昆醫(yī)附二院馬建強概述肺癌是一種獨特的疾病，主要的致病因素是工業(yè)產(chǎn)生的成癮性產(chǎn)物。大約85%-90%的肺癌是由于主動吸煙或被動吸“二手”煙所致。其發(fā)病率為13%，居腫瘤發(fā)病首位目前只有16.6%的患者在確診肺癌后能生存5年以上肺癌是目前世界范圍內(nèi)腫瘤死亡的首要原因，其死亡率為：19.4%。中國過去30年，肺癌死亡率上升了465%，發(fā)病率每年增長26.9%。診斷評估原則臨床高度懷疑I期或II期肺癌的病人(按危險因素和影像學表現(xiàn))手術前不需要活檢.支氣管鏡檢查應該是外科手術計劃中的，而不是一個單獨的操作，建議手術前進行。對于多數(shù)臨床I或II期肺癌，推薦手術前行侵入性縱隔分期在臨床高度懷疑侵襲性、晚期腫瘤的情況下，在選擇診斷性活檢前通常做PET影像檢查是最佳的。診斷評估原則中央型腫塊和可疑氣管內(nèi)受侵的患者應該行氣管鏡檢查。外周(外1/3)結節(jié)的患者可能從導航氣管鏡、放射超聲內(nèi)鏡或經(jīng)胸針吸活檢獲益?？梢山Y節(jié)的患者應該支氣管內(nèi)鏡超聲引導下(EBUS)，食管超聲引導下(EUS)，導航支氣管鏡下或縱隔鏡下活檢.如果臨床懷疑2L,4L,5,7,8,9區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移，食管超聲(EUS)一引導提供了另一種活檢途徑。如果臨床上懷疑前縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，TTNA和前縱隔切開術(如，Chamberlain術式)提供了另一種進入前縱隔(5區(qū)和6區(qū))的途徑。診斷評估原則EUS也可以為檢查左側(cè)腎上腺提供可靠的方法。肺癌相關的胸腔積液患者應該行胸腔穿刺術和細胞學檢查。初次細胞學結果陰性不能排除胸膜受侵。在根治性治療前應該考慮再行胸腔穿刺和l或胸腔鏡評估胸膜情況.對于可疑有孤立轉(zhuǎn)移灶的患者，如果可能的話最好對這個部位進行組織確認.對于可疑有轉(zhuǎn)移灶的患者，如果可能的話最好對這些部位的其中一個部位進行組織學確認。如果臨床高度懷疑有多個轉(zhuǎn)移灶，而對這些轉(zhuǎn)移灶的活檢在技術上有困難或非常危險，就應該行原發(fā)肺部病灶或縱隔淋巴結活檢。外科治療原則對于大多數(shù)NSCLC患者解剖性肺切除是首選的.系統(tǒng)縱隔淋巴結清掃外，可進行系統(tǒng)淋巴結采樣對于右側(cè)肺癌，行縱隔淋巴結充分清掃時應包括2R,4R,7,8,9站淋巴結。左側(cè)肺癌則應包括4L,5,6.7.9站淋巴結?；颊邞蠳1和N2淋巴結切除并定位，最少對3個N2站的淋巴結進行取樣或行完全淋巴結清掃術。外科治療原則節(jié)段切除(首選）或楔形切除基于下列原因可適用于部分特定患者:⒈可保留肺組織很少或因其他主要合并癥而不能接受肺葉切除⒉周圍型結節(jié)≤2cm，并至少符合以下標準中的一項:⒊組織學類型為單純原位腺癌

⒋CT顯示結節(jié)≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣⒌影像學隨訪證實腫瘤倍增時間較長(≥400days)只要沒有與標準腫瘤學和胸外科切除原則沖突，VATS或微創(chuàng)手術(包括機器人輔助方式）應該重點考慮用于沒有解剖學或手術禁忌癥的患者肺葉切除是標準治療前瞻性、多中心、隨機研究，分析247例早期(T1-2N0)患者與肺葉切除相比，肺段切除和楔形切除顯著增加局部復發(fā)的風險GinsbergRJ,etal.AnnThoracSurg.1995;60(3):615-22.VATS可作為選擇對2項隨機和19項非隨機研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，VATS與開胸手術相比：肺炎及死亡等發(fā)生率、局部區(qū)域復發(fā)率無差別VATS的全身復發(fā)率(P=0.03)及5年死亡率更低(P=0.04)mortalitywithin5yearsYanTD,etal.JClinOncol.2009;27(15):2553-62.亞肺葉切除的相關研究I期患者亞肺葉切除vs.肺葉切除的薈萃分析：14項研究(12項回顧性研究；1項配對研究；1項隨機研究)；903例亞肺葉切除患者；1887例肺葉切除患者1年、3年和5年生存率差別分別為0.7%、1.9%和3.6%，雖然這些差異顯示亞肺葉切除更優(yōu)，但均無統(tǒng)計學意義NakamuraH,etal.BrJCancer2005;92(6):1033–7.放射治療原則不可以手術的II期和III期NSCLC患者的標準治療是同步放化療I期NSCLC如不適合手術則推薦立體定向放療(SBRT),SBRT取得的原發(fā)腫瘤控制率和總生存與肺葉切除相似 常規(guī)使用術后放療(PORT)未經(jīng)證實I期和II期、可切除的IIIA期不推薦常規(guī)使用PORTIIIA(N2)NSCLC完全切除術后輔助放療1998年系統(tǒng)回顧及薈萃未能證明術后輔助放療的地位；N2患者是否獲益不確定PORTMeta-analysisTrialistsGroup,Lancet.1998;352(9124):257-63.P=0.001輔助化療PS0-2分患者進行化療II、III期患者常規(guī)推薦輔助化療IA期患者不推薦輔助化療，IB期含有以下危險因素的患者：低分化(肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤)、血管侵犯、腫瘤直徑>4cm、楔形切除等建議術后輔助化療化療方案為：順鉑+X，X為所有可選藥物；X不同，順鉑的劑量不同；不能耐受順鉑者，可選擇紫杉醇/卡鉑不應以分子分析如ERCC1來作為選擇輔助化療的依據(jù)JBR.10&CALGB9633：IB期腫瘤直徑≥4cm的患者輔助化療有獲益ButtsCA,etal.JClinOncol2010;28(1):29-34.StraussGM,etal.JClinOncol2008;26:5043-5051.腫瘤直徑≥4cmCALGB9633研究JBR.10研究證據(jù)支持匯聚16項隨機對照研究，2714例NSCLC患者的薈萃分析顯示：化療有顯著生存獲益，HR=0.77，p≤0.0001

；MST增加1.5個月；1年生存率提高了9%NSCLCMeta-AnalysesCollaborativeGroup.JClinOncol.2008;26(28):4617-25OS證據(jù)支持第三代化療藥聯(lián)合鉑類的療效匯總研究方案NORR(%)中位生存期(月)一年生存率(%)Schiller(ECOG1594)紫杉醇+順鉑健擇+順鉑多西他賽+順鉑紫杉醇+卡鉑288288289290212217177.88.17.48.131363134VanMeerbeck(EORTC)紫杉醇+順鉑健擇+順鉑健擇+紫杉醇1591601613136278.18.86.9353126Scagliotti(ILCP)長春瑞濱+順鉑健擇+順鉑紫杉醇+卡鉑2012052013030329.59.89.9373743Kelly(SWOG9509)紫杉醇+卡鉑長春瑞濱+順鉑20620225288.08.03836TAX-326長春瑞濱+順鉑多西他賽+順鉑多西他賽+卡鉑39440640425322410.111.39.4414638《腫瘤學》同濟大學出版社2010年1月第一版:P276.證據(jù)支持薈萃分析顯示力比泰有更好的生存獲益LiM,etal.PLoSOne.2012;7(5):e37229.維持治療維持治療指的是可能給予晚期NSCLC患者4-6周期一線化療后的系統(tǒng)治療，是NCCN指南給特定病人(腫瘤有效或疾病穩(wěn)定)的一個選擇，而不是所有病人的標準治療(如，不推薦用于PS3-4分和進展的病人)繼續(xù)維持治療非鱗癌患者力比泰/順鉑化療4-6周期后繼續(xù)力比泰化療(1)貝伐珠單抗可持續(xù)應用至PD或不可耐受的毒性(1)非鱗癌患者4-6周期貝伐珠單抗/力比泰/卡鉑或順鉑化療后繼續(xù)力比泰/貝伐珠單抗含鉑雙藥方案化療4-6周期后繼續(xù)健擇單藥維持治療(2B)換藥維持治療一線化療4-6周期后，非鱗癌患者開始力比泰(2B)、厄洛替尼(2B)，鱗癌患者開始多西他賽(2B)治療生物標志檢測腺癌、大細胞癌、NOSNSCLC進行EGFR、ALK突變檢測(1)非吸煙、小活檢標本或混合型組織學類型的鱗癌患者可考慮進行EGFR、ALK突變檢測；可采用多種方法/二代測序EGFR突變患者一線治療推薦厄洛替尼或阿法替尼(1)吉非替尼上市的地區(qū)，可以替代厄洛替尼如果患者EGFR突變陰性或狀態(tài)未知，應首選化療ALK基因融合的NSCLC患者可給予克唑替尼治療一線治療●推薦貝伐單抗+化療或單純化療適用于PS0-1的晚期或復發(fā)性非小細胞肺癌患者。應給予貝伐單抗直至疾病進展（PD)。刪除了西妥昔單抗為一線用藥

●建議厄洛替尼作為敏感EGFR突變患者的一線治療，而不應作為EGFR陰性突變或EGFR突變狀態(tài)未知患者的一線治療?！癜⒎ㄌ婺徇m用于敏感EGFR突變的患者?！窨死镞蛱婺徇m用于ALK重排的患者。

一線治療●對于非鱗狀細胞癌患者，與順鉑/吉西他濱相比，順鉑/培美曲塞具有更優(yōu)的療效且毒性降低?！駥τ邝[狀細胞癌患者，與順鉑/培美曲塞相比，順鉑/吉西他濱有更優(yōu)的療效。●兩種藥物方案是首選，第三種細胞毒性藥物可提高緩解率但不能延長生存。單藥治療可能適合某些患者(≧75歲）?！袢绻袛?shù)據(jù)提示活性或可耐受的毒性，新藥/非鉑聯(lián)合（例如，吉西他濱/多西紫杉醇，吉西他濱/長春瑞濱）是合理的選擇。●緩解評估是在治療1-2個周期之后，每2-4個周期進行評估。二線治療對于經(jīng)歷疾病進展的患者，不管是在一線治療期間還是之后，單藥多西他賽，培美曲塞，厄洛替尼可作為二線治療藥物。多西紫杉醇要優(yōu)于長春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。對于腺癌或大細胞癌，培美曲塞被視為與多西他賽療效相當，且毒性更低。與多西他賽單藥相比，雷莫蘆單抗+多西他賽可改善生存。厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。阿法替尼適用于治療敏感EGFR突變患者。Ceritinib(色瑞替尼)適用于疾病進展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。證據(jù)支持主要的晚期NSCLC二線治療研究結果概覽臨床研究N研究分組mPFS/TTP(月)mOS(月)TAX320360多西他賽75mg/m2vs.多西他賽100mg/m2vs.長春瑞濱/異環(huán)磷酰胺8.5vs.8.4vs.7.9(周)5.7vs.5.5vs.5.6JMEI571力比泰vs.多西他賽2.9vs.2.98.3vs.7.9INTEREST1466吉非替尼vs.多西他賽2.2vs.2.77.6vs.8.0ISEL1129吉非替尼+BSCvs.安慰劑+BSC3.0vs.2.65.6vs.5.1BR.21731厄洛替尼vs.安慰劑2.2vs.1.86.7vs.4.7Fossella,FV.etal.JClinOncol2000;18(12):2354-2362.HannaN,etal.JClinOncol2004;22(9):1589–97.

KimESetal.Lancet2008;372(9652):1809-18.ThatcherN,etal.Lancet2005;366(9496):1527-37.ShepherdFA,etal.NEnglJMed2005;353(2):123-32.老年患者ESMO對于符合條件、年齡70-89歲、PS0-2分、器官功能良好的患者而言，卡鉑為基礎的化療方案會延長生存期[I，B]對于其他臨床上未經(jīng)選擇的晚期NSCLC患者，單藥化療仍然是標準的一線治療方案[I，B]ASCO目前沒有證據(jù)支持僅根據(jù)年齡來選擇某特定一線單藥或聯(lián)合化療NCCN沒有提及ReckM,etal.AnnalsofOncology25(Supplement3):iii27–iii39.AzzoliCG,etal.JClinOncol2009;27(36):6251-66.

NCCNGuideline2015V4.證據(jù)支持健擇單藥是老年患者不錯的治療選擇SourceDrugAge,yrPatients,No.ORR,%MST,moAltavillaetalGemcitabine≥7021337.4RiccietalGemcitabine≥7044226.8GridellietalGemcitabine≥704918NRMartonietalGemcitabine≥7046229.0BiancoetalGemcitabine≥7052387.9GridelliCandShepherdFA,Chest2005;128:947-957.LilenbaumRetal,JThoracOncol,2007,2(4):306-311.證據(jù)支持JMDB回顧性分析顯示：老年亞組力比泰/順鉑一線治療同樣獲益CharacteristicnCis/GemmOSMonths(n)Cis/PemmOSMonths(n)Cis/Pemvs.Cis/GemHR(95%CI)Nonsquamous125210.4(634)11.8(618)0.81(0.70-0.94)Age,years≥654119.79(193)11.27(218)0.75(0.59-0.94)PS≥2患者ESMO與最佳支持治療(BSC)相比，化療可延長PS2患者的生存期，并可能提高生活質(zhì)量[I，B]?？梢赃x擇健擇、長春瑞濱和紫杉類藥物的單藥化療

[I，B]無活化(敏感)的EGFR基因突變的PS3-4的患者應給予BSC[II，B]ASCO現(xiàn)有證據(jù)支持PS2的患者應接受單藥治療尚無充分證據(jù)推薦PS2的患者應/不應接受兩藥聯(lián)合化療NCCNPS2單藥或含鉑雙藥均可PS3-4的患者BSCReckM,etal.AnnalsofOncology25(Supplement3):iii27–iii39.AzzoliCG,etal.JClinOncol2009;27(36):6251-66.

NCCNGuideline2015V4.三線治療ESMOEGFR基因突變狀態(tài)不明或野生型、PS0-3的患者，既往未接受EGFRTKIs治療，可應用厄洛替尼治療[II，B]ASCO對于既往未接受過厄洛替尼或吉非替尼治療的二線失敗患者，推薦厄洛替尼作為三線治療沒有充分證據(jù)支持三線使用細胞毒藥物治療；患者應考慮參與臨床研究、試驗性治療或BSCNCCN沒有提及ReckM,etal.AnnalsofOncology25(Supplement3):iii27–iii39.AzzoliCG,etal.JClinOncol2009;27(36):6251-66.

NCCNGuideline2015V4.2015NCCN指