了白色脂肪粒或紅疹以及大便出血等情況。案例：硫唑嘌呤事件2003年，某醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌呤片時(shí)，處方是硫唑嘌呤片100mgq.dp.o。因硫唑嘌呤片規(guī)格由50mg更換為100mg,藥房發(fā)藥人員未留意，仍囑其每天服用1次，每次2片，患者實(shí)際服用為200mg,1月后患者出現(xiàn)再障，住院治療，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，患者要求賠償。最終，當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院賠償4萬(wàn)。案例：硫唑嘌呤事件案例：誤將10%KCL當(dāng)50%葡萄糖致人死亡某醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高滲糖給患者靜脈注射，造成患者死亡；JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)高危藥品管理的要求1、多部門協(xié)作制訂制度或程序，制訂高危藥品目錄，規(guī)定高危藥品的確認(rèn)、使用的地點(diǎn)、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存的方式。4、高濃度電解質(zhì)存放在病房中必需使用明顯的標(biāo)識(shí)。按要求存放，并適當(dāng)限制其可及性。2、貫徹執(zhí)行該制度或程序。3、高濃度電解質(zhì)不能儲(chǔ)存在病房。除非臨床需要備用，則應(yīng)有制度規(guī)定這些備用部門如手術(shù)室、急診科等采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止誤用。目錄定義

高危藥品范圍

高危藥品分級(jí)與管理

藥品藥物管理病區(qū)藥品保管

4123在JCI的定義中，高危藥品指差錯(cuò)發(fā)生概率高、易發(fā)生警訊事件、易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的藥物，以及外觀相似或讀音相似的藥物。具有高危害性，其出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重！定義高危藥品的目錄胰島素安眠藥及麻醉藥12注射用濃氯化鉀或磷酸鉀34靜脈用抗凝藥（肝素）5高濃度氯化鈉注射液（＞0.9%）2001年，ISMP最先確定的前5位高危藥品分別是：美國(guó)

2003年，ISMP公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥品目錄，并逐年更新。2008年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障等致命性危險(xiǎn),已少用；2依前列醇注射劑：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥；3胰島素注射劑：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克；4硫酸鎂注射液：呼吸麻痹,呼吸停止；5甲氨蝶呤，口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷；6阿片酊：成癮,急性中毒性昏迷；7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂、大出血；8硝普鈉注射劑：氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓；9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止；10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣；11異丙嗪注射液:中樞抑制；12濃氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭；13100ml以上滅菌注射用水，僅供吸入、沖洗用；我國(guó)高警示藥品推薦目錄2015版1100ml或更大體積的滅菌注射用水（供注射、吸入或沖洗用）

2茶堿類藥物，靜脈途徑新進(jìn)選列入3腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

4非腸道和口服化療藥

5腹膜和血液透析液

6高滲葡萄糖注射液（20%或以上）

7抗心律失常藥，靜脈注射（如胺碘酮、利多卡因）

8抗血栓藥（包括抗凝藥物、Xa因子拮抗劑、直接凝血酶抑制劑和糖蛋白IIb/IIIa抑制劑）

9口服降糖藥

10氯化鈉注射液（高滲，濃度＞0.9%）

11麻醉藥，普通、吸入或靜脈用（如丙泊酚）

12強(qiáng)心藥，靜脈注射（如米力農(nóng)）

13神經(jīng)肌肉阻斷劑（如琥珀酰膽堿，羅庫(kù)溴銨，維庫(kù)溴銨）

14腎上腺素受體激動(dòng)藥，靜脈注射（如腎上腺素）

15腎上腺素受體拮抗藥，靜脈注射（如普萘洛爾）

16小兒用口服的中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）

17心臟停搏液

18胰島素，皮下或靜脈注射

19硬膜外或鞘內(nèi)注射藥

20對(duì)育齡人群有生殖毒性的藥品，如阿維A膠囊、異維A酸片等新進(jìn)選列入21造影劑，靜脈注射

22鎮(zhèn)痛藥/阿片類藥物，靜脈注射，經(jīng)皮及口服（包括液體濃縮物，速釋和緩釋制劑）

23脂質(zhì)體的藥物（如兩性霉素B脂質(zhì)體）和傳統(tǒng)的同類藥物（例如兩性霉素B去氧膽酸鹽）

24中度鎮(zhèn)靜藥，靜脈注射（如咪達(dá)唑侖）

目錄定義

高危藥品范圍

高危藥品分級(jí)與管理

藥品藥物管理病區(qū)藥品保管

4123高危藥品的“金字塔式”分級(jí)管理模式臨床常用，可能導(dǎo)致致命的藥品臨床常用，可能導(dǎo)致嚴(yán)重危害的藥品臨床常用，可能導(dǎo)致較嚴(yán)重危害的藥品TextTextTextABC編號(hào)藥品種類編號(hào)藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥（如腎上腺素）8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥（如普萘洛爾）9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素皮下或靜脈用11靜脈用強(qiáng)心藥（如地高辛）5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥（如胺碘酮）6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液7100ml以上的滅菌注射用水14阿片酊A級(jí)高危藥品B級(jí)高危藥品編號(hào)藥品種類編號(hào)藥品種類1抗血栓藥（抗凝劑，如華法林）8心臟停搏液2硬模外或鞘內(nèi)注射藥9注射用化療藥3放射性靜脈造影劑10靜脈用催產(chǎn)素4全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖）5靜脈用異丙嗪12小兒口服中度鎮(zhèn)靜藥（如水合氯醛）6依前列醇注射液13阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射用藥7秋水仙堿注射液14凝血酶凍干粉B級(jí)高危藥品分級(jí)管理措施1、藥庫(kù)、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識(shí)。2、護(hù)理人員執(zhí)行B級(jí)高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對(duì)后給藥。3、B級(jí)高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥溶度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥溶度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。4.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級(jí)高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。C級(jí)高危藥品編號(hào)藥品種類編號(hào)藥品種類1口服降糖藥5肌肉松弛劑（如維庫(kù)溴銨）2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）6口服化療藥3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7腹膜和血液透析液4脂質(zhì)體藥物8中藥注射劑高危藥品專用標(biāo)識(shí)麻醉藥品及精神藥品標(biāo)識(shí)病區(qū)內(nèi)藥物的管理藥柜放置標(biāo)簽明顯妥善保存定期檢查分類放置2.藥品應(yīng)按內(nèi)服、外用、注射、劇毒等分類放置。先領(lǐng)先用、以防失效。貴重藥、麻醉藥、劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)記，加鎖保管，專人負(fù)責(zé)，使用專本登記，并實(shí)行嚴(yán)格交接班制度。4.藥物要定期檢查，如有沉淀、渾濁、異味、潮解、霉變等現(xiàn)象，或標(biāo)簽脫落、辨認(rèn)不清，應(yīng)立即停止使用。1.藥柜應(yīng)放在通風(fēng)、干燥、光線明亮處，避免陽(yáng)光直射，保持整潔，由專人負(fù)責(zé)，定期檢查藥品質(zhì)量，已確保藥品安全3.藥瓶上貼有明顯標(biāo)簽：內(nèi)服藥標(biāo)簽為藍(lán)色邊、外用藥為紅色邊、劇毒藥和麻醉藥為黑色邊。標(biāo)簽要字跡清楚，標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明藥名（中、英文對(duì)照）、溶度、劑量。5.根據(jù)藥物的性質(zhì)妥善保存最有效措施是，不要在病房存放所有高濃度電解質(zhì)，將其存放到藥房。靜脈外滲易發(fā)壞死的高危藥物

高滲葡萄糖、高滲鹽水、甘露醇、葡萄酸鈣等高滲性及陽(yáng)離子溶液碳酸氫鈉等堿性溶液

多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物阿霉素、絲裂霉素等抗腫瘤化療藥物胰島素適應(yīng)癥用于機(jī)體內(nèi)降低血糖的激素用于治療糖尿病、消耗性疾病，特別是胰島素依賴型糖尿病

注意建議每次注射部位都應(yīng)輪換，避免因不同部位胰島素吸收不同而造成血糖波動(dòng)每天自測(cè)血糖，了解血糖波動(dòng)情況不良反應(yīng)胰島素過(guò)量可使血糖過(guò)低

還可能有胰島素抗藥性、過(guò)敏、水腫等副作用

還會(huì)引起腹部肥胖，體重增加。臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——胰島素臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——阿片類麻醉藥嗎啡的作用不良反應(yīng)禁忌嗎啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用為先興奮，后抑制，以抑制為主，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并有鎮(zhèn)咳作用，也用作麻醉和手術(shù)前給藥，可加強(qiáng)麻醉藥的效力長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物可引起欣快癥和成癮性，使用過(guò)量阿片類藥物，會(huì)出現(xiàn)藥物中毒，輕者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，重者昏迷、呼吸抑制、驚厥。慢性中毒則會(huì)食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能減退等癥狀1、支氣管哮喘、青光眼、前列腺肥大者、嚴(yán)重肝功能不全等病人禁用。嬰幼兒慎用，孕婦、哺乳期婦女、未成熟新生兒禁用.2.急性疼痛控制不宜連用3天。主要包括嗎啡、可待因、復(fù)方樟腦酊和罌粟堿等，以嗎啡為代表臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——氯化鉀主要用于治療和預(yù)防進(jìn)食不足、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等引起的低鉀血癥使用不當(dāng)時(shí)，可出現(xiàn)疲乏、肌張力減低、反射消失、周圍循環(huán)衰竭、心率減慢，甚至心臟停搏等不良反應(yīng)不可直接靜脈注射，稀釋后才能使用，注射速度宜慢，濃度亦不可太高。高鉀血癥患者、急性腎功能不全、慢性腎功能不全者禁用“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀“氯化鉀臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——抗凝藥123屬于一類干擾凝血因子，如肝素、阿司匹林等，能夠維持血液在血管內(nèi)正常流動(dòng)，發(fā)揮抗凝、降低血脂、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。適用于房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜置換術(shù)后的60歲以上患者等?？鼓幏昧坎蛔悖鸩坏娇鼓饔?，導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)增大。服用過(guò)量，又會(huì)出現(xiàn)出血、胃潰瘍、黑便等副作用。抗凝治療更多的是強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化，定期去醫(yī)院檢測(cè)凝血時(shí)間，以及時(shí)調(diào)整用量。臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——濃氯化鈉一種電解質(zhì)補(bǔ)充藥物，可補(bǔ)充熱能和體液，用于各種原因引起的進(jìn)食不足或大量體液丟失輸注過(guò)多、過(guò)快，可致水鈉潴留，引起水腫、血壓升高、心率加快、胸悶、呼吸困難，甚至急性左心衰竭。高濃度使用時(shí)，還可致高鈉血癥、靜脈炎、局部腫痛老年人、嬰幼兒生理功能低下，補(bǔ)液量和速度應(yīng)嚴(yán)格控制濃氯化鈉臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——西地蘭一種強(qiáng)心藥物，主要用于心力衰竭。用5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射1.不與鈣注射劑合用，不宜與酸堿類配伍；2.靜脈注射獲滿意療效后，宜改用地高辛常用維持量以保持療效。3.稀釋后緩慢注射，用藥時(shí)注意血壓，心率及心律，心電圖等0102

出現(xiàn)新的心律失常，惡心嘔吐，下腹痛，異常的無(wú)力、軟弱。03臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——硫酸鎂抗驚厥藥。用于妊娠高血壓，預(yù)防早產(chǎn)。1、潮熱、出汗、口干，快速靜注時(shí)會(huì)引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，減慢后可消失。2、腎功能不全，用藥劑量大時(shí)，可發(fā)生血鎂積聚嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心跳呼吸停止。1.易引起出汗、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，注意注射速度；2.慎防血鎂積聚引起的呼吸抑制和心律失常。3.每次用藥前和用藥過(guò)程中，定時(shí)做膝腱反射檢查，測(cè)定呼吸次數(shù)，觀察排尿量臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——硝普鈉治療高血壓急癥及急性左心衰竭的常用藥物血壓降低過(guò)快過(guò)劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉震顫、反射性的心律不齊。1、新鮮配制并避光，配制溶液變色后應(yīng)棄用，溶液保存與應(yīng)用不超過(guò)24h。2、使用時(shí)血PaCO2，PH值，碳酸氫鹽濃度降低，過(guò)量時(shí)可表現(xiàn)為代謝性酸中毒。3、有局部刺激性，謹(jǐn)防外漏，推薦自中心靜脈給藥。010203臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——肝素鈉1抗凝血藥及溶栓藥31.不可IM;2.禁用于血友病及胃、十二指腸潰瘍患者。2用藥過(guò)多可致自發(fā)性出血臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——多巴胺休克綜合征，洋地黃和利尿劑無(wú)效的心功能不全1、胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常（尤其大量時(shí)）。2、手足疼痛或手足發(fā)涼。3、局部壞死或壞疽。1、選用粗大的靜脈靜注，以防藥液外滲及產(chǎn)生組織壞死。2、靜注時(shí)注意控制速度，過(guò)量或靜滴速度過(guò)快可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，甚至誘發(fā)心律失常、頭痛和高血壓。3、休克糾正時(shí)立即減慢速度，停用時(shí)應(yīng)逐漸遞減。臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——鹽酸腎上腺素1、心臟驟停2、過(guò)敏性休克3、支氣管哮喘1.心悸、頭痛、血壓升高、震顫、無(wú)力、眩暈、嘔吐、四肢發(fā)涼。可有心律失常，嚴(yán)重者可由于心室顫動(dòng)而致死。2.用藥局部可有水腫、充血、炎癥。應(yīng)用本品時(shí)必須密切注意血象、心率和心律變化，多次應(yīng)用時(shí)須測(cè)血糖變化。腎上腺素臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——去甲腎上腺素血管收縮藥藥液外漏可引起局部組織壞死

逾量時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛及高血壓﹑心率緩慢﹑嘔吐﹑抽搐1.注射該藥應(yīng)2分鐘測(cè)一次BP，并時(shí)刻注意滴速；2.應(yīng)避免溢出到組織造成壞死；3.藥液外漏解藥：5－10㎎酚妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤(rùn)；4.應(yīng)注射于大靜脈。臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——地西泮1.嗜睡，頭昏、乏力等，大劑量可有共濟(jì)失調(diào)、震顫。2.長(zhǎng)期連續(xù)用藥可產(chǎn)生依賴性和成癮性，停藥可能發(fā)生撤藥癥狀，表現(xiàn)為激動(dòng)或憂郁。1.不宜稀釋，直接注射；2.禁用于閉角型青光眼和昏迷者地西泮1.抗癲癇和抗驚厥；2.靜注可用于全麻的誘導(dǎo)和麻醉前給藥。臨床常見(jiàn)高危藥物的使用——異丙嗪抗過(guò)敏、鎮(zhèn)吐、抗暈動(dòng)、人工冬眠大量和長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)吩噻嗪類常見(jiàn)的副作用老年人用本藥易發(fā)生頭暈、滯呆、精神錯(cuò)亂、