超低出生體重兒的管理廣州市婦嬰醫(yī)院Telephone：E-mail：宋燕燕第一頁(yè)，共六十頁(yè)。超低出生體重兒的管理：一、出生前、出生時(shí)處理二、體溫管理三、水、電解質(zhì)管理四、腸道喂養(yǎng)的管理五、靜脈營(yíng)養(yǎng)六、呼吸管理七、顱內(nèi)出血的防治八、感染的預(yù)防和處理九、黃疸的處理十、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的防治十一、動(dòng)脈導(dǎo)管開放的處理

第二頁(yè)，共六十頁(yè)。出生前管理第三頁(yè)，共六十頁(yè)。圍產(chǎn)病例討論妊娠的終止時(shí)間和方法家屬的溝通

第四頁(yè)，共六十頁(yè)。出生時(shí)處理第五頁(yè)，共六十頁(yè)。主要解決的問(wèn)題及時(shí)有效的復(fù)蘇注意保暖正確的轉(zhuǎn)運(yùn)第六頁(yè)，共六十頁(yè)。復(fù)蘇結(jié)束：病情穩(wěn)定后，盡快放入轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，在醫(yī)護(hù)人員的陪同下，送NICU

第七頁(yè)，共六十頁(yè)。復(fù)蘇前準(zhǔn)備：1、新生兒科必須一名醫(yī)務(wù)人員參與及一名專門護(hù)士參加，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇。

2、復(fù)蘇用品與額外準(zhǔn)備3、室溫提高至26℃～28℃，預(yù)熱開放式搶救臺(tái)，并準(zhǔn)備好預(yù)熱和100%濕化的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱4、外源性肺泡表面活性物質(zhì)（PS）備用

5、預(yù)熱毛巾、衣物第八頁(yè)，共六十頁(yè)。復(fù)蘇：1、胎兒娩出后置于放有加熱墊的輻射臺(tái)上，立即溫用暖毛巾覆蓋、擦干皮膚，吸引口咽、鼻分泌物。2、一旦有呼吸困難癥狀，盡早鼻塞CPAP，或用面罩及復(fù)蘇囊做短暫正壓通氣，仍有呼吸困難，需氣管插管加壓給氧者。3、有條件者盡量爭(zhēng)取氣管內(nèi)滴入PS防治RDS。4、注意氧氣濃度的不斷調(diào)整，通過(guò)脈搏血氧飽和度儀測(cè)。注意：不輕易用氣管插管。注意各種操作應(yīng)輕柔。嚴(yán)格限制使用高滲藥物及避免快速輸液。第九頁(yè)，共六十頁(yè)。第十頁(yè)，共六十頁(yè)。體溫管理第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI體溫管理：依胎齡、體重、生后日數(shù)的不同而變化。

保證體溫的恒定，耙氧量最小1、雙壁伺服式暖箱

注意箱-室溫差不應(yīng)超過(guò)7℃。暖箱中性溫度<10d為35.5℃10～20d為34℃3～5w為33℃5w以上為32℃*如轉(zhuǎn)入NICU時(shí)體溫已降至35℃以下，應(yīng)盡快使體溫恢復(fù)至36℃左右，此時(shí)箱溫可達(dá)37～38℃濕度：暖箱相對(duì)濕度生后一周內(nèi)應(yīng)為80%～100%，一周后維持在70%左右，以減少水分丟失

第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。2、開放式暖箱－－－用于危重、情況不穩(wěn)定、需經(jīng)常干預(yù)的患兒－－－不顯性失水增加50%，需用透明薄膜覆蓋，可使經(jīng)皮水分丟失減少30%－－－待患兒情況穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)入普通暖箱，不宜長(zhǎng)期使用開放式暖箱

第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。注意：至少每4h記錄箱溫、體溫1次，并設(shè)定箱溫和/或體溫過(guò)高/過(guò)低報(bào)警

第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。水、電解質(zhì)管理第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。水電解質(zhì)管理最重要原則：1、防止發(fā)生肺水腫和肺外水腫2、生后1周內(nèi)維持水電解質(zhì)負(fù)平衡，限制水和鹽類攝入量3、1月內(nèi)避免水分過(guò)多攝入臨床表現(xiàn)主要觀察：①有無(wú)脫水或浮腫，每日測(cè)體重觀察動(dòng)態(tài)變化②血K+、Na+、Cl-、BUN、肌酐、白蛋白、滲透壓，生后3d內(nèi)至少檢測(cè)1次，必要時(shí)每日1次。③注意心臟雜音第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI出生后，水電解質(zhì)需要量計(jì)算根據(jù)：①每日丟失量，包括顯性和不顯性失水，ELBWI生后最初幾天每日不顯性失水可達(dá)足月兒的10倍左右，約為50～150ml/kg·d②合并癥的病情和代謝情況③嬰兒細(xì)胞外容積是過(guò)多還是過(guò)少④動(dòng)態(tài)的體重變化⑤動(dòng)態(tài)的血壓監(jiān)測(cè)第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。正常時(shí)水、電解質(zhì)的需要量：①生后給5%葡萄糖補(bǔ)充液體，第1天60~80ml/kg，第2天80~100ml/kg，以后每天增加10~20ml/kg，不超過(guò)150ml/kg·d②細(xì)胞外容積減少后補(bǔ)Na+，<3~4mmol/kg·d，明顯代酸時(shí)補(bǔ)碳酸氫鈉③有尿，血K+<5mmol/L時(shí)補(bǔ)鉀，2~3mmol/kg·d。第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。低鈉血癥（Na+<130mmol/L）系液體攝入過(guò)多或體內(nèi)液體潴留所致，生后最初幾天心腎功能好轉(zhuǎn)，腎排鈉量增加也可發(fā)生低鈉血癥。高鈉血癥（Na+>150mmol/L）更常見，系由經(jīng)皮膚丟失水分過(guò)多所致，表現(xiàn)體重下降和脫水；也可因鈉補(bǔ)充過(guò)多所致，表現(xiàn)體重增加，浮腫。血鈉異常處理原則：治療應(yīng)逐步、小心，24h內(nèi)血Na+濃度糾正幅度應(yīng)<10mmol/L。第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。低鈣血癥：生后3d內(nèi)常有生理性低鈣。病理性低鈣與缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、組織分解、腎功能損害、鈣內(nèi)流有關(guān)。臨床常表現(xiàn)心功能不良和心律失常。低鈣的治療：血清鈣<1.5mmol/L或游離Ca2＋<0.62～0.75mmol/L，開始補(bǔ)鈣治療。劑量：10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg（相當(dāng)于元素鈣9～18mg/kg），可用葡萄糖液稀釋一倍及以上，靜脈滴注（20~30′內(nèi)），心率下降應(yīng)立即停止。維持血鈣1.75mmol/L(7mg/dl)。早期預(yù)防性補(bǔ)鈣，維持游離Ca2＋水平>0.9mmol/L，可防止發(fā)生非少尿性高鉀血癥。一日補(bǔ)鈣總量45-75mg/Kg元素鈣,相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣5-8ml/Kg/d第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。腸道喂養(yǎng)的管理第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI腸道喂養(yǎng)原則：依不同胎齡、體重、病情選擇適當(dāng)開奶時(shí)間

方法：平均開奶時(shí)間為生后1-4天開始，奶初始量0.5～1ml/次，間隔2～3小時(shí)，可用微泵注入。每天增加奶量0.5～1ml。

第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。需要注意的情況：1、如出現(xiàn)腹脹、腹圍增加>2.0cm，或一次胃潴留超過(guò)3ml/kg，或發(fā)生嘔吐，高度警惕NEC的發(fā)生，暫時(shí)禁食，改為全靜脈營(yíng)養(yǎng)一段時(shí)間，待臨床情況允許時(shí)，再重新謹(jǐn)慎試予部分腸道喂養(yǎng)。2、ELBWI生后吞咽和吸吮動(dòng)作不完善，1~2周內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)期需用鼻飼胃管喂養(yǎng)，待體重增至1500克，可試經(jīng)口喂養(yǎng)。3、為促使體重增長(zhǎng)，如母乳質(zhì)量不高，出生一個(gè)月后可將母乳改為低體重兒專用配方奶。ELBWI到出生后4周時(shí)能耐受>100ml/kg·d的乳汁，使體重增加達(dá)到15~20g/d。腸道營(yíng)養(yǎng)熱量供給可達(dá)120kcal/kg·d。4、胎齡越小、出生體重越輕，胃食道返流（GER）發(fā)生率越高。尤其是對(duì)晚期反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停者需高度警惕GER。一旦診斷或高度考慮GER，應(yīng)注意將嬰兒頭和上身抬高20~30度，并置于俯臥位或左側(cè)臥位[11]。可試用藥物：如抗酸劑、H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑等。若頻繁發(fā)生GER，可進(jìn)行十二指腸喂養(yǎng)。第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。靜脈營(yíng)養(yǎng)第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。葡萄糖：靜脈營(yíng)養(yǎng)中葡萄糖輸注速度自4~5mg/kg·min開始，生后1周內(nèi)可達(dá)6~8mg/kg·min，維持血糖水平3~6mmol/L。胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)（50kcal/kg·d）葡萄糖滴速可增至10mg/kg·min。應(yīng)激狀態(tài)下刺激內(nèi)源性葡萄糖過(guò)量生成，可引起高血糖；另外，應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺時(shí)，血中腎上腺素水平升高2~6倍，地塞米松也可促進(jìn)糖元生成和蛋白質(zhì)分解，這些均可引起血糖升高。

高血糖處理：先降低葡萄糖輸注速度至4mg/kg·min以下；如仍無(wú)效，可給胰島素0.03u/kg·h靜脈滴注，最大可達(dá)0.05u/kg·h；注意查找原因，是否感染所致。第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。氨基酸：選用嬰兒專用的氨基酸溶液，自0.5g/kg·d開始，不超過(guò)3g/kg·d。脂肪乳：脂肪乳自0.5g/kg·d開始，以后每日增加0.25~0.5g/kg，直至2~3g/kg·d。

第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。注意的情況：1、全靜脈營(yíng)養(yǎng)早期60kcaL/kg·d、蛋白質(zhì)2.5g/kg·d便可。為使體重增長(zhǎng)，在新生兒后期熱量供給可達(dá)80kcaL/kg·d，糖、脂肪、蛋白質(zhì)熱量來(lái)源比值為50:40:10。2、靜脈營(yíng)養(yǎng)膽汁淤積發(fā)生率較高，減少其發(fā)生的策略是：盡早開始腸道喂養(yǎng)；只要嬰兒情況允許，生后第一天便可給腸道微量喂養(yǎng)；靜脈營(yíng)養(yǎng)供給熱卡<50kcal/kg·d，長(zhǎng)期高熱卡（>70kcal/kg·d）可引起膽汁淤積性黃疸和肝臟損害；注意補(bǔ)充?；撬岷碗装彼幔患m正低蛋白血癥和補(bǔ)充各種微量元素。3、另外，因ELBWL通常出生后至少需要腸道外營(yíng)養(yǎng)一段時(shí)間，應(yīng)盡早于生后24~72小時(shí)進(jìn)行外周中心靜脈置管（PICC）。第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。呼吸管理第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。呼吸管理主要是針對(duì)RDS、BPD的預(yù)防和治療第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。氧療目的是糾正低氧血癥同時(shí)又要預(yù)防高氧血癥。ELBWI氧療時(shí)必須有脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)護(hù)，維持在90%~95%之間。鼻導(dǎo)管吸氧因氧濃度高并增加氣道阻力，不宜在ELBWI應(yīng)用面罩吸氧氧流量1~2L/min頭罩吸氧氧流量2~4L/min鼻塞CPAP：流量4～6L/min，壓力3～6cmH2O，F(xiàn)iO2盡可能低第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。RDS機(jī)械通氣指征：1、胸片診斷Ⅲ~Ⅳ級(jí)RDS或反復(fù)呼吸暫停2、鼻塞CPAP壓力>6cmH2O，F(xiàn)iO2>0.4~0.6，SpO2<88%，PaCO2持續(xù)升高。在盡量避免肺損傷和避免使循環(huán)發(fā)生障礙的前提下，要求PaO2>50mmHg，PaCO2<60mmHg。通氣模式選用壓力型嬰兒呼吸機(jī)或壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式，應(yīng)有呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)和同步裝置（壓力或流量傳感器）。參數(shù)初調(diào)值（參考）：PIP14~16cmH2O，潮氣量5~8ml，PEEP3~4cmH2O，RR50~60次/分，TI0.5″，F(xiàn)iO20.3~0.4，流量6L/min。為與快速自主呼吸同步，呼吸頻率可達(dá)70-80次/min，應(yīng)注意TE不宜過(guò)短。氧合作用主要根據(jù)平均氣道壓力（MAP），為避免高壓力和高容量損傷，應(yīng)適當(dāng)提高PEEP。

第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。PS替代療法：PS替代療法的指征：ELBWI合并RDS或有呼吸困難和呻吟，用鼻塞CPAP，F(xiàn)iO2需要超過(guò)0.4，愈早用愈好。劑量：每次100mg/kg，氣管內(nèi)滴入，8~12小時(shí)后，如呼吸機(jī)FiO2仍需0.4以上，MAP8cmH2O以上，可用第2次PS。所有ELBWI有條件可于出生后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用PS預(yù)防RDS

第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。機(jī)械通氣：ELBWI一般用高頻震蕩通氣（HFOV），換用高頻的指征尚未統(tǒng)一，根據(jù)不同經(jīng)驗(yàn)選擇。國(guó)外報(bào)道ELBWI應(yīng)用高頻通氣，顱內(nèi)出血發(fā)生率未見降低，BPD見減少

第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。據(jù)國(guó)外90年代資料，出生體重751~1000克ELBWI，RDS發(fā)生率66%，經(jīng)治療后BPD發(fā)生率為31%~26%，在確定感染已被控制，也可用激素（地塞米松）治療BPD，療程不超過(guò)7d。目前也有報(bào)道表明激素應(yīng)用對(duì)早產(chǎn)兒腦發(fā)育有影響，甚至可致腦室周圍白質(zhì)軟化

第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。顱內(nèi)出血的防治第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI最常見的顱內(nèi)出血是缺氧缺血引起的IVH據(jù)國(guó)外90年代統(tǒng)計(jì)：751~1000克ELBWIIVH發(fā)生率I、II級(jí)為23%III、IV級(jí)為15%，兩者共計(jì)38%PVL的發(fā)生率為7%ELBWI發(fā)生重度（III~IV）IVH的最主要因素是機(jī)械通氣治療引發(fā)IVH的重要因素是壓力被動(dòng)性腦血流和過(guò)度灌注III~IV級(jí)IVH可合并腦積水，預(yù)后不良，易發(fā)生神經(jīng)后遺癥第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。IVH的發(fā)生：與腦室周圍室管膜下及小腦膜下均存在胚胎生發(fā)基質(zhì)這一特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)密不可分臨床上引發(fā)IVH的誘因有：①輸液過(guò)多、過(guò)快，使腦血流量增多②缺氧、高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，低碳酸血癥（PaCO2<24mmHg）使生發(fā)基質(zhì)缺血性損傷加重引起出血③哭叫、喂養(yǎng)、受刺激、咳嗽、抽搐、呼吸停頓時(shí)④某些處置如氣管插管、吸引、靜脈穿刺、搬動(dòng)體位⑤周身血容量增加如貧血、心力衰竭、使用高滲藥物⑥機(jī)械通氣，尤其呼吸不同步⑦處置過(guò)多，搬動(dòng)體位過(guò)多第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。癥狀：

IVH

通常在生后72h內(nèi)發(fā)病，約25%患兒無(wú)臨床癥狀，早期輕癥表現(xiàn)衰弱無(wú)力，無(wú)吸吮動(dòng)作，肢體張力低下，活動(dòng)減少，病情進(jìn)展出現(xiàn)哭叫，興奮，激惹，肢體活動(dòng)過(guò)多，重癥患兒突然表現(xiàn)膚色蒼白，昏迷，驚厥，前囟張力增高，瞳孔改變，反復(fù)呼吸暫停。診斷主要根據(jù)頭顱B超檢查，ELBWI應(yīng)常規(guī)于生后第3、7、14及28天做床邊B超篩查，發(fā)現(xiàn)異常必要時(shí)再做頭顱CT掃描。PVL

新生兒期無(wú)癥狀，早期在B超上表現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū)，3周后回聲強(qiáng)度漸減，4周左右顯示囊性軟化灶，后期表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，輪廓變形不規(guī)則

第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。IVH的預(yù)防：有人提倡苯巴比妥預(yù)防用藥，生后6h內(nèi)開始應(yīng)用，首劑10~20mg/kg，靜注，以后5mg/kg·d，連用5d。也有主張用消炎痛預(yù)防IVH的治療：1、限制液體入量，維持在60~80ml/kg·d2、生后3天內(nèi)慎用甘露醇，可酌情用止血藥3、呼吸節(jié)律不齊可用納洛酮，每次0.1mg/kg4、反復(fù)發(fā)作呼吸暫?？捎煤粑鼨C(jī)治療，采取保護(hù)性通氣策略，維持PaCO235~45mmHg

第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。IVH的預(yù)后：III~IV級(jí)IVH伴腦室擴(kuò)大是由于：（1）血液阻塞引起腦積水（2）腦室周圍白質(zhì)萎縮兩者均可導(dǎo)致預(yù)后不良。常同時(shí)伴有PVL，使腦室周圍白質(zhì)破壞，產(chǎn)生神經(jīng)后遺癥，主要是腦癱。PVL的預(yù)后改善主要依賴早期發(fā)現(xiàn)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)應(yīng)用護(hù)腦藥，早期康復(fù)治療或可減輕和減少腦癱發(fā)生。國(guó)外90年代早期統(tǒng)計(jì)，ELBWI隨訪至嬰幼兒期發(fā)生腦癱者8%~10%，智力落后6%~14%，聽力障礙6%~7%，視力損害7%~12%，學(xué)習(xí)困難23%~35%，完全正常50%~64%第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。感染的預(yù)防和處理第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。原因：

1．

防御感染的免疫球蛋白IgG在妊娠24~25周才通過(guò)胎盤到胎兒，32周以后才得到被動(dòng)免疫，超末成熟兒尚末有獲得就出生了；2．

超末成熟兒常宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良，可使免疫力低下；3．

從宮內(nèi)無(wú)菌環(huán)境到宮外，缺乏抵抗力，常出現(xiàn)重癥的感染，另抗菌素的使用等，會(huì)抑制正常菌群的生長(zhǎng)；4．

皮膚極薄，且角化層、表皮層都有十分不成熟，極易感染并迅速播散，而致死5．

各種醫(yī)療用滴管、導(dǎo)管、傳感器、體溫計(jì)、聽診器、測(cè)量血壓的固定帶等以及醫(yī)護(hù)人員的手均可成為感染源，從而發(fā)生嚴(yán)重的感染。第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI感染的預(yù)防：①應(yīng)放置在專用的早產(chǎn)兒室內(nèi)隔離，如有條件應(yīng)建立層流病房②安排熟練的新生兒科護(hù)士專人專護(hù)。③嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其要重視洗手。④強(qiáng)調(diào)個(gè)別化護(hù)理⑤盡量減少侵入性操作，如氣管內(nèi)插管，臍血管插管等，盡量縮短中心靜脈置管時(shí)間⑥機(jī)械通氣時(shí)，注意加強(qiáng)呼吸機(jī)管道和濕化瓶的消毒、更換⑦除非高度懷疑感染，一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素

第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。出生時(shí)有下列情況的ELBWI應(yīng)高度懷疑有感染可能：1、胎膜早破>18h2、羊水有味或有胎糞Ⅲo污染3、Apgar評(píng)分5′<6分，并曾進(jìn)行過(guò)復(fù)蘇插管4、母妊娠最后1周有未經(jīng)治療的泌尿生殖道感染5、分娩前體溫>38℃，持續(xù)48h。

第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI臨床提示感染：①體溫>38℃或<35℃，或24h內(nèi)波動(dòng)>1℃②心率<90次/min或心率增快至>150次/min③呼吸窘迫（呼吸增快至>50次/min，伴青紫）④呼吸暫停發(fā)作，24h內(nèi)至少3次，每次持續(xù)20秒以上⑤胃腸道癥狀如嘔吐、腹瀉、腹脹⑥肌張力低下，肢體活動(dòng)減少⑦皮膚顏色蒼白，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3″⑧24h內(nèi)體重丟失>10%

⑨血糖水平的波動(dòng)第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。疑似感染的管理：①兩個(gè)部位抽血做血培養(yǎng)②檢測(cè)WBC總數(shù)，桿狀核/中性粒（I/T）比值，CRP③攝胸部X線片，有痰做痰培養(yǎng)、涂片④觀察有無(wú)感染的癥狀和體征⑤高度懷疑感染用抗生素治療，48~72h后觀察化驗(yàn)結(jié)果及癥狀體征變化，決定是否繼續(xù)用藥，抗菌治療至所有癥狀緩解，各種化驗(yàn)結(jié)果正常

第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。黃疸的處理第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI高膽紅素血癥更常見，更嚴(yán)重，延續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)在生后2周內(nèi)血清膽紅素>8mg/dL(136.1umol/L)即有可能發(fā)生神經(jīng)后遺癥和聽力損害措施：1、生后12~24h即應(yīng)做預(yù)防性間歇光療2、糾正低蛋白血癥、低血糖，維持血Ph>7.353、注意實(shí)行早期微量喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)：熱卡≤50~60kcal/kg·d，氨基酸≤2.5g/kg·d，以防止或減輕膽汁淤積

第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。ELBWI光療