機(jī)械通氣機(jī)械通氣的開(kāi)始1949–1950年 Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janeway第一臺(tái)定型呼吸機(jī)機(jī)械通氣的開(kāi)始1952年 Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管加強(qiáng)醫(yī)療病房(ICU)中

如何應(yīng)用機(jī)械通氣多中心描述性研究結(jié)果ICU中的機(jī)械通氣前瞻性研究參加國(guó):阿根廷,巴西,加拿大,智利,西班牙,烏拉圭和美國(guó)共計(jì)412個(gè)ICU4152名患者ICU的床位使用率中位數(shù)為83%1638名(39%)患者接受機(jī)械通氣治療ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV,PSorSIMV+PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV+PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV),雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),反比通氣(IRV),氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)ICU中的機(jī)械通氣呼吸機(jī)的設(shè)置定容通氣時(shí)的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時(shí)壓力支持水平 19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2OICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的模式選擇機(jī)械通氣各種模式的目的改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機(jī)械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功定容通氣其他名稱容量控制(volumecontrol)輔助/控制(A/C,assist/control)參數(shù)設(shè)定一般：FiO2,PEEP,Triggersensitivity特殊：f,Vt,Pause%,flowpattern機(jī)械通氣的模式參數(shù)MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定機(jī)械通氣的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定流量時(shí)間曲線ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE壓力時(shí)間曲線吸氣呼氣Paw(cmH2O)Time(sec)}TI吸氣峰壓PIPPEEPTE容量時(shí)間曲線吸氣呼氣Time(sec)Volume(ml)吸氣潮氣量TI機(jī)械通氣的模式肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較?。┞磻?yīng)肺泡（時(shí)間常數(shù)較大）cCrR機(jī)械通氣的模式PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase導(dǎo)致氣道阻力增加的因素分泌物過(guò)多—分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄肺順應(yīng)性下降Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置壓力觸發(fā)(pressuretrigger)流量觸發(fā)(flowtrigger)吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開(kāi)始吸氣=呼吸機(jī)開(kāi)始送氣吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)

cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā)呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開(kāi)始吸氣吸氣管路呼氣管路開(kāi)始吸氣吸氣觸發(fā)的設(shè)置-200觸發(fā)靈敏度難易吸氣觸發(fā)的設(shè)置壓力觸發(fā)-1to-2cmH2O流量觸發(fā)-1to-3lpm呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(1)沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 30 25Crs,st1/(Pplat-PEEP)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(2)沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用VCVtime Vt Ti PEEP Ppeak Pplat1 0.5 0.5 0 15 102 0.5 0.5 0 45 15Raw(Ppeak-Pplat)機(jī)械通氣的模式–定容通氣(VCV)潮氣量恒定氣道壓力不恒定Pplat Crs,st,Vt,吸氣力量Ppeak-Pplat 氣道阻力,吸氣流量氣體分布存在的問(wèn)題人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣的模式–壓力控制通氣(PCV)pressureflow吸氣壓力,PinspPEEP壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力上升時(shí)間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力上升時(shí)間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.機(jī)械通氣的模式–壓力控制通氣(PCV)吸氣壓力恒定—?dú)獾婪鍓航档统睔饬坎缓愣ㄎ鼩鈮毫?Crs,st,Raw吸氣流量符合生理特征,有利于氣體分布減少通氣較好的快反應(yīng)肺泡發(fā)生過(guò)度充氣改善氣體交換可以代償一定程度的漏氣呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)臨床的提示(3)沒(méi)有自主呼吸的患者使用PCVtime Ti PEEP Pinsp Vt1 0.5 0 10 0.52 0.5 0 10 0.3氣道阻力抑或順應(yīng)性改變?cè)斐?機(jī)械通氣的模式–壓力支持通氣(PSV)pressureflowInspiratoryPressure,PinspPEEP吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量25%15%45%Tinsp呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時(shí)間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.機(jī)械通氣的模式–壓力支持通氣(PSV)患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下,吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定機(jī)械通氣的模式–SIMV+PSTIME“TriggerWindow”setTIMVPaoflowv機(jī)械通氣的模式SIMV觸發(fā)窗的確定設(shè)定的SIMV周期TIMV的后25%設(shè)定的TIMV=60/SIMV頻率 觸發(fā)窗=60/CMV頻率對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸痰管伸入>25cmY氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松重新插管NNYN對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣困難?呼吸機(jī)故障N吸